Les grossesses pathologiques Christèle Vérot Sage-femme Enseignante Cours IFSI_Christèle Vérot

Menace d’Accouchement Prématuré Contractions utérines régulières et/ou douloureuses Avec ou sans modifications du col Entre 25 et 37 SA Risque: accouchement prématuré Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Etiologies Mécaniques: Béance du col : cerclage? Malformations utérines : utérus cloisonné, unicorne, bicorne Surdistension utérine : grossesses multiples, hydramnios, macrosome Distilbène® Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Etiologies 2) Infectieuses: Souvent d’origine cervico- vaginale : Streptocoque B… Urinaire ; Ecoli, Streptocoque B… Virale, Parasitaire… Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Etiologies 3) Placentaire : Placenta bas inséré 4) Efforts physiques, stress : travail pénible, transports, conditions sociales éprouvantes, étages à monter à pieds… 5) Absence d’étiologie retrouvée Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Prise en charge Hospitalisation: CU et modifications du col, Echo du col montre un col à moins de 2.5 mm CU résistantes aux petits traitements Tocolyse Rechercher une étiologie: Eliminer la cause Adapter le traitement Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Recherche étiologie Constantes, Bandelette urinaire Biologique : NFS plaquettes, CRP, Hémoculture si fièvre, PV, ECBU Echographie : quantité de liquide, biométries, morphologie, position du placenta… RCF : bien être fœtal objectiver les CU Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Loxen®(Nicarpidine), inhibiteur calcique. Posologie: 1 ampoule dans 1 seringue de 40ml de sérum physiologique. Début de perfusion à 1mg/h puis augmenter par palier de 0.5mg/h sans dépasser 3 mg/h 48h maximun Relais per os: Loxen® 50 LP 1 cp matin etsoir parfois 1 Loxen® 20 à midi Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Surveillance pouls/TA (c’est un hypotenseur) Effets secondaires: céphalées, bouffées de chaleur Autres traitements possibles en IV : Tractocile® (Atosiban) Salbumol®(Béta mimétique) Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Protocole Adalate®(inhibiteur calcique) : Traitement per os de première intention 1 gélule à 10mg Si CU persistent:renouveler toutes les 20 minutes maximum de 4 gélules Puis 3cps de 30 mg/j le 1er comprimé à 30 mg, 2 heures après la dernière gélule 10mg Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Traiter l’étiologie Antibiothérapie par voie générale si infection (ex:Clamoxyl® ou érythromycine®) Traitement local si infection vaginale (ex colposeptine®) Arrêt de travail, cerclage?... Repos +++ Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Les corticoïdes Maturité pulmonaire fœtale Contre indications : chorio amniotite clinique ulcère gastro duodénale évolutive Avant 34 SA Cure de Célestène®(Bétaméthasone) : chronodose 12mg en IM à renouveler 24h plus tard Cours IFSI_Christèle Vérot

Rupture prématurée des membranes Signe de gravité de la MAP Hospitalisation CAT à discuter Risque infectieux Risques liés à la diminution ou à l’absence de LA Bilans infectieux Echographie: Oligoamnios, Anamnios Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Cholestase Pathologie hépatique 2ème et 3ème trimestres (surtout au 3ème trimestre) disparait dans la semaine suivant l’accouchement Signes cliniques: Prurit Ictère rare et modéré Bilan biologique: Augmentation des transaminases Augmentation des sels biliaires (à réaliser à jeun) Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Hospitalisation Faire le diagnostic Eliminer les diagnostics différentiels hépatite médicamenteuse,hellp syndrome, stéatose Débuter le traitement Evaluer le bien être fœtal Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Ursolvan : 1 cp 3 fois par jour Atarax 25mg le soir si besoin Surveillance biologique: ASAT, ALAT sels biliaires 1 fois par semaine Gravité: fonction du taux de sels biliaires Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Cholestase modérée Sels biliaires entre 10 et 39µM Ambulatoire RCF 1 fois par semaine Bilan hépatique: sels biliaires 1 fois par semaine Pas de déclenchement sauf si col favorable après 38SA Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Cholestase sévère Sels biliaires au-delà de 40µM Hospitalisation 2 RCF/j TA, BU/j Bilan hépatique 2 fois par semaine Accouchement au plus tard à 37SA Cours IFSI_Christèle Vérot

L’hypertension gravidique TA supérieure ou égal à 140 / 90 mm de Hg Traitement en fonction de la patiente Trop diminuer la TA=Péjoratif Traitement à partir de 160/110 mm de Hg, 150/100 mm de Hg. Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Signes fonctionnels Céphalées : maux de tête Phosphènes : points noirs devant les yeux Acouphènes : bourdonnements d’oreille Barre épigastrique Œdèmes Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Bilan biologique NFS- plaquettes Uricémie Créatinémie Transaminases Bandelette urinaire Selon les cas TP/ TCA Bilan hépatique complet protéinurie des 24 heures Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement TA sup ou égale à 150/100 mm Hgou 160/110mm Hg à plusieurs reprises Après repos d’au moins 30 minutes. Monothérapie ou Bithérapie. Les différents médicaments proposés : Aldomet®;Loxen®;Trandate® Si nécessaire ttt IV Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Surveillance foetale Surveillance échographique : Tous les 15 jours biométries, liquide amniotique, vitalité fœtale Dopplers ombilicaux, cérébraux Surveillance du RCF Risques: RCIU, oligoamnios, HRP Cours IFSI_Christèle Vérot

Surveillance maternelle Signes fonctionnels Bilans biologiques, BU Diurèse Si traitement : efficacité Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Prééclampsie TA supérieure ou égale à 140/90 mm de Hg Associée à une protéinurie 0.3 à 0.5 g/24 heures 2ème et 3ème trimestre de la grossesse 7 jours du post partum. Risque de retentissement fœtal : RCIU, oligoamnios, HRP Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Risques maternels Neurologiques : éclampsie, œdème cérébral… Rénaux : insuffisance rénale transitoire voire définitive Hématologiques : anémie, thrombopénie, troubles de la coagulation Hépatiques : hellp syndrome, hématome sous capsulaire du foie Cardio pulmonaires : infarctus, OAP Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Bilans biologiques NFS plaquettes, uricémie, créatinémie, bilan hépatique complet Protéinurie des 24 heures En fonction de la gravité et des habitudes de service : bilan de coagulation complet, haptoglobine, LDH… Cours IFSI_Christèle Vérot

Surveillance clinique TA œdèmes au niveau du visage sont assez spécifiques La diurèse +/- BU Bilans biologiques Cours IFSI_Christèle Vérot

Surveillance du foetus Monitoring fœtal Echographies tous les 15 jours : biométries, quantité de LA, Dopplers. Le rythme de tous ces examens dépendant de la gravité, du terme, du contexte. Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Traitement : Si HTA élevée, en IV ou per os Extraction envisagée pour sauvetage maternel et/ ou fœtal si nécessaire. Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Hellp Syndrome Forme sévère de prééclampsie: Hémolyse Augmentation des transaminases Thrombopénie Peut apparaitre depuis le 2ème trimestre de la grossesse jusqu’au 8ème jour du post partum Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Hellp syndrome Variable HTA, signes fonctionnels Barre épigastrique Douleur hypochondre droit Vomissements Ictère Oligurie AEG Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Biologie Anémie : chute de l’hémoglobine Augmentation des transaminases Possible augmentation bilirubine et LDH Thrombopénie : moins de 100 000/mm3 Contexte de prééclampsie: Augmentation uricémie et créatinémie protéinurie Troubles hémostase Cours IFSI_Christèle Vérot

Retrentissement foetal RCIU Dopplers fœtaux pathologiques Altération du RCF Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Prise en charge Pathologie grave Dépend: du terme de l’intensité du hellp du contexte Cours IFSI_Christèle Vérot

Hématome rétro placentaire (HRP) Décollement prématuré du placenta Souvent dans un contexte hypertensif A la fin du 2ème trimestre et au 3ème trimestre Clinique : Douleur abdominale Utérus de bois Métrorragies de sang noir Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Risque Mort fœtale, rapidement Risque vital maternel troubles de la coagulation risque de CIVD Extraire le fœtus pour sauvetage fœtal Sauvetage maternel Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Bilan biologique Bilan préopératoire: Groupe Rh, PTCA NFS plaquettes hémostase complète Créatinémie Transaminases Haptoglobine LDH Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Eclampsie Complication de la prééclampsie : crise convulsive Faire face à la crise patiente en position de sécurité bilan sanguin perfusion avec du B21 vérifier le bien être fœtal Traitement anticonvulsivant : Valium® Cours IFSI_Christèle Vérot

Le diabète gestationnel Tests de dépistage: Le test de O’Sullivan :glycémie à jeun, prise de 50g de glucose et glycémie une heure après Le test de l’OMS : glycémie à jeun, prise de 75g de glucose, glycémie deux heures après Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Diabète gestationnel Diabète ou intolérance au sucre Uniquement pendant la grossesse Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Différents tests Test d’HGPO : Glycémie à jeun G0 Glycémie post charge Gpc: Ingestion de 100g de glucose Puis glycémie au bout d’une heure, deux heures et trois heures Résultats du test de l’OMS : G0>=1g/l (5.5 mmol/l) Gpc>=1.40 (7.8 mmol/l) Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Diabète gestationnel Absence de FDR entre 26-30 SA FDR : vers 19- 20 SA Signes d’appel: glycosurie, macrosomie, excès de LA, prise de poids excessive, le dépistage plus tôt renouvelé plusieurs fois au cours de la grossesse Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Prise en charge Diabète avéré : hospitalisation Mise sous régime/Diététicienne Cycles glycémiques Education de la patiente Les glycémies s’équilibrent : retour à domicile sous régime carnet de surveillance des glycémies glycémie post prandiale tous les 15 jours Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Prise en charge Suivi rapproché si: Patiente ne comprend pas les consignes Patiente indisciplinée Les glycémies ne s’équilibrent pas : mise sous Insuline éducation de la patiente équilibre des glycémies avant de pouvoir quitter l’hôpital Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Objectifs Go<= 0.95g/l (5.3 mmol) Gpp<=1.20 (6.7mmol) A adapter à chaque patiente Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Risques Hypoglycémie/hyperglycémie maternelle La macrosomie (dystocie des épaules++) L’hydramnios (inconfort, CU) Fragilité du fœtus pouvant aller jusqu’à la MFIU ( risque ++ autour de 38 SA) Epaississement du septum chez le foetus Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Risques Infections: parfois asymptomatiques urinaires vaginales Rester ou devenir diabétique fragilité pancréatique Hypoglycémie néonatale pendant 72 heures Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Surveillance Carnet d’auto-surveillance bien tenu Doses d’insulines adaptées Signes d’infections BU à la recherche de nitrites PV et/ou ECBU au moindre doute systématique tous les mois dans certains services Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Accouchement Diabète gestationnel sous régime : juste une perfusion de B21 Besoins en insuline faible: pas besoin d’insuline pendant le travail Perfusion de B21 Surveillance glycémies au doigt toutes les heures Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Accouhement Besoins en insuline importants: perfusion de glucose à 10% dans un bras SE d’insuline dans l’autre bras Surveillance glycémique au doigt horaire Adapter les doses d’insuline en fonction des résultats On cherche à obtenir une glycémie entre 0.7 et 1.30g/l Cours IFSI_Christèle Vérot

Après l’accouchement La mère Arrêt de l’insuline Consultation en diabétologie 6 semaines après l’accouchement Contraception par microprogestatifs possible Cours IFSI_Christèle Vérot

Après l’accouchement le nouveau-né Alimentation précoce Surveillance glycémies capillaires 24 premières heures En fonction des résultats pendant 72 heures Glycémies < 0.40g/l transfert en néonatologie Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Diabète gestationnel Examen par un pédiatre en salle de naissance Echographie cardiaque de contrôle à 1 mois de vie si un épaississement du septum était présent pendant la grossesse. Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Toxoplasmose Parasite le Toxoplasma Gondii Le chat est l’hôte définitif 30% des femmes en France ne sont pas immunisées 1à2% de séroconversion pendant la grossesse. Risque de transmission faible mais avec des conséquences sévères Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Toxoplasmose Séroconversion tardive transmission est facile conséquences moins sévères Sérologie obligatoire en début de grossesse Sérologie négative: sérologie tous les mois Conseils hygiéno-diététiques Cours IFSI_Christèle Vérot

Conseils hygiéno-diététiques Viandes très cuites ou préalablement congelés Bien laver les légumes et les fruits crus Se laver les mains après manipulation de viandes ou tout ce qui pourrait être souillé de terre Cours IFSI_Christèle Vérot

Conseils hygiéno-diététiques Ne pas s’occuper de la litière du chat ou le faire avec des gants, éviter les contacts avec les chats. En cas de séroconversion: Rovamycine® Contrôler sur une 2ème sérologie 15 jours plus tard Prélèvement du LA: contamination fœtale? Cours IFSI_Christèle Vérot

Cours IFSI_Christèle Vérot Surveillance échographie du fœtus lésions cérébrales mensuellement si PCR négative tous les 15 jours si PCR positive. A la naissance: placenta en parasitologie (inoculation à la souris) sérologie faite à l’enfant au 3ème jour ponction lombaire si signes Cours IFSI_Christèle Vérot