HTA gravidique Dr Anne GENOD, PH APP 2009

Définition - Classification TA diast >= 90 mmHg +/- TA syst >= 140 mmHg Classification HTA antérieure à la grossesse (=chronique) HTA survenue au cours de la grossesse( =HTA isolée) pré éclampsie ( toxémie gravidique)

HTA gravidique Complications maternelles prééclampsie, éclampsie HELLP syndrome, CIVD HRP IRA, complications hépatique fœtales RCIU par défaut de perfusion placentaire MFIU

HTA: signes de gravité PAS>160 mmHg ou PAD>110mmHg ATCD obstétricaux graves liés à l ’HTA barre épigastrique, phosphènes, acouphènes prise de poids récente, oligurie, oedèmes+++, PU+++ diminution des MAF HU insuffisante

Bilan HTA Maternelle Fœtale - clinique - biologique: BU, hémostase, plaquettes, BH Fœtale - HU - Echographie biométrie, Liquide amniotique doppler ombilical, utérin - ES

HTA isolée: prise en charge HTA modérée repos +/- traitement anti HTA Surveillance SF à domicile (ES, BU, TA) Bilan sanguin initial, et si modification des symptômes (Echo mensuelle) accouchement dès que possible

HTA isolée: prise en charge HTA sévère (>160/110) Hospitalisation traitement anti-HTA en IV CTC fœtale (maturation pulmonaire) surveillance ES Echographie si RCIU ou doppler patho Bilan sanguin

Pré éclampsie Définition - HTA svt instable >= 140/90 SF: céphalées, acouphènes, phosphènes, ROT vifs, dl epigastrique - protéinurie significative sur échantillon > 0.3g/l sur recueil de 24 h > 0.5g/24h - oedèmes membres supérieurs et visage, oligurie, prise de poids

Pré éclampsie - Physiopathologie = problème de placentation Physiologie: trophoblaste envahit - l ’endomètre jusqu ’aux artères spiralées - l ’endothélium des artères spiralées (remplace l ’endothélium et détruit les f. musc.lisses)

Pré éclampsie - Physiopathologie anomalie d ’invasion trophoblastique responsable d’une transformation incomplète des artères spiralées=> vascu.placentaire insuffisante => ischémie placentaire Libé. de cellules TPB nécrosées=>lésions endothéliales diffuses=>vasoconstriction (HTA maternelle) activation de l ’hémostase

Pré éclampsie - retentissement Hépatique anomalies histo: hémorragie péri-portale lésions ischémiques cytolyse hématome sous capsulaire Cérébral ischémie focale éclampsie Hémostase thrombopénie, DD, TP, TCA, CIVD

Pré éclampsie- Bilan Maternelle Fœtale doppler ombilical, utérin - clinique - biologique: PU/24h, hémostase, plaquettes, BH Fœtale - HU - Echographie biométrie, Liquide amniotique doppler ombilical, utérin - ES

Pré éclampsie- Prise en charge Hospitalisation, vvp, scope Repos++ Bilan préop, cs d’anesthésie CT Ttt anti HTA Après 34-36 SA: accouchement surveillance

Pré éclampsie- Prise en charge Si oligo-anurie, troubles de l ’hémostase plaquettes basses cytolyse ARCF extraction foetale

Pré éclampsie- Prévention ATCD HTA, RCIU, HRP - aspirine 100mg/j si prochaine grossesse - recherche étiologique: bilan AI bilan thrombophilique

1- Qu’appelle-t-on HTA gravidique ? Une TA systolique > 140 mmHg et une TA diastolique > 90 mmHg Une TA diastolique > 90 mmHg Une TA diastolique > 110 mmHg est une HTA sévère Elle s’accompagne d’une protéinurie (intérêt de la Bandelette urinaire mensuelle)

3- Concernant le HELLP syndrome A associe HTA, protéinurie et thrombopénie B il survient toujours après une pré éclampsie C il peut entraîner une MFIU D il peut entraîner une rupture sous capsulaire du foie E non traité, il entraîne une éclampsie F cliniquement, il se caractérise par des oedèmes des membres inférieurs et du visage

4- Concernant la physiopathologie de la pré éclampsie A l’HTA entraîne un défaut de vascularisation placentaire B on observe une ischémie placentaire C les pathologies hépatiques, cérébrales sont liées à la présence de cellules trophoblastiques nécrosées ou de toxiques d’origine placentaires dans la circulation sanguine maternelle D les troubles de l’hémostase sont directement liés à l’ischémie du placenta.

5- Quels sont les antihypertenseurs que l’on peut utiliser au cours de la grossesse ? A les béta bloquants B les inhibiteurs calciques C les Inhibiteurs de l’enzyme de conversion D la méthyldopa

6- Concernant l’HTA en cours de grossesse A elle doit toujours être traitée médicalement B le repos doit être préconisé C elle rentre toujours dans le cadre d’une pré éclampsie

Cas clinique 1 Mme V…, 25 ans, primipare, primigeste, consulte pour céphalées à 27 SA. Elle ne présente pas de métrorragie, les mouvements actifs du fœtus sont bien perçus. Elle présente des oedèmes des membres inférieurs. TA= 140/100 à 2 reprises, HU=20cm, Poids=77 (+4 kg en 10jours), Bandelette urinaire : Albuminurie++, glycosurie 0

Quels examens complémentaires à visée diagnostic demandez vous Quels examens complémentaires à visée diagnostic demandez vous ? pourquoi ?

Les résultats de certains de ces examens sont, entre autres : Hb= 10g/dl Taux de plaquettes = 110 000 ASAT/ALAT < 20 Albuminurie des 24 heures = 0.5g/24 heures -Quel(s) diagnostics évoquez vous ?

Quelle surveillance maternelle et foetale préconisez vous ?

Quel(s) traitement(s) proposez vous ?

Vous revoyez la patiente en consultation, 1an après son accouchement : elle est de nouveau enceinte: quelle(s) mesure(s) prophylactique(s) lui proposez vous ?

Cas Clinique n°2 Mme Y…., primipare, 2nd geste, consulte en urgence pour des douleurs pelviennes à 32 SA et pour des métrorragies de très faible abondance noirâtres. Il y a 15 jours, une HTA modérée avec albuminurie + avaient été détectés en consultation de routine. La TA est de 160/110. La HU = 25 cm. L’examen au spéculum ne révèle pas de problème cervical. L’échographie fœtale = croissance fœtale ralentie, un liquide amniotique peu abondant, le placenta est normalement inséré et ne présente pas de décollement, le doppler ombilical est pathologique. ERCF= peu d’oscillations + 2 petits ralentissements de courte durée et peu profonds sur l’enregistrement de 30 minutes.

Quel(s) examens complémentaires demandez vous pour étayer votre diagnostic ? Pourquoi ?

Les examens complémentaires retrouvent Hb = 9 g/dl, Plaquettes = 78 000, TP = 75% TCA = 45 / 32, D-Dimères = 720, ASAT et ALAT x 3 de la norme Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ?

Quelle est votre conduite à tenir dans l’immédiat sur le plan maternel et sur le plan fœtal ?

Sur quels éléments cliniques et biologiques portera votre surveillance ultérieure ?