Allergie et hypersensibilité Cas cliniques

Cas clinique N°1 Inès 1 an présente depuis l’âge de 3 mois une éruption cutanée érythémateuse et prurigineuse (avec des lésions de grattage), suintante par endroit. Ces lésions touchant essentiellement les joues et le tronc, évoluent par poussées et sont apparues au moment du sevrage.

Cas clinique n°1 Quel diagnostic évoquez-vous? Argumentez. Quels éléments à rechercher à l’interrogatoire, vont appuyer votre diagnostic ? Quel bilan demandez-vous? Sur quels arguments? Décrivez votre traitement. Existe-t’il des mesures de prévention?

Cas clinique N°1 Dermatite atopique ou eczéma. Topographie typique : atteinte du tronc, des convexités des membres et du visage avec respect de la zone centro-faciale et des plis (= après 2 ans). Aspect typique: en phase aiguë, lésions érythémateuses, oedémateuses, suintantes, vésiculeuses puis crôuteuses. La peau est sèche en dehors des poussées (xérose). Prurit: Constant après 3 mois Evolution chronique par poussées ATCD personnels ou familiaux d’ atopie Début des symptômes

Cas clinique N°1 Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic positif (une éosinophilie et une ↑des IgE sont fréquemment observées). Examens complémentaires dans 3 indications : Echec au traitement adapté bien conduit DA et infléchissement staturo-pondérale DA avec allergie alimentaire ou de contact Bilan : NFP, IgGAM, allergo

Cas clinique N°1 TTT de la maladie en poussée: Dermocorticoïdes : effet AI et IS Activité de I (très forte) à IV (faible) Ex : II (Locatop 0,1%) III (Locapred 0,1%) IV (Hydrocortisone) 1 fois /jour (le soir après le bain) Sevrage progressif en surface ou TTT alterné (1j/2 ou 1j/3) Durée 7-10j CI : siège, paupière; Eviter le visage Max : 30g/mois (II); 50g (III) chez NRS Eviter les préparations magistrales

Cas clinique N°1 TTT d’entretien : Emollients +++ Barrière cutanée Quotidien voire pluriquotidien, sur tout le corps +/- avec cuivre et zinc (AI et anti-infectieux) Non remboursés par SS sauf cérat de Galien et Dexéryl 250g

Cas clinique N°1 Education +++ Maladie chronique => Bonne observance Bain < 35°, bref, savon surgras Habillement :  coton,  laine Ongles courts Vaccins en peau saine  Eviter tout contact avec herpès

Cas clinique N°1 Autres : Anti-H1 = prurit intense (Primalan, Atarax) Protopic (Dermato et Pediatre) : Tacrolimus ou FK 506 = IS En cas d’échec des DC, efficace en 3 semaines ABttt locale et générale (surinfection) ATS locaux : cure courte Photottt si > 10 ans, ciclosporine chez adulte, Cure thermale : Rare, éducation Prise en charge psychologique CI des corticoïdes généraux

Cas clinique N°1 Mesures de préventions : Education : restauration de la barrière cutanée Allaitement maternel jusqu’à 6 mois Diversification après 6 mois (ATCD d’ atopie) Eviter l’exposition allergénique (acariens et animaux) et Tabac (↑ IgE)

Cas clinique N°1 Un mois plus tard, vous revoyez Inès en consultation : La maman vous raconte qu’après une phase d’amélioration, Inès présente une nouvelle poussée d’eczéma. Inès a 39°, elle est en mauvais état général et présente des lésions suintantes et nécrotiques.

Cas clinique N°1 Quel est votre diagnostic des lésions présentées par Inès ? Quelles sont les grandes lignes de votre traitement?

Cas clinique N°1 Aggravation brutale + altération de l’état générale = Surinfection cutanée à herpès virus = ∑d de Kaposi Julius Berg Recherche d’un contage herpétique (bouton de fièvre) Souvent associée à une surinfection staphylococcique

Cas clinique N°1 TTT : Hospitalisation VVP ABttt générale anti-staphylocoque (Augmentin = 80 à 100 mg/kg/j) et herpétique (Zovirax = 10 mg/kg/8h Soins locaux : émollients puis DC

Cas clinique N°2 Vous voyez en urgence Mathieu âgé de 3 mois qui présente depuis une semaine des vomissements de plus en plus fréquent. Depuis 24h les selles sont devenues plus liquides et il refuse même le biberon. Mathieu est en cours de sevrage de l’allaitement et sa maman vous rapporte qu’à plusieurs reprises il a présenté une éruption fugace du pourtour buccal suite à la prise du biberon avec depuis ce jour une accentuation des lésions érythémateuses sur tout le corps. A l’examen Mathieu est en bon état général, il est apyrétique, il n’a pas pris de poids depuis une semaine. L’examen clinique est sans particularité hormis l’éruption cutanée d’allure urticarienne. Il n’existe pas de notion de contage infectieux. Les ATCD familiaux retrouvent un eczéma du côté maternel.

Cas clinique N°2 Quel diagnostic évoquez-vous? Argumentez. Quels éléments vont confirmer votre diagnostic? Quelle est votre prise en charge immédiate? Quels conseils donnez-vous à la maman concernant la diversification alimentaire? Quelle est l’évolution de l’affection présentée par Mathieu et comment s’assure t’on de sa guérison ?

Cas clinique N°2 Allergie aux protéines du lait de vache. Apparition au moment du sevrage Symptômes évocateurs : signes digestifs (vomissement, diarrhée, stagnation pondérale), urticaire et rougeur péri-buccale

Cas clinique N°2 Allergie IgE médiée = prick test au lait et Rast PLV (lait total, caséine, β-lactoglobuline, α-lactalbumine) Formes digestives et eczéma = Patch-test au lait (Diallertest) Pour certaines formes en particulier digestives, le bilan est négatif et c’est le test TTT d’éviction qui permettra le Dg.

Cas clinique N°2 Substitution des PLV: Hydrolysat de PLV : Caséine : Prégestimil Protéines du lactosérum : Peptijunior Soja et collagène de porc : Prégomine Formule à base d’acides aminés: Néocate Protocole en cas de prise accidentelle de lait Régime d’éviction des PLV

Cas clinique N°2 Eviction de toutes les PLV jusqu’à la réintroduction à 1 an : beurre, crème, tous les produits laitiers, bien lire les étiquettes. Diversification alimentaire à partir de 6 mois. Introduction des aliments 1/1 Œuf, poisson après 1 an Légumineuses, fruits à coque et exotiques après 3 ans

Cas clinique N°2 Guérison : 8/10 enfants à 3 ans Réintroduction des PLV à 1 an en Hôpital de jour (Risque de choc anaphylactique) Risque d’apparition d’autres manifestations allergiques (rhinite, asthme, allergie alimentaire)

Cas clinique N°2 Mathieu a maintenant 2 ans et vous êtes appelé en urgence à son domicile car il présente des difficultés respiratoires soudaines apparues après absorption d’une mousse au chocolat. A l’examen, il présente un œdème des paupières et des lèvres, une détresse respiratoire avec des sibilants à l’auscultation et une éruption maculo-papuleuse prurigineuse généralisée. TRC < 3s, TA = 10/6, П = 100/mn

Cas clinique N°2 Quel est votre diagnostic? Argumentez. Quel est votre traitement? Quelle évolution immédiate redoutez-vous et quelle est la prise en charge si elle survient? Quelle est la prise en charge ultérieure de cet enfant?

Cas clinique N°2 Réaction allergique immédiate IgE médiée (type I de Gell et Coombs). Symptômes typiques d’allergie touchant différents organes : Peau : urticaire et angiooedème Poumon : asthme Allergie alimentaire probablement à l’oeuf

Cas clinique N°2 TTT : Anti-H1 : Aerius, Primalan Corticoïdes : Solupred = 1 à 2 mg/kg Β2-mimétiques : Ventoline = 2B/10 mn (au babyhaler!!)

Cas clinique N°2 Evolution vers un œdème de Quincke et/ou choc anaphylactique Prise en charge : Adrénaline IM (0,01mg/kg), face antéro-latérale de la cuisse Corticottt générale : 2mg/kg (délai d’action de 1 à 3 h) Poursuite des β2-mimétiques en bouffées ou Bricanyl en sous-cutané Transfert SAMU avec hospitalisation au minimum 24h (réactions biphasiques) Surveillance scope, TA, sat VVP, position demi-assise Soutien hémodynamique, oxygénottt Nébulisations β2-mimétiques +/- IV

Cas clinique N°2 Bilan allergologique : Prick-tests aux extraits ou aliments natifs IgE spécifiques des aliments TPO : pas en pratique Cla 30 trophallergènes ou Trophatop quand aucun élément déclenchant retrouvé à l’interrogatoire PAI (Projet d’accueil individualisé) : Définit la CAT si un accident allergique survient à l’école Comporte anti-H1, β2, corticoïde, +/- Anapen (0,15mg jusqu’à 20kg; 0,3mg après)

Cas clinique N°3 Vous voyez en consultation Thomas, 8 ans, qui présente depuis le 3ième printemps une rhinite avec des éternuements fréquents, survenant surtout à l’extérieur. La maman vous signale par ailleurs qu’il se gratte souvent les yeux, qu’il dort mal et de ce fait est fatigué. A l’examen, vous retrouvez une rhinoconjonctivite, et l’auscultation pulmonaire retrouve un frein expiratoire avec de légers sibilants.

Cas clinique N°3 Quel est votre diagnostic? Argumentez Quel traitement proposez-vous? Quel bilan demandez-vous? Quels sont les indications et modalités d’une désensibilisation?

Cas clinique N°3 Rhinoconjonctivite allergique avec crise d’asthme. Interrogatoire sur durée de la rhinite, autre saisons concernées, ATCD personnel ou familiaux d’atopie (asthme), animaux, tabac Classification intermittente/persistante (>4j/s et >4s) légère à modérée à sévère Symptômes stéréotypés avec prurit (typique) à l’extérieur

Cas clinique N°3 Rhinoconjonctivite : Anti-H1 local (spray nasal:Allergodyl; collyre:Cromoptic) et/ou général: Aérius, Xyzall Corticoïde local en spray nasal: Nasonex, Nasacort Lavage oculaire +++, cheveux… Asthme : Β2: Ventoline Spray, Airomir, Ventilastin… Corticoïde: enfonction de l’évolution de la crise Education importante

Cas clinique N°3 Bilan allergo: Prick aux pneumallergènes évoqués par la clinique + systématique (acariens, chien, chat, alternaria, bouleau, frène, graminés, ambroisie) Pas de limite d’âge Peu d’intérêt de la biologie (qd TC impossibles, discordance clinique/TC, avant une désensibilisation) +/- Phadiatop ou Stallertest (dépistage) avant CS allergo Test de provocation nasale : peu utilisé Bilan ORL : surtout qd rhinite persistante RP : si n’en a jamais eu EFR : +/- test à la métacholine pour rechercher une HRB

Cas clinique N°3 Indications : Rhinoconjonctivite modérée à sévère, d’aggravation progressive Allergène responsable retrouvé et petit nombre d’allergènes (pollen, acarien) Inefficacité du TTT et/ou nécessité permanente de celui-ci Apparition d’un asthme et/ou HRB Bonne adhésion de l’enfant et des parents Modalités: Par voie SC ou SL Durée 3 à 5 ans Instauration uniquement après un bon contrôle de l’asthme CI: Déficit immunitaire, CI à adrénaline, HTA CI relatives: <5ans, grossesse, DA sévère