Évaluation et prise en charge Place de la stimulation médullaire Douleurs neuropathiques chroniques. 2009.LA REUNION. Dr MANZO Norbert. CHU Fort de France. Évaluation et prise en charge Place de la stimulation médullaire 26/03/2017

PLAN GENERAL 1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR 2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION 3- PRISE EN CHARGE 4- TECHNIQUES DE STIMULATION 5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE 6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE

Rappels anatomiques : La colonne vertébrale 7 vertèbres cervicales 12 vertèbres dorsales 5 vertèbres lombaires

Rappels anatomiques : Nerfs rachidiens Renflement cervical lombaire Cône terminal Queue de cheval 31 paires de nerfs : 8 cervicales 12 thoraciques 5 lombaires 5 sacrées 1 coccigienne

Rappels anatomiques Segments médullaires C6 Autant de segments médullaires que de vertèbres Décalage dû à la croissance osseuse > croissance moelle Racine plus basse que segment médullaire

TYPES DE DOULEURS 2 GRANDES CATEGORIES Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) Douleur nociceptive (ou par excès de nociception) Consécutives à des lésions du système nerveux en l ’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques. périphériques = lésion nerf, racine ou plexus - centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex Pathologie viscérale ou dommages articulaires ou musculaires Choc Inflammation Traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nociceptif

Douleurs Neuropathiques Bennett, 1994 « Douleurs résultant d’un fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à l’intégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie »

Etat Basal : Absence de Douleur Petites Fibres NociceptivesC, A Tact Système Excitateur < Système Inhibiteur Grosses Fibres A, A 26/03/2017

Douleur par excès de nociception Petites Fibres Nociceptives C, A Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur Grosses Fibres A, A 26/03/2017

Douleur Neuropathique Petites Fibres Nociceptives C, A Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur Lésion Nerveuse Grosses Fibres A, A 26/03/2017

Ampleur du problème La population adulte de l’Europe occidentale est de 370 millions d’hab 1 Parmi eux, 1 sur5 souffre de douleur chronique, soit 70 millions de personnes 1,2 1 foyer européen sur 3 compte au moins une personne se plaignant de douleurs 1 46% des patients souffrent de douleurs constantes 2 59% des patients ont des douleurs depuis 2 à 15 ans 2 21% endurent une douleur chronique depuis plus de 20 ans 2 19% des patients ont perdu leur emploi 2 21% des patients douloureux chroniques sont en dépression 2 Millions of adults in Europe suffer from long-term chronic pain that often results in depression, helplessness and an inability to think or function normallys References Pain in Europe Survey www.painineurope.com Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication Pain in Europe Survey www.painineurope.com Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication 26/03/2017

Des traitements souvent inadéquats Un tiers des patients douloureux chroniques ne sont pas soignés 1 Seulement 2% sont suivis par un spécialiste de la douleur 1 90% des patients européens n’ont jamais eu d’évaluation objective de leur douleur 2 Plus de 60% rapportent que leur traitement est inadéquat 2 Many patients do not receive adequate pain relief and only 2% receive the help of pain management specialist Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication Pain in Europe Survey www.painineurope.com 26/03/2017

Douleurs neuropathiques Étiologies les plus fréquentes Post-traumatique (arrachement plexus brachial) Post-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf intercostal, pudental) Rhumatologique (radiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = sciatalgie, compression radiculaire chronique -> névralgie intercostale) Neurotoxique (Diabète, plomb) Virale (Zona -> algies post-zostériennes) Compressive (syndromes canalaires) 26/03/2017

Lombo-radiculalgies chroniques Ces douleurs récurrentes, localisées au niveau du bas du dos et des jambes, persistantes après une chirurgie du rachis sont aussi référées sous le terme « failed back surgery syndrome» (FBSS): “Persistent or recurrent pain, mainly in the region of the lower back and legs, even after technically, anatomically successful lumbosacral spine surgeries”1 Le traitement est en général difficile Les thérapies conservatrices et les ré-opérations du rachis sont souvent inefficaces pour apporter un soulagement adéquat La réopération n’est en général pas préconisée chez ces patients car le taux de réussite a été montré comme étant très bas (34%)2 FBSS defines a clinical situation in which patients continue to suffer from CBLP, even after technically, anatomically successful lumbosacral spine surgery1 The terms FBSS and CBLP are often used interchangeably The syndrome is a complex pain problem with mixed neuropathic and nociceptive elements frequently involving the sympathetic nervous system Treatment of FBSS is a challenge, as conservative therapies (e.g. opioids, anti-epileptic drugs such as gabapentin, local anesthetics) and re-operation are often unsuccessful in providing adequate pain relief The difficulty is even greater in patients who have already undergone multiple spinal surgeries – results of subsequent surgical intervention in such patients are typically worse than for initial surgery2 Leveque JC et at al. Neuromodulation 2001; 4(1): 1-19 Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Spine J 2001; 1: 358-63 Leveque JC et at al. Neuromodulation 2001; 4(1): 1-19 2. North RB et al. Neurosurgery 2005; 56: 98-107

Douleurs neuropathiques Caractéristiques Caractéristiques communes Douleurs spontanées (sans stimulus) - Fond douloureux permanent (brûlure, étau) - Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes : décharges électriques, élancements) Antécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant apparition de la douleur Influence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleur Soulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques classiques Thymie = humeur / état d ’esprit Paroxystique = spontané, sans stimulus (pics douloureux survenant n ’importe quand et sans raison) 26/03/2017

Douleurs neuropathiques Caractéristiques Autres caractéristiques possibles Allodynie : Tactile Mécanique Vibratoire Thermique Hyperalgésie Thymie = humeur / état d ’esprit Paroxystique = spontané, sans stimulus (pics douloureux survenant n ’importe quand et sans raison) 26/03/2017

Douleurs neuropathiques Diagnostic Échelles d’évaluation Auto-évaluation quantitative (intensité) Échelle Visuelle Analogique 0 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable Échelle Numérique 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable 26/03/2017

Questionnaire DN4 : Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques 26/03/2017

Traitements conservateurs Rééducation Pharmacothérapie Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Analgésiques non-morphiniques Antidépresseurs Anti-épileptiques Analgésiques morphiniques Thérapie comportementale (psychothérapie) Autres thérapies (ex. acupuncture) Conservative treatment is the standard of care for most patients with low back pain Rehabilitation therapy is used to treat the symptoms and to improve physical condition (i.e. to re-educate the muscles of the back and the abdomen and promote good postural practice) NSAIDs are widely prescribed for low back pain, along with other non-opioid analgesics, but they are usually only effective for a limited period of time Despite concern over the use of opioid analgesics in neuropathic pain, studies have shown that they can improve pain and function in patients with persistent low back pain, with a low incidence of abuse and addiction and manageable pharmacological effects1 Some anticonvulsant and anesthetic (e.g. lidocaine) compounds have also been shown to be effective in neuropathic pain2-4 Behavioral therapy (e.g. psychotherapy) is often an essential part of the management strategy Anderson VC, Israel Z. Curr Rev Pain 2000; 4: 105–11 Backonja MM, Serra J. Pain Medicine 2004; 5(S1): S48-S59 Sindrup SH, Jensen TS. Prog Pain Res Manage 2001; 21: 169–83 Jensen TS. Eur J Pain 2002; 6(Suppl A): 61-8 26/03/2017

Procédures interventionnelles Neuromodulation Blocs/infusion thérapeutiques Périphériques (alcool, phénol) Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) : injections péridurales/intrathécales en cas de douleur rebelle Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC) Stimulation médullaire (SME) Neuroablation Sympathectomie DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective) Indication principale = avulsions du plexus brachial Interventional procedures are increasingly becoming the method of choice over traditional surgery as they typically result in: Less pain Less scarring A quicker recovery time for patients A reduction in health care costs A multidisciplinary approach including conservative treatment and timely application of interventional procedures is essential for optimal management of CBLP Un suivi optimal exige une approche multidisciplinaire 26/03/2017

TENS 1 / TENS : indications / principes - Douleurs de topographie limitée et fixe, - Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des paresthésies), - Pas d’allodynie. Exemples : douleurs d’amputation, post-zostériennes, lombosciatique par fibro-arachnoïdite - Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h (80Hz, 100 à 500 µsec) Le TENS est particulièrement bien adapté pour les douleurs de topographie LIMITEE (un ou deux troncs nerveux), SANS ALLODYNIE (intolérance des électrodes cutanées), et avec un trouble sensitif PARTIEL (il faut que le temps de conduction PERIPHERIQUE soit normal ou peu altéré pour que la stimulation du nerf périphérique et donc les paresthésies parviennent jusqu ’à la moelle puis au cerveau) 26/03/2017

Évaluation multidisciplinaire TENS TENS EFFICACITE - + Inefficacité Partielle / Suffisante - + Allergie / Allodynie TOLERANCE Correcte Plainte qualité de vie Insertion professionnelle - Évaluation multidisciplinaire TEST S.M. CONFORT + Pas de Plainte L ’intérêt de cette diapo est de montrer que les indications de Stimulation Transcutanée peuvent aboutir à une indication de stimulation médullaire (généralement, les patients que l ’on implante ont tous eu un TENS à un moment donné de leur cursus thérapeutique). Les raisons pour passer du TENS à la stimulation médullaire ne sont pas forcément limitées aux échecs du TENS, car même avec une efficacité partielle ou suffisante, des problèmes secondaires (de tolérance, ou de confort) peuvent amener l ’équipe médicale à considérer un test de stimulation médullaire Préciser aussi qu ’en cas d ’échec du TENS, la stimulation médullaire peut marcher TENS 26/03/2017

Stimulation médullaire Un recul de presque 40 ans (Shealy, 1967) Une efficacité démontrée à long terme Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique 65% des patients ont un soulagement supérieur à 50% Amélioration de la qualité de vie 26/03/2017

Stimulation médullaire Principe Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans l’espace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale. Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur 26/03/2017

Stimulation médullaire Principe 26/03/2017

Bruit de Fond Somesthésique Stimulation médullaire Principe Bruit de Fond Somesthésique Douleur  Tact SM Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres 26/03/2017

Stimulation médullaire Mécanismes d’action Théorie 1,2: Inhibition au niveau segmentaire : Théorie du gate-control Blocage de la transmission nerveuse Effets au niveau supra-spinal : Inhibition du système sympathique Libération de neurotransmetteur Although the mode of action of SCS is still not fully understood, the procedure was originally based on the gate-control theory of pain by Melzack and Wall1 This proposed that painful ‘nociceptive’ information in the periphery is transmitted to the spinal cord in small diameter C fibers and A-delta fibers, which terminate in the dorsal horn – the gate – of the spinal cord Other sensory information, such as touch or vibration, is carried in large A-beta fibers that pass through this gate As they do, they give off small branches that terminate in the dorsal horn, where they have an inhibitory effect on the nociceptive conduction The basic premise of the gate-control theory was that stimulation of large, low threshold fibers would close the gate to the reception of small-fiber information The clinical result of gate closure was postulated to be analgesia However, if direct inhibition of pain transmission in the dorsal horn of the spinal cord was the principal mode of action, then SCS would control nociceptive pain and this is generally not the case. In a recent review of the mechanisms of action of SCS, it was concluded that a multiplicity of different mechanisms are activated by SCS, some essential for the desired effect but many irrelevant to it2 Other theories include2: Inhibition of pain at supraspinal level Inhibition of the sympathetic nervous system Release of neuromodulators and neurotransmitters Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms 1965; 150: 971–9 Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New York, 2002; 505–26 Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: 971-9 Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New York, 2002; 505–26 26/03/2017

Stimulation médullaire Mécanismes d’action 1. Renforcement des systèmes inhibiteurs spinaux et supra-spinaux AU NIVEAU SEGMENTAIRE : - Inhibition directe des Neurones Convergents de la corne dorsale de la moelle épinière - Activation des Interneurones Inhibiteurs AU NIVEAU SUPRA-SEGMENTAIRE : - Activation d'un Système Inhibiteur Descendant (Mécanisme plus puissant et plus prolongé) 26/03/2017

Stimulation médullaire Mécanismes d’action 2. Inhibition de l'hyperexcitabilité des neurones nociceptifs centraux - Liée à une libération de GABA au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière (  allodynie mécanique) Effet durable post-stimulation 26/03/2017

Stimulation médullaire Mécanismes d’action 3. Effet sympatholytique - Augmentation du débit sanguin dans la microcirculation périphérique - Suppression transitoire de l'activité Vaso-Constrictive Sympathique 26/03/2017

Stimulation médullaire Indications Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux traitements médicamenteux secondaires à : Des radiculalgies chroniques Une lésion nerveuse périphérique Une amputation Un syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I (Algodystrophie) ou II (Causalgie) Douleurs ischémiques périphériques provoquées par une artériopathie de stade III ou IV de la classification de Fontaine (PVD) 26/03/2017

Stimulation médullaire Critères de sélection - Douleurs neuropathiques chroniques depuis plus de 6 mois - Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes  Échec du traitement médical bien conduit - Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur : . Évaluation Quantitative et Qualitative des troubles sensitifs . Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN . Bilan Psycho-Social - Absence de contre-indication - Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité - Test percutané positif 26/03/2017

Quand doit-on prescrire la SME ? At present, SCS is considered a ‘last resort’ in the treatment of refractory neuropathic pain However, evidence suggests that early intervention with SCS results in significantly greater efficacy1,2 SCS may be delivered in parallel with other therapies and thus should be used as part of an overall rehabilitation strategy3 In the case of FBSS, it is recommended that for patients with persistent radicular pain after lumbosacral spine surgery, clinicians should offer SCS as an alternative to repeated operation before exhausting all surgical alternatives3,4 Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110-21 Stanton-Hicks et al. Pain Practice 2002; 2(1): 116 De Andrés J, Van Buyten J-P. Neuromodulation by neurostimulation. Pain Practice 2006, in publication North RB et al. Neurosurgery 2005; 56: 98-107 26/03/2017

Augmenter la réussite de la SME La SME est significativement plus efficace : Si le traitement est précoce Si les patients n’ont pas eu de chirurgies répétées Selon l’étiologie de la douleur Early intervention with SCS results in significantly greater pain relief in patients with FBSS1 The success rate dropped from 93% (at 5.2 years follow-up) for those with <3-year delay between surgery and implantation to 9% (at 5.7 years follow-up) for those with greater than a 12-year waiting period A successful response to SCS was seen in more patients who had not received surgery (68%) than in those who had one or more previous surgeries (53%) However, the number of previous surgeries did not affect the response to SCS The shorter the duration of time between the first surgery and SCS, the better the response to SCS This suggests that pain becomes firmly established over time, leading to difficult in modification via SCS FBSS responded most favorably to SCS, followed by CRPS, peripheral vascular disease and multiple sclerosis Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110–21 26/03/2017