L’EPILEPSIE 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Définitions (1) Manifestation paroxystique accompagnée ou non d’une perte de connaissance. Crise motrice, sensitives, sensorielles ou psychique. 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Définitions (2) Affection neurologique chronique Décharges électriques excessives des neurones cérébraux Faire différence entre pseudo crise et crise épileptique : Epilepsie : répétition, chez un même sujet de crises épileptiques spontanées crise répétée dans le cadre d’une maladie neurologique aiguë : crise accidentelle accompagnant un dysfonctionnement transitoire du SNC. Pas une épilepsie. 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Epidémiologie Une des affections neurologiques chroniques les plus fréquentes Prévalence : 0,5 à 0,8% de la population Incidence la plus importante chez les moins de 10 ans et chez les plus de 75 ans 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Physiopathologie Survenue d’une crise liée à un déséquilibre complexe de l’activité électrique cérébrale 2 facteurs caractérisent les neurones épileptiques : Hyperexcitabilité Hyper synchronie Perturbations dues à diverses anomalies biochimiques qui modifient les propriétés intrinsèques des membranes neuronales  L’hyperexcitabilité : le neurone génère des décharges répétées en réponse à une stimulation ne provoquant habituellement qu’un seul potentiel d’action. L’hyper synchronie : le neurone génère de façon synchrone des train de potentiels.   anomalies des canaux ioniques voltage-dépendant Na+, Ca2+ ou K+, déficit des ATPases membranaires responsables du transport ionique, déficit de la neurotransmission excitatrice médiée par les acides aminés extérieurs tels que l’aspartate ou le glutamate 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Classification Des Crises Classification internationale Concordance des critères cliniques EEG 2 groupes principaux Les crises généralisées Les crises partielles 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Les Crises Généralisées Décharge épileptogène d’emblée propagée aux 2 hémisphères Intéresse l’ensemble du cortex cérébral Manifestations motrices, d’emblée bilatérales et symétriques Crises tonico cloniques (grand mal) Absence (petit mal) 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Les Crises Partielles Zone épileptogène, confinée à partir d’un seul hémisphère Signes cliniques d’une grande valeur localisatrice : ils traduisent la désorganisation de la zone épileptogène Crises simples : pas d’altération de la conscience Crises complexes : altération secondaire de la conscience 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Signes Cliniques (1) Absences : « petit mal » Suspensions isolées de la conscience pendant 5 à 15 secondes EEG caractéristique pendant les crises EEG normal en dehors des crises 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Signes Cliniques (2) Myoclonies Secousses musculaires brèves et violentes des membres Pas d’altération de la conscience EEG caractéristique 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Signes Cliniques (3) Crise tonicoclonique « grand mal » Cri initial suivi d’une chute Phase tonique Phase myoclonique Phase postcritique avec période de confusion (morsure de la langue et perte d’urine) EEG variable 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Signes Cliniques (4) Crise partielles complexe temporale Sensation épigastrique ascendante Rupture progressive du contact Mouvement de mâchonnement et d’émiettement Confusion post critique EEG caractéristique 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Etiologie Facteurs génétiques (40%) Facteurs acquis Associées anomalies chromosomiques Liée maladie neurologique héréditaire Idiopathiques Facteurs acquis Facteurs périnataux Anomalies du développement cortical 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Evolution et Pronostic Epilepsies spontanément bénignes Epilepsies pharmacosensibles Rémission permanente sous ttt Autorise l’arrêt du ttt après un certain temps Epilepsies pharmacodépendantes : Pas de guérison spontanée, Ttt à vie Epilepsies pharmacorésistantes : Chronique et résistante au ttt Pronostic défavorable (rupture sociale) 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Antiépileptiques De 1ère Génération Barbituriques (phénobarbital) Phénytoïne Acide valproïque Carbamazépine Ethosuximide Benzodiazépine Mécanisme d ’action souvent mal connu Beaucoup d ’IM 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Phénobarbital GARDENAL Barbituriques Crises généralisées ou partielles (à l’exception des absences) Puissant inducteur enzymatique Prise au coucher (risque de somnolence) Risque sd de Lyell Primidone MYSOLINE prodrogue IM : inhibition effet oestroprogestatif 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Phénytoïne DI-HYDAN Crises généralisées ou partielles (à l’exception des absences) MTE Doses thérapeutiques : 5-15µg/ml Doses toxiques : > 15-20µg/ml Inducteur enzymatique Toxicité importante : Hypertrophie gingivale dans 20% des cas Complications hémato potentiellement fatales Instauration progressive du ttt Cp peuvent être écrasés 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Acide valproïque DEPAKINE Spectre anticonvulsivant large Toxicité hépatique Surveillance difficile car fenêtre thérapeutique varie selon individus entre 40 et 100mg/l (taux toxiques > 130-150mg/l) Inhibiteur enzymatique De préférence au cours des repas 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Carbamazépine TEGRETOL Crises partielles et tonicocloniques MTE : Doses thérapeutiques : 4-12mg/l Doses toxiques > 12-15mg/l Puissant inducteur enzymatique À prendre au cours ou après les repas surveillance taux carbamazépine et de son métabolite toxique (époxy) 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Ethosuximide ZARONTIN Crises d’absence Chez enfant à partir de 3 ans Faible inducteur enzymatique 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Benzodiazépines Toutes potentiellement anticonvulsivantes Effet majeur et immédiat Généralement utilisées en urgence AMM ds épilepsie : Clonazépam RIVOTRIL Diazépam VALIUM Clobazam URBANYL Bien tolérées ms possibilité syndrome de sevrage à l ’arrêt 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Antiépileptiques De 2ème Génération Vigabatrine Tiagabine Gabapentine Lamotrigine Topiramate Oxcarbazépine Felbamate Lévétiracétam Moins d ’IM que 1ère génération 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Vigabatrine SABRIL Inhibiteur de la gaba transaminase Thérapie additive dans épilepsie rebelles Prescription par neurologue, pédiatre, ou neuropsychiatre Surveillance ophtalmologique particulière Avant ou pendant repas Sachets peuvent être dissous ds eau, lait ou jus de fruit (risque de rétrecissement concentrique bilatéral du champ visuel) (à éviter en cas d’atcd psychiatrique) 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Tiagabine GABITRIL Inhibiteur recapture du GABA Thérapie additive (>12ans) ds épilepsie partielles réfractaires Bonne tolérance Qqfois troubles du comportement Pendant repas 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Gabapentine NEURONTIN Analogue du GABA Uniquement dans les crises partielles Mono ou bi thérapie Enfant >12ans Peut aggraver absence Poso adaptée au cas par cas et instaurée progressivement (sur 3 jours) Ne pas croquer les comprimés ni ouvrir les gélules 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Lamotrigine LAMICTAL Administration prudente selon augmentation de poso rigoureuse Epilepsies généralisées et partielles Thérapie additive : âge>2 ans Monothérapie après échec ttt antérieur : âge >12 ans car risque eruption cutanée éventuellement fatales pdt 2 premiers mois présentation « mise en place du ttt » 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Topiramate EPITOMAX Thérapie additive Formes généralisées ou partielles Age >4 ans Peu de modification du métabolisme des autres antiépileptiques Adaptation poso chez insuffisant rénal Poso progressive sur 1 à 2 mois 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Oxcarbazépine TRILEPTAL Épilepsie partielle Proche carbamazépine ms pas même métabolisme Meilleur profil de tolérance Intro progressive, pas d ’ajustement poso ni de surveillance bio 1ère intention, 2ème intention, bi thérapie Peu de somnolence Peu d ’atteinte hépatique Limite risques IM 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Felbamate TALOXA  Réservé usage hospitalier Syndrome de Lennox-Gastaut Troubles sanguins impliquant surveillance étroite Sd de LENNOX-GASTAUT : forme grave de l’épilepsie touchant l’enfant entre 1 et 6 ans caract par des crises toniques et atoniques, des absence et un retard mental 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Lévétiracétam KEPPRA Epilepsie partielles en bi thérapie A partir 16 ans Poso progressive, administration à heure fixe Adaptation poso chez IR et chez IH sévère Peu d ’IM 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

REMISE EN CAUSE DU DIAGNOSTIC Première crise Pas de médicament MONOTHERAPIE Seconde crise Concentration sérique optimale avec le 1er médicament Crise ou effet toxique? Contrôle Suivi thérapeutique MONOTHERAPIE Avec un 2nd médicament Crise ou effet toxique ? Thérapeutique poursuivie ou adaptée si nouvelle crise BITHERAPIE Crise ou effet toxique? BITHERAPIE en variant Les combinaisons REMISE EN CAUSE DU DIAGNOSTIC Crise ou effet toxique ? 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Conseils au Patient (1) Avoir une bonne hygiène de vie Privation de sommeil : facteur favorisant crises Limiter l’alcool Pratiquer un sport Mais éviter les sports à risque Bannir l’automédication Ne pas interrompre brutalement le ttt Toujours de façon progressive ds lesquels le survenue d’une crise peut avoir des conséquences graves (plongée, parachutisme…) 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Conseils au Patient (2) Posséder une carte mentionnant l’épilepsie Se méfier des écrans de télévisions Crises photo induites chez certains patients, déclenchées par la lumière intermittente Distance de 1 à 2 mètres de l’écran Diminution du contraste Écran de bonne qualité Environnement immédiat éclairé Pauses régulières avec le ttt en cours et les coordonnées du médecin à joindre en cas d’urgence 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS

Conseils à La Famille : en cas de crise Allonger la personne en PLS Ne pas empêcher les mouvements Mais protéger la tête Ne rien mettre dans la bouche, Vérifier respiration Rester auprès de la personne jusqu’à ce qu’elle ait repris ses esprits Appeler un médecin si Crise dure longtemps Plusieurs crises se succèdent 25/11/03 Aurélie BRULEBOIS