M. Sapoval marc.sapoval2@egp.aphp.fr Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie vasculaire M. Sapoval marc.sapoval2@egp.aphp.fr

Lesion Atheromateuse Asymptomatique Claudication +/- Ischemie Stenoses (> 50%) Occlusion

Clinique de l’AOMI Asymptomatique (pression cheville basse) Claudication intermittente Douleur à l’effort Abolition d’un poûl périphérique Parfois « sciatique » claudication de fesse. Ischémie critique (…)

L’artéritique Patient polyvasculaire Patient à risque coronarien Prévention secondaire indispensable mais difficile Même que la prévention post-infarctus IDM …

Technique et outils de base Lever un sténose Recanaliser une artère Ballons Stents ….

Dilatation Athérome Sténose Occlusion Hypoperfusion en aval

Quand et comment traiter ? Anatomie Localisation Type Clinique Symptômes Etat général

Quand évoquer le diagnostic ? Claudication intermittente Douleur d’effort (comme angor) Cède à l’arrêt de l’effort Périmètre de marche constant Le contexte peut orienter IDM, angor diabète, I rénal cholestérol tabac

TASC based on REACH data. EJVES 2007.

Pourquoi l’AOMI est-elle importante? 16% of people aged >55 years have PAD 27 million in Europe and North America PAD is under-diagnosed 1/3 ont des symptomes classiques 2/3 sont asympto / symptomes atypiques Jusqu’a 20% des adultes peuvent avoir une AOMI It is important that doctors know how common PAD is: it is estimated that 20% of patients >65 could have established PAD PAD is significantly under-diagnosed and under-reported Belch et al Arch Int Med. 2003;163: 884-892

Comment le confirmer … Pouls fémoraux ou poplité ou distaux Souffle vasculaire Prise des pressions distales Echo doppler ….

Role du Médecin traitant … Identifier l’AOMI Traiter ces patients comme des équivalents de coronariens… Adresser ces patients au spécialiste si nécessaires en fonction des symptômes …. Le Radiologue Interventionnel est à meme de prendre en charge ces patients pour un avis sur une éventuelle angioplastie

Circuit du patient (1) Consultation Imagerie complémentaire Hospitalisation Artériographie Angioplastie ….

Suivi () Suivi Pas de re sténose (E Doppler à 6 mois /an) Dépistage des lésions asympto Prise en charge agressive des facteurs de risque (AAG, Stop tabac….) Réseau de santé « marcher et Vivre »

Angioplastie > chirurgie Localisation Iliaque Femoral Traitement médical ++ Angioplastie > chirurgie Angioplastie +++ >> chirurgie PTA is a less invasive technic for iliac lesion. But the initial treatment of patients with SFA disease is physical exercise for claudication. In case of critical ischemia ……

Quelles armes Ballon Stent

Angioplastie Succès : Sténose résiduelle < 20% Stent like

Stents : 0.014 Sur ballon : diamètre 5 à 7 mm / 12 à 18 mm de long Herculink plus (Guidant) : Intro 5F Bridge X 3 (Medtronic) Genesis (Cordis) Tsunami … Auto expansible : Wallstent pour les lésions longues

Résultats Complication: 0.5 à 4 % Taux de succès immédiat 95 % Le risque de resténose ? 10 % en iliaque 15-20 % en fémoral

Artères iliaques Indication de premier abord, pour la plupart des lésions (TASC) Sténose localisée Occlusion segmentaire Perméabilité primaire a 12 mois 95 % Stent en nitinol ( stent sur ballon)

Artères fémorales Lésions courtes: angioplastie Lésions longues stenting ou chirurgie Stenting si mauvais résultat de l’angioplastie Apport des stent en Nitinol Meilleure Perméabilité à 1 an si emploi systématique comparé a l’angioplastie dans les lésions longues

Définition de l ’ischémie critique Selon TASC (recom. 73 and 74) Tous les patients ayant des douleurs de repos chroniques, un ulcère artériel ou une gangrène liés à des lésions artérielles occlusives prouvées: Pression de cheville < 50 mm Hg Pression gros orteil < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm Hg

Ischémie critique (autre présentation clinique) Ulcère artériel sec très douloureux marges franches Diabète ++++ Douleurs nocturnes

Epidémiologie de l ’ischémie critique Incidence 500 - 1000 / 1 000 000 (Lancet 1989) 20 % de ces patients auront 1’amputation Ces patients ont une maladie vasculaire sévère et diffuse.

Qui sont ces patients ? D ’ou viennent-ils: Ou vont-ils ?: 25 % des claudicants développeront une ischémie critique Ou vont-ils ?: 25 % amputation à 1 an > 90 % PTA ou pontage

Clinique (1) Diagnostic de l ’ischémie critique Douleur de décubitus pression cheville < 50 mm Hg (sauf diabete) pression GO < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm Hg

Co-morbidités Co-morbidités: Ces patients meurent de : Coronaires (CAD) Diabète Insuffisance rénale Ces patients meurent de : infarctus: 60 % AVC 10 % Infection: 5 % Cancer: 3 %

Buts de la revascularisation Clinique: éviter l ’amputation l ’amputation entrâine une mortalité de 10% /an si au dessous du genou (20 % si au dessus) Technique : pousser plus de sang vers le lit artériel distal

Conclusion Artérite …souvent revascularisation par angioplastie en première intention Echo doppler …CS de Radiologie Interventionnelle Y penser chez le diabétique et devant un ulcère de jambe La prévention secondaire sauve la vie …

M. Sapoval, et coll. Hôpital Européen Georges Pompidou AP-HP Traitement endovasculaire des AAA M. Sapoval, et coll. Hôpital Européen Georges Pompidou marc.sapoval2@egp.aphp.fr Paris

Principe Général Abord Femoral Endoprothese Exclusion du sac anévrysmal.

Endoprothèse contre chirurgie … Mieux Pas de clampage aortique …………moindre agression cardiaque Pas de laparotomie …….Moins de complications respiratoires Moins bien (?) Thrombus en place Pas de ligature des collaterales

Une avancée majeure , mais qui a ses limites …. Limites anatomiques ? Peut on monter l’endoprothese Aura-t-on l’étanchéité au collet proximal ?

Faisabilité –collet proximal Longueur >= 15 mm Angulation  < 60 ° Calcification faibles Thrombus faibles

Rôle du collet proximal Eurostar Talent and Zenith (3499 patients) Collet Proximal > 15 mm (2822 patients) Collet Proximal 11-15 mm ( 485 patients) Collet Proximal <= 1à mm ( 192 patients) Fuite type I à 1 mois 2. 6 % versus 11 % in collet court A 4 ans de suivi …… 3.4 % si long collet, 10 % si collet < 15 mm Leurs LJ, JEVT 2006:640-8

Contra-indications

Succès Immédiat Pas de fuite de type I Scanner Radio Abdomen Echo-doppler

Suivi CLINIQUE ( CŒUR ) MORPHOLOGIQUE Haut risque IDM et I Cardiaque Tt par IEC, bbloquants, aspirine … MORPHOLOGIQUE …..

Long term survival ( de Virgilio C, Arch Surg 2006) 468 patients, F Up median 2.6 years Leading cause of death is cardiac The 2 main factors for long term survival Number of preop. Cardiac risk factors p < .001 St elevation acute MI p < .001

Why do we need repeated imaging ? Rule out secondary failure Rule out complications : Stent graft itself Aneurysm Other organs (lung, kydney-ureter-bladder, liver…)

F-up Protocol CTA /year Abdominal plain film /year Dupplex/year

Aneurysm retraction Retraction of the thrombus Difficult to confirm Modest and progressive most of the time (7,8 mm at 18 months (Harris), 2-4 mm at 12 months ( Blum) Post processing and reading protocol

Endoloak Type I: landing zone (proxi and distal neck) Type II: back flow

Type I Proximal or distal anastomosis Dangerous Primary Secondary (DANGEROUS )

Type II Lombar arteries via ilio lumbar and internal iliac and middle sacral Inferior mesenteric artery through Riolan arch.

Fuites type II (summary) Frequent at completion angiogram Spontaneous thrombosis is frequent Consider embolisaiotn when the aneurysm grows

Prevention of rupture ? Can happen but very rare Greenberg JVS 2001 : 568 patients 2 ruptures Harris P JVS 2000 (Eurostar) 1%/an Reason ? : type I or III endoleak .... FOLLOW-UP

Results (EVAR) 1082 elective patients 539 OR, 543 EVAR 30 day mortality: 1.6 % against 4.6 % In hospital mortality: 1.6 against 6 % Mid term results «  signficant less aneursymal related death in the endo group (EVAR 2005-2006)

ARE RCT the real life … YES ( Leurs LJ, EJVES 2006 epub aheadof print) Comparison of DREAM patients to Eurostar risk factors matched patients 177 patients from the dream trial 856 from Eurostar Same 3  years survival rate (87 % ) Same 3  years freedom from sec procedure (86 % )

Conclusion EVAR donne des résultats satisfaisants à court terme et à long terme ……( rappel: la mortalité a 5 and de ces patients est de 50 % ) Peut-être proposé a tout patient (sauf s’il est très jeune. Le suivi annuel est impératif …

Traitement endovasculaire de la dissection aortique M. Sapoval Service de Radiologie Cardiovasculaire Hôpital Européen Georges Pompidou Paris

Dissection aortique Ce qu'on peut faire Ce qu'on doit faire ??

Imagerie de la dissection aortique Diagnostic positif en urgence (ETO/CT/IRM) Il faut impérativement documenter : Aorte thoraco-abdominale et ses branches Contenu thoracique Viscères abdominaux Scanner thoraco-abdominal (sans IV, bolus, tardif)

Complications de la dissection aiguë Hémothorax, hémomédiastin, hémopéricarde Rupture aortique Insuffisance aortique Ischémie cérébrale Ischémie rénale Ischémie digestive Ischémie membres inf

Mécanismes de l’ischémie Statique: le flap s’étend dans la branche collatérale Dynamique: la dissection ne s’étend pas dans la branche mais le vrai chenal est si comprimé que les branches qu’il vascularise sont sous perfusées.

Les armes du T. endovasculaire Endoprothèses couvertes Stents Fenestration

Stent nus Ballon expansible Introduction percutanée (5 à 8 F) En cas de compression statique Réouverture de branche En cas de compression dynamique Réouverture du vrai chenal

Fenestration: principe Équilibrer les pressions en créant une nouvelle et large porte d’entrée En général abdominale basse Pratique et efficace en aiguë

Fenestration (techniques) Classique Ciseaux Fenestration atraumatique

Fenestration: technique classique Aiguille de Colapinto-Rosch Voie percutanée Cathétérisme des deux chenaux Contrôle echo-endovasculaire

Endoprothèses couvertes Armature métallique Couverture (polyester, PTFE) Diamètre 30-40 mm , introducteur 20 F Application: Occlusion de la porte d’entrée (anévr. Fx chenal) Réouverture du vrai chenal

Stent couvert Abord scarpa (Prostar) Contrôle ETO Guide rigide aorte ascendante Angio humérale G Retrait gaine Modelage du stent couvert (ballon)

Quelle stratégie Interventionnelle Choix de la technique: mécanisme de l ’ischémie disponibilité matériel la branche à revasculariser Urgence si: I rénale A, Ischémie digestive, ischémie aiguë de membre inf paraparésie

Résultats (1) Succès clinique: 76 à 100 % Mortalité < 25 % Complications possibles: embolies syndrome post implantation rupture faux chenal Khan IA. Chest 2002

Résultats (2) La fenestration +- stent nu sont capables de traiter les complications ischémiques en urgence Environ 13 % des patients ont un stent couvert en 2002 (Chan, Chest 2002) Avec le recul et l ’ expérience il est possible que cette proportion augmente

Indications En cas de complication viscérale ischémique, la chirurgie entraîne une mortalité de 50 à 80 % Le traitement endovasculaire doit être discuté Cambria JVS 1988 Fann Ann. Surg. 1990

Indications Complications ischémiques viscérales rénales ou digestive doivent être traitées en urgence en cas de dissection de type B En cas de dissection de type A: discuter la revascularisation endovasculaire avant si le malade est stable (…)

Stratégie Si complication ischémique, on peut dores et déjà proposer une technique interventionnelle : Fenestration (D) Stent nu (S) Stent couvert (D)

Stratégie : évolution... Comparaison du stent couvert contre traitement médical dans les dissections aiguës de type B non compliquées Prévention des complic ischémiques secondaires Prévention dilatation faux-chenal (40% à 4 ans)

Conclusion La situation est souvent anatomiquement et cliniquement complexe et nécessite une discussion multidisciplinaire Temps chirurgical Temps endovasculaire Se méfier de la gravité de l ’ischémie viscérale quand elle existe

Conclusion Le tt endovasculaire est souvent faisable et donne des résultats encourageants Il peut être proposé seul ou en association avec la chirurgie La prise en charge du type B risque de se modifier de façon importante dans les prochaines années