Paludisme et grossesse Point de vue du Pédiatre Professeur Ousmane NDIAYE Pédiatre D.U DE PERINATOLOGIE Université Cheikh Anta Diop de Dakar

Ampleur Environ 216 millions de cas de paludisme dans le monde (rapport mondial 2011); Afrique subsaharienne totalise plus de 90% de la charge mondiale de morbidité et de mortalité; Environ 25 millions de femmes enceintes exposées selon l’OMS; incidence plus élevée chez la primigeste.

Ampleur Au Sénégal: Diagne NA chiffrait l’indice plasmodique à 56,2% chez les gestantes à Dielmo (Thèse de doctorat de 3ème cycle de biologie animale 1998, N°31); Diallo S et al.(Dakar Med.1995;36:163-169):4,5%

Ampleur Paludisme au cours de la grossesse = lourde mortalité maternelle avec 10 000 décès /an et morbidité et mortalité néonatale par faible poids de naissance (RCIU et Prématurité) Paludisme est responsable de 8 à 14% des faibles poids de naissance et 3 à 8% des décès avant 1 an selon l’OMS

Mécanismes de l’atteinte fœtale Plasmodium Falciparum Le coupable Placenta La victime directe N°1 Fœtus Une victime indirecte= altérations placentaires Une victime directe= atteinte directe par le plasmodium falciparum

Pathogénie des altérations placentaires Chigozie J Pathogénie des altérations placentaires Chigozie J. Uneke YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 80 (2007), pp.39-50. Séquestration placentaire du parasite; Accumulation d’érythrocytes parasités dans la chambre intervilleuse; Infiltration par des cellules inflammatoires; Libération de médiateurs pro-inflammatoires; Le tout : responsable d’altérations pathologiques et perturbation des échanges foeto-placentaires/transport des nutriments

Pathogénie des altérations placentaires Chigozie J Pathogénie des altérations placentaires Chigozie J. Uneke YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 80 (2007), pp.39-50. Présence de leucocytes et de parasites dans l’espace intervilleux; Présence de pigment malarique dans les macrophages (infection active); Dépots de fibrine et de trophoblastes; Proliferation des cellules cytotrophoblastiques; Epaississement de la membrane basale trophoblastique

Cytoadhérance F. T. M. Costa and al Cytoadhérance F.T.M. Costa and al.Cytoadhesion of Plasmodium falciparum-infected erythrocytes and the infected placenta: a two-way pathway. Braz J Med Biol Res (2006) 39:

Cytoadhérance F. T. M. Costa and al Cytoadhérance F.T.M. Costa and al.Cytoadhesion of Plasmodium falciparum-infected erythrocytes and the infected placenta: a two-way pathway. Braz J Med Biol Res (2006) 39:

Maternal insulin-like growth factor (IGF) concentrations in women with and without placental malaria. Maternal insulin-like growth factor (IGF) concentrations in women with and without placental malaria. Maternal IGF-1 and IGF-2 levels (mean ± SD) were measured in plasma samples of uninfected women (n = 34), women with placental malaria (PM; n = 31), and women with placental malaria with monocyte infiltrate (PMM; n = 27). Maternal IGF-1 concentrations differed significantly between groups (P = .03; analysis of variance [ANOVA]), with levels in the PMM group being significantly less than those in the uninfected control group (**P = .007 vs uninfected; t test) (A). Maternal IGF-2 concentrations did not differ between groups (P = .5; ANOVA) (B). Log maternal IGF-1 concentrations from mothers with PMM (n = 27) demonstrate a negative correlation with the degree of monocyte infiltration (log number of monocytes per 500 cells in the intervillous spaces) measured by placental histology (r = −.4; P = .05) (C). Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203:561-569 © The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203:561-569 Compared with those for uninfected pregnancies, IGF-1 levels were reduced by 28% in plasma samples from women with placental Plasmodium falciparum infection and associated inflammation (P = .007) and by 25% in their neonates (P = .002). Levels of fetal IGFBP-1 were elevated in placental malaria with and without inflammation (P = .08 and P = .006, respectively) compared with uninfected controls.

Parasitémie placentaire en fonction de la parité Grace W Mwangoka and al.Congenital Plasmodium falciparum infection in neonates in Muheza District, Tanzania. Malaria Journal 2008, 7:117

Conséquences fœtales et néonatales du paludisme Avortement; Mortinaissance; Faible poids de naissance/RCIU Prématurité Paludisme congénital Mortalité néonatale

Faible poids de naissance

Placental findings associated with a risk for low birth weight, in both univariate and multivariate analyses (adjusted for parity and HIV status). Placental findings associated with a risk for low birth weight, in both univariate and multivariate analyses (adjusted for parity and HIV status). Menendez C et al. J Infect Dis. 2000;181:1740-1745 © 2000 by the Infectious Diseases Society of America

Placental findings associated with a risk for prematurity, in both univariate and multivariate analyses (adjusted for parity and HIV status). Placental findings associated with a risk for prematurity, in both univariate and multivariate analyses (adjusted for parity and HIV status). Menendez C et al. J Infect Dis. 2000;181:1740-1745 © 2000 by the Infectious Diseases Society of America

Placental findings associated with intrauterine growth retardation—low birth weight (IUGR-LBW) and preterm-LBW, in a univariate analysis. Placental findings associated with intrauterine growth retardation—low birth weight (IUGR-LBW) and preterm-LBW, in a univariate analysis. Menendez C et al. J Infect Dis. 2000;181:1740-1745 © 2000 by the Infectious Diseases Society of America

Cytokines Fried M.J Immunol 1998

Relationship between fetal insulin-like growth factor (IGF-1) and birth weight. Relationship between fetal insulin-like growth factor (IGF-1) and birth weight. Among all deliveries in the groups (n = 88), log cord IGF-1 level and birth weight were positively correlated (r = .2; P = .06) (A). IGF-1 concentration (mean ± SD) differed significantly (analysis of variance F[5, 77], 2.9; P = .02) in cord blood from the uninfected control, placental malaria (PM), and placental malaria with monocyte infiltrate (PMM) pregnancies according to birth weight category (normal birth weight [NBW], ≥2.5 kg; low birth weight [LBW], <2.5 kg). *P = .02 for PMM group vs uninfected control group among NBW infants (t test); *P = .02 for PM group vs uninfected control group among LBW infants (t test); *P = .04 for PMM group vs uninfected control group for LBW infants (t test). Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203:561-569 © The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Bivariate and multivariate associations for preterm delivery and intrauterine growth retardation (IUGR) versus full-term normal weight-for-age (FNBW) infants. Bivariate and multivariate associations for preterm delivery and intrauterine growth retardation (IUGR) versus full-term normal weight-for-age (FNBW) infants. Sullivan A D et al. J Infect Dis. 1999;179:1580-1583 © 1999 by the Infectious Diseases Society of America

Influence of placental malaria infection on foetal outcome in the Gambia: twenty years after Ian Mcgregor. Okoko BJ et al.J Health Popul Nutr. 2002 Mar;20(1):4-11. Placental malaria significantly associated with pre-term delivery and intrauterine growth retardation (p<0.01), four-fold risk of delivering low-birth-weight babies if mothers had parasitized placentae [OR=4.42, 95% confidence interval (CI) 2.10-9.27]. A reduction of mean birth-weight of babies by 320 g was associated with placental malaria infection (p<0.001). Similarly, a two-fold risk of stillbirth delivery (OR=2.22, 95% CI 1.04-4.72

Paludisme pendant la grossesse Fréquence d'insuffisance pondérale à la naissance par infection placentaire paludéenne Malawi 1988-1991 Première Grossesse Deuxième Trois grossesses ou plus 5 10 15 20 25 30 35 Avec des parasites placentaires Sans parasites placentaires % de faible poids de naissance Cette diapositive résume une autre étude effectuée au Malawi examinant le rapport entre le rang de naissance, la présence de parasites paludéens dans le placenta et l'incidence du faible poids de naissance. Tel qu'on peut le voir, les nouveau-nés ayant des parasites paludéens dans leur placenta (représentés par la barre de gauche dans chaque groupe) présentaient des risques accrus de naître avec une insuffisance pondérale comparés aux nouveau-nés sans parasites paludéens dans leur placenta (représentés par la barre de droite dans chaque groupe). Ceci est vrai quel que soit le rang de naissance qui pourrait être la première naissance, la deuxième ou une grossesse ultérieure. Paludisme pendant la grossesse Source : Steketee 2001.

Prévalence du faible poids de naissance en fonction du nombre d’épisodes d’infestation et de la période de l’infestation Kalilani and al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104:416-422 Risque augmente avec nombre d’épisodes d’infestation: [one episode: prevalence ratio (PR) 1.62 (95% CI 1.07-2.46); two episodes: PR 2.41 (95% CI 1.39-4.18)]; Risque plus élevé quand infestation au 2ème trim. qu’au 3ème trim. et accouch.: second (PR 1.71; 95% CI 1.06-2.74) than third trimester or at delivery (PR 1.55; 95% CI 0.88-2.75)

Paludisme congénital Rare chez les nouveau-nés en zone d’endémie; Mère souvent porteuse d’une haute immunité même si parasitémie élevée; 0-0,7% selon Uneke CJ. Parasitol Res 2007 Sep;101(4): Kenya: 0,35%.Mwaniki et al. Congenital and neonatal malaria in a rural Kenyan district hospital: An eight-year analysis. Malaria Journal 2010, 9:313 En revanche en Tanzanie: 19,1%. Grace W Mwangoka and al.Congenital Plasmodium falciparum infection in neonates in Muheza District, Tanzania. Malaria Journal 2008, 7:117

Paludisme congénital Distinguer 2 tableaux: Paludisme congénital-infestation: parasitémie asymptomatique; 4-46,7% selon Uneke CJ. Parasitol Res 2007 Sep;101(4): Paludisme congénital-maladie: fièvre, anémie hémolytique, splénomégalie (80% des cas); ictère à bilirubine libre ou conjuguée, hépatomégalie, mauvaise prise pondérale, diarrhée et régurgitations. Mortalité et lourde peut atteindre 50%

Paludisme congénital Le caractère congénital repose sur les arguments suivants: L’élimination de la possibilité de contamination directe (ex: transfusion sanguine); Le plasmodium retrouvé doit être identique chez la mère, le placenta et l’enfant et retrouvé dans le sang du cordon.

Manifestations cliniques du paludisme congénital Neonatal malaria in Nigeria -a 2 year review Iyabo T Runsewe-Abiodun and al.BMC Pediatrics 2006;6 (19)

Principes de la prévention du paludisme pendant la grossesse Soins prénatals focalisés de qualité et éducation sanitaire; Traitement préventif intermittent (TPI); Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) à longue durée d’action Alors, quelles composantes devrait-on inclure dans un schéma stratégique pour contrôler le paludisme pendant la grossesse ? La lutte contre le paludisme devrait aborder quatre volets : Le premier volet est les soins prénatals focalisés de qualité, dont l'éducation sanitaire et les conseils concernant le paludisme pendant la grossesse. Le second volet est le traitement préventif intermittent (ou TPI) qui est parfois appelé également «traitement présomptif intermittent» ou «traitement protecteur intermittent.» Aux fins de cette présentation, nous utiliserons «traitement préventif intermittent» correspondant à la terminologie de l'OMS. Le troisième volet pour le contrôle du paludisme est d'utiliser les moustiquaires imprégnées d'insecticide, et le quatrième volet est la prise en charge du paludisme. Paludisme pendant la grossesse

Le TPI avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) La SP est une combinaison de deux médicaments différents. Chaque comprimé de SP contient : 500 mg de sulfadoxine, et 25 mg de pyriméthamine Eviter la SP pendant les 16 premières semaines de grossesse correspondant à la période de développement initial du fœtus; Exposition au risque de malformation fœtale (système nerveux) La sulfadoxine-pyriméthamine est le médicament de choix dans de nombreux pays pour le traitement préventif intermittent du paludisme. La SP, comme on l'appelle souvent, est une combinaison de deux médicaments. Chaque comprimé contient 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine. Une dose unique consiste en trois comprimés pris en même temps, de préférence sous l'observation directe du prestataire de services. Le fansidar est la marque la plus courante de SP, mais il existe d'autres marques telles que le falcidin, laridox et maladox. La SP est généralement plus efficace que la chloroquine étant donné la prévalence accrue de la chloroquinorésistance dans beaucoup de régions africaines. Paludisme pendant la grossesse

Vitesse de la croissance fœtale Apparition des mouvements actifs du fœtus Dernier mois 10 16 20 30 Semaines de gestation Conception Naissance Source : OMS 2002.

Efficatité des moustiquaires imprégnés (MILDA) (Etude Malawi) Goiquian F and al. Plos One 2012;5(8):e12012

Efficatité MILDA et TPI (Etude Malawi) Goiquian F and al Efficatité MILDA et TPI (Etude Malawi) Goiquian F and al. Plos One 2012;5(8):e12012

Chimioprophylaxie SP Falade CO and al.Malaria Journal

Chimioprophylaxie SP Falade CO and al.Malaria Journal

Meta-analyse montre que les interventions préventives entrainent: Impact des interventions préventives sur la mère et le nouveau-né Desai M and al.Lancet infect Disease Meta-analyse montre que les interventions préventives entrainent: Réduction de l’anémie maternelle de 38% Réduction du FPN de 43% Réduction de la mortalité périnatale de 27% FPN responsable de 100000 décès/an de nouveau-nés en Afrique

Conclusion Forte mortalité dans les pays en développement; Il est responsable d’une perte de productivité au sein de nos populations; Son association avec la grossesse constitue un risque maternel, fœtal et néonatal; La prévention est essentielle par des mesures simples.