Que faut-il pour optimiser la distribution de dose des curiethérapies gynécologiques ? Imagerie en coupe avec les applicateurs en place

IRM : Examen diagnostic de référence IRM = Examen le plus performant pour discriminer le tissu tumoral des tissus mous sains du pelvis. IRM = Examen qui permet une acquisition des images dans différents plans de l’espace par rapport à l’orientation du col. Acquisition des images en para-transverse = meilleure appréciation de l’extension au niveau des paramètres. Acquisition des images en para-sagittal = meilleure appréciation de l’extension dans la cavité utérine

IRM avec applicateurs en place : mêmes performances ? Etude sur 49 patientes par 2 observateurs indépendants : 1 radiologue, 1 radiothérapeute sur images en T2 en utilisant le score suivant : 0: Impossibilité de bien discriminer les structures = interfaces non reconnaissables, pas de reproductibilité de définition 1: Mauvaise discrimination des structures = interfaces peu nettes avec des interruptions, mais reproductibilité de la définition 2 : Bonne discrimination des structures = interfaces peu nettes sans interruption, reproductibilité de la définition 3: Excellente discrimination = interfaces nettes sans interruption. Etude comparative de l’IRM diagnostique et l’IRM avec applicateurs en place. Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

IRM avec applicateurs en place : Définition des volumes cibles Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

IRM avec applicateurs en place : Définition des organes à risque Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

IRM avec applicateurs en place = IRM diagnostique Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

Je n’ai pas accès à l’IRM Puis-je utiliser le scanner pour optimiser ?

CT versus IRM : Délinéation du volume cible Le scanner surestime de manière significative la largeur du volume tumoral Impact sur la couverture du volume cible par l’isodose de référence Viswanathan et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007;68:491–498.

CT versus IRM : Délinéation des organes à risque Viswanathan et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007;68:491–498.

J’utilise la curiethérapie à haut débit de dose J’utilise la curiethérapie à haut débit de dose. Dois-je recalculer la distribution de dose à partir d’une nouvelle imagerie 3D pour chaque fraction ?

OUI Hellebust et al. Radiother. Oncol. 2001;60:273–280.

OUI Kirisits et al. Radiother. Oncol. 2006;81:269–275.

OUI Beriwal et al. Clinical Oncology 2009;21:483–487.

Paramètres d’optimisation Dose la plus élevée possible au CTVHR ou ‟dose nécessaire et suffisante“ Dose minimale de 60 Gy (EQD2Gy) au CTVRI D2cc rectum, sigmoïde ≤ 75 Gy (EQD2Gy) D2cc vessie ≤ 90 Gy (EQD2Gy)

A retenir (1) L‘IRM avec applicateur en place est l‘examen de choix pour définir les volumes cibles lors des applications de curiethérapie des cancers du col utérin Si l‘accès à l‘IRM est impossible pour cette activité, il faut disposer d‘une IRM diagnostique sans applicateurs réalisée la semaine précédent l‘application, afin d‘améliorer la fiabilité de la définition des volumes sur le scanner avec applicateurs en place En cas d‘applications multiples (HDD, mais aussi PDR en 2 temps), de manière optimale, une imagerie doit être réalisée au moment de chaque application: IRM à la première fraction, IRM ou scanner pour les autres.

Imagerie IRM et optimisation : Résultats dosimétriques

De Brabandere et al. Radiother. Oncol. 2008;88:217–226.

Matériel 2002-2005 : 16 patientes Stade Ib2 : 1 IIa : 1 IIb: 5 IIIb: 6 IVa : 2

Méthodes Irradiation externe conformationnelle Curiethérapie PDR 50 Gy 2 Gy/fraction ou 50.4 Gy 1.8 Gy/fraction avec CDDP 40 mg/m2 Curiethérapie PDR Planification de la dose à partir des ciché orthogonaux pour délivrer 60 Gy sur le volume ICRU de référence (couverture du volume tumoral initial) IRM avec applicateur en place, délinéation de volumes Superposition de la distribution de dose 2D sur les images IRM Création d’un plan optimisé sur les images IRM Comparaison des 2 plans

Résultats De Brabandere et al. Radiother. Oncol. 2008;88:217–226.

Résultats De Brabandere et al. Radiother. Oncol. 2008;88:217–226.

Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

Matériel 2 cas de patientes présentant des stades localement avancés (1 ayant bien régressé après RT-CT, un avec mauvaise régression). IRM diagnostique et IRM au moment de la curiethérapie avec définition préalable des volumes. 6 centres participants utilisant tous un applicateur tamdem et ring , 4 centres HDR et 2 centres PDR Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

Méthodes Workshop Planification de la distribution de dose en fonction des habitudes de chaque centre (chargement, nombre de fraction utilisation d’un complément interstitiel etc..) = planification standard Planification avec les mêmes objectifs d’optimisation selon les recommandations du GEC-ESTRO Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

Résultats Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

Méthodes Etude dosimétrique chez 6 patientes porteuses de cancers du col utérin localement avancés ayant reçu un boost par combinaison de curiethérapie intra-cavitaire et interstitielle Méthode : Comparer la distribution de dose d’une curiethérapie intra-cavitaire optimisée (ICO-BT) Au boost par RCMI seule A la distribution de dose de la combinaison curiethérapie intracavitaire et patch RCMI (IC-BT + RCMI) A la distribution de dose de la combinaison curiethérapie intra-cavitaire et intertistielle (ICO/IS-BT) Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

Résultats: ICO-BT vs RCMI Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

Résultats: ICO-BT vs ICO-BT+RCMI Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

Résultats: ICO-BT vs ICO/IS-BT Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

Résultats ICo/IS-BT, IC-BT+RCMI, RCMI seule: Meilleure couverture du volume cible par rapport à IC-BT. Augmentation significative du volume de tissus recevant plus de 60 Gy avec RCMI seule qui doit faire préférer les techniques IC0/IS-BT et IC-BT+RCMI. Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

A retenir (2) L‘optimisation de la distribution de dose basée sur l‘imagerie IRM, permet toujours une meilleure couverture des volumes cibles que les techniques non optimisées avec souvent une diminution de la contribution de dose aux organes à risque. L‘optimisation de la distribution de dose basée sur l‘imagerie IRM, semble pouvoir gommer les effets liés aux différentes techniques d‘applications (HDR PDR, différents types d‘applicateurs) ainsi que les effets liés aux différentes méthodes de prescription. La combinaison curiethérapie endocavitaire et curiethérapie interstielle participe à l‘amélioration de la distribution de dose pour les tumeurs localement étendues latéralement. Si le centre ne peut réaliser de curiethérapie interstielle, la curiethérapie endocavitaire ne doit en aucun cas être abandonnée au profit d‘une technique „optimisée“ d‘irradiation externe seule. La combinaison ICBT-RCMI peut être alors une option.

Imagerie IRM et optimisation : Résultats cliniques

Matériel Octobre 2000- Avril 2004 Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2009;93:316–321. Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2010;96:161–165

Méthodes Patientes de stade précoce : curiethérapie utéro-vaginale délivrant 60 Gy à 100% du CTVRI avec un débit de dose de 0,6 Gy/heure et adaptation de la position des sources et de la longueur traitée. Hystérectomie 6 semaines plus tard. Si ganglions positifs RT-CT complémentaire avec bloc médian. Patientes de stade avancés : RT-CT 45 Gy/1,8 Gy/fraction + CDDP 40 mg/m2. Curiethérapie utéro vaginale avec adaptation de la position des sources et des longueurs actives pour délivrer un complément de 15 Gy au CTVRI. Boost sur ganglion ou paramètres de clôture si besoin.

Résultats (1) Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2009;93:316–321. 2010;96:161–165

Résultats (2) Stades précoces 1 récidive locale / 4 récidives Contrôle local à 2 ans : 89% (presque toutes les patientes ont récidivé au cours des 2 premières années) Survie sans récidive à 4 ans : 86% Survie globale à 4 ans : 94% 33% de complication G1-2 (21 évènements chez 13 pts) Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2009;93:316–321.

Résultats (3) Stades localement avancés 10 récidives locales/ 31 récidives Contrôle local à 4 ans : 91% Survie sans récidive à 4 ans : 52% Survie globale à 4 ans : 57% 33% de complication G1-2 (31 évènements chez 28 pts). 3 G2 sont devenu G3 au cours du temps. Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2010;96:161–165

Dimopoulos et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;75:56–63.

Matériel 1998-2003 : 145 patientes Age moyen 60 ans Histologie : 83% Epidermoïde, 11% adenocarcinome, 6% autre Stade I : 14 IIa : 6 IIb: 81 IIIa: 4 IIIb: 33 IVa : 7 Dimopoulos et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;75:56–63.

Méthodes(1) Irradiation externe conformationnelle 45 Gy 1.8 Gy/fraction chez les patientes recevant une chimiothérapie concomitante (80 pts) 50.4 Gy 1.8 Gy/fraction chez les patientes traitées par irradiation sans chimiothérapie (65 pts) Dimopoulos et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;75:56–63.

Méthodes (2) Curiethérapie Applicateur :Tandem et ring (29 patientes + interstitielle) 4 X 7 Gy au point A pour les stade précoces 5-6 X 7 Gy au point A pour les stades localement avancés 2 périodes 1998-2000 (73 pts) : Dosimétrie avec contourage prospectif du GTV, CTVs et OAR. Pas d’optimisation, mais adaptation de dose basée sur l’inspection visuelle des isodoses . 2001- 2003 (72 pts) : Dosimétrie prospective sur IRM, optimisation manuelle des dwell time basée sur la couverture du CTV HR, en respectant les contraintes suivantes: D2cc Rectum 75 Gy EQD2, vessie 90 Gy EQD2.

Résultats

Schmid et al. Radiother. Oncol. 2011;100:468–472

Matériel/Méthodes 1998-2010 : 24 récidives locales 21 dossiers exploitables Appariement à une population de 21 patientes aux caractéristiques identiques n’ayant pas récidivé Schmid et al. Radiother. Oncol. 2011;100:468–472

Résultats Schmid et al. Radiother. Oncol. 2011;100:468–472

Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Matériel Janvier 2001- Août 2008 : 156 patientes Age moyen 58 ans Histologie : 86% Epidermoïde, 9% adenocarcinome, 5% autre Stade Ib1 : 12 Ib2 : 9 IIa : 4 IIb: 88 IIIa: 5 IIIb: 32 IVa : 6 Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Méthodes Irradiation conformationnelle 45 Gy si chimiothérapie concomitante, 50,4 Gy si irradiaiton seule. Curiethérapie HDD optimisée 4 X 7 Gy au point A pour les stade précoces 5-6 X 7 Gy au point A pour les stades localement avancés Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Résultats Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Complications RTOG 199 complications chez 140 patientes Taux actuariels de G3-4 à 3 et 5 ans Rectum : 4%/4% Vessie : 2%/3% Vagin : 1%/3% Intestin : 0%/0% Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Chargari et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;74:155–159.

Matériel 2004-2006: 45 patientes Age moyen 50 ans Histologie : 93% Epidermoïde, 4% adenocarcinome, 3% autre Stade IB : 14 IIa : 2 IIb: 21 IIIa: 1 IIIb: 5 IVa : 2 Chargari et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;74:155–159.

Méthodes Irradiation externe conformationnelle et platine concomitant 45 Gy 1.8 Gy/fraction Curiethérapie PDR Applicateur moulé 15 Gy prescrite sur le CTV RI, avec optimisation de la position des dwell positions et du temps de stationnement en fonction du volume cible Chargari et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;74:155–159.

Résultats 26 mois de suivi médian : aucune récidive locale

Complications RTOG Suivi médian 26 mois 31 complications G1: 19 G2: 11

A retenir (3) La curiethérapie utéro-vaginale optimisée sur IRM permet d’augmenter le contrôle local des patientes porteuses de tumeurs localement avancées en gardant des taux de complications sévères identiques à ceux observés dans le passé avec des techniques 2D La dose nécessaire et suffisante pour obtenir ces résultats n’est pas encore définie et la D90Gy ou la D100Gy ne sont vraisemblablement pas les seuls paramètres à prendre en compte. Concepts d’homogénéité ? Rôle du débit de dose ? L‘escalade de dose et l’optimisation de la distribution de dose doivent être évaluées prospectivement PHRC français : protocole TRIDICOL Protocole Embrace international

Merci de votre attention