Activité électrique du coeur Certains documents illustrant ce cours sont extraits du site du Docteur S. FOULON foulon.chez.tiscali.fr ainsi que du site suivant : sante.ujf-grenoble.fr

Activité électrique du coeur BRANCHE DROITE BRANCHE GAUCHE NŒUD AURICULO VENTRICULAIRE FAISCEAU DE HIS NŒUD SINUSAL Deux types de tissus Le tissu nodal : naissance et conduction de l’influx Le tissu myocardique : contraction 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Activité électrique des cellules cardiaques Vi-Ve Courant lent de Na+ et Ca++ +20 - 90mV t PA de la cellule myocardique Excitation 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Vi-Ve Pente de dépolarisation spontanée diastolique Potentiel seuil t PA au niveau du faisceau de His et du réseau de Purkinje 27/01/04 Activité électrique du coeur

PA au niveau du nœud sinusal ou du nœud auriculo ventriculaire Potentiel de repos faible en valeur absolue +30mV Vi-Ve Montée lente Forte pente de dépolarisation diastolique - 20mV Pas de canaux Na+ « rapides », La période réfractaire limite la fréquence de stimulation. 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Physiologiquement Naissance périodique de l’influx au niveau du nœud sinusal (de façon automatique : « pace maker ») Conduction à travers les oreillettes qui se contractent Passage de l’influx au niveau du nœud auriculoventriculaire ; retard de  0,15 s qui laisse le temps au sang de remplir les ventricules Passage de l’influx dans le septum par le faisceau de His car pas de passage direct entre oreillettes et ventricules du fait d’un anneau fibreux isolant La vitesse de conduction  4 m/s contre 0,4 m/s dans le tissu myocardique Passage de l’influx dans les parois ventriculaires par le réseau de Purkinje Contraction des ventricules (systole ventriculaire) Repolarisation des ventricules 27/01/04 Activité électrique du coeur

Enregistrement de cette activité à distance, l’électrocardiogramme Pour réaliser cet enregistrement de façon non invasive, on se sert d’électrodes placées à la surface du corps : l’ECG « standard ». Recueil des potentiels dans un milieu conducteur : Pour une fibre ou un groupe de fibres au repos, tous les points sont au potentiel de repos : pas de ddp entre deux électrodes placées à l’extérieur de la fibre Idem pour une fibre ou un groupe de fibres entièrement dépolarisées (la durée du PA est longue pour la cellule myocardique) 27/01/04 Activité électrique du coeur

+ + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  Dépolarisation  Contraction Repos _ _ _ + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _  Fibre en cours de dépolarisation  Sens de dépolarisation + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + + + + + +  Fibre en cours de repolarisation  Sens de repolarisation 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur A ces moments du cycle cardiaque, pour des électrodes situées loin, le cœur est assimilable à un dipôle : r -q d +q p   Dans le vide up   Vp = 1 q d cos = 1 M. up 4 ɛ0 r2 4 ɛ0 r2 Dans un milieu conducteur : les charges doivent être renouvelées Si milieu homogène, même formule avec ɛ (au lieu de ɛ0) 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Réalisation de l’ECG : 6 dérivations « standard » dans le plan frontal R L  V   1  6  6 dérivations précordiales dans un plan  horizontal JD F 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur 6 dérivations précordiales dans un plan  horizontal V1 : 4e espace intercostal droit au bord du sternum V2 : 4e espace intercostal gauche au bord du sternum V3 : à mi-distance de V2 et V4 V4 : 5e espace intercostal gauche sur la verticale médio-claviculaire V5 : 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antérieure V6 : 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire moyenne 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur La théorie d’Einthoven permet de comprendre les tracés enregistrés dans les dérivations frontales (« standard ») des membres. Première hypothèse : A chaque instant, le potentiel créé par le cœur en voie d’activation ou de repolarisation peut être assimilé à celui créé par un dipôle unique dans un milieu conducteur homogène : VRAI SSI LOIN. Le vecteur moment varie en origine, module, direction et sens au cours du cycle cardiaque. Deuxième hypothèse : L’origine du vecteur moment peut être considérée comme fixe  centre électrique du cœur (VRAI SSI LOIN). La courbe décrite par l’extrémité du vecteur moment s’appelle vectocardiogramme. Les résultantes des moments dipolaires successifs pour la dépolarisation auriculaire, la dépolarisation ventriculaire et la repolarisation ventriculaire peuvent être estimées. On les appelle « axe », noté Â. 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Dépolarisation ventriculaire + repolarisation auriculaire Dépolarisation auriculaire Repolarisation ventriculaire 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Troisième hypothèse :   Les 3 points RLF sont les sommets d’un triangle équilatéral dont le centre de gravité  centre électrique du coeur. r R L r VR + VL + VF = 0 Loi des nœuds de Kirchoff  r Borne centrale de Wilson  potentiel du centre électrique du coeur F 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur  6 5  6  W D2 D3 R L D1 VR VL VF Axes de Bailey VL W VR D1 D1 = VL – VR D2 = VF – VR D3 = VF – VL D2 D3 VF  3 2 3  2 a VR VR.1,5 On enregistre a VL = VL.1,5 ( 3) a VF VF.1,5 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur VR D1 W = 0 D2 D3 A l’instant où le vecteur moment du dipôle est, par exemple,  à D3, on observe : ·   Aucun signal en D3. ·   Un signal + en D1 et D2. ·   Un signal – en VR. , maximal en module. 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur En décrivant le vectocardiogramme, on comprend que l’enregistrement de la dérivation de l’électrocardiogramme en D1 soit schématiquement : R P T P Ligne isoélectrique q s Repolarisation ventriculaire Dépolarisation auriculaire Dépolarisation ventriculaire + repolarisation auriculaire 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur aVR V4 V1 D2 aVL V2 V5 D3 aVF V3 V6 V1 D2 V5 Electrocardiogramme normal 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Lecture de l’ECG : n      Fréquence. n      Rythme, conduction. n      Axe. n      Hypertrophie ? n      Ischémie ?   1°) Fréquence Vitesse de défilement : 25 mm/s. 1 mm  1/25e s. 5 mm (« gros trait »)  1/5 e s (0,2 s). l 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur n      Détermination exacte l = VT = V   = V (Hz) En pratique min-1  = (V . 60)  l l n      Détermination rapide : (min-1)   Gros traits : 300, 150, 100, 75, 60, 50.       27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur 2°) Rythme, conduction  Voir tracés ECG illustrant des troubles du rythme : une arythmie sinusale des extrasystoles auriculaires une fibrillation auriculaire des extrasystoles ventriculaires monomorphes des extrasystoles ventriculaires polymorphes une fibrillation ventriculaire.  Voir tracés ECG illustrant des troubles de la conduction : un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré un bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré un bloc de branche droit un bloc de branche gauche. 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur arythmie sinusale 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur extrasystoles auriculaires 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur fibrillation auriculaire 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur extrasystoles ventriculaires monomorphes 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Extrasystoles ventriculaires polymorphes 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur fibrillation ventriculaire 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Troubles de la conduction 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré "Apprendre à lire l'électrocardiogramme : l'ECG - Auteur: J.Sende " "Club Rhumatismes et Inflammations " section de la Société Française de Rhumatologie 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur bloc de branche droit "Apprendre à lire l'électrocardiogramme : l'ECG - Auteur: J.Sende " 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur bloc de branche gauche 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur 3°) Evaluation de ÂQRS :   On devrait calculer les aires délimitées avec la ligne isoélectrique par les ondes négatives (q s) et l’onde positive (R) ; en pratique, on en fait la somme algébrique de l’amplitude (mV) de la plus grande onde positive moins la plus grande onde négative. On reporte, pour chaque dérivation considérée, la valeur mesurée sur les axes de Baylet. L’intersection des projections (dipolaires et/ou unipolaires) permet de reconstruire l’axe et de trouver sa direction. 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur ÂQRS D2 D3 D2 D3 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Méthode rapide : On recherche pour laquelle des 6 dérivations standards la somme algébrique est (presque) nulle. ÂQRS est perpendiculaire à la direction de cette dérivation. On précise l’angle à l’aide des autres dérivations. Normalement ÂQRS est compris entre 0 et /2 (0 à 90°).   4°) Hypertrophie Entraîne une déviation de ÂQRS vers le ventricule hypertrophié : ÂQRS > /2 (90° à 180°) pour une hypertrophie ventriculaire droite ÂQRS > 0° (0 à -90°) pour une hypertrophie ventriculaire gauche 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur 5°) Pathologie ischémique La série d'évènements aboutissant à la nécrose myocardique lors de l'infarctus du myocarde se marque par des signes électrocardiographiques se succédant dans le temps : ischémie, lésion, nécrose. 1. Ischémie L'aspect typique de l'ischémie correspond à une onde T pointue, symétrique et inversée. Les modifications de l'onde T sont mieux visibles dans les dérivations précordiales. 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur 2. Lésion L'aspect typique d'une lésion aiguë ou récente correspond, lorsque la lésion siège sous l'épicarde, à un sus-décalage du segment ST de plusieurs millimètres. Lorsque la lésion siège sous l'endocarde, on observe un sous-décalage du segment ST. 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur 3. Nécrose Lorsque l'infarctus est constitué, la zone infarcie du ventricule gauche qui n'a plus de vascularisation ne se contracte plus et ne peut conduire le courant de dépolarisation. L'aspect typique correspond à une onde Q large d'au moins 1 mm (ou 0,04 s) et profonde d'au moins le tiers de la taille du complexe QRS. Lorsque l'onde Q s'associe, comme ici, à des signes électriques de lésion, c'est que l'infarctus est récent. 27/01/04 Activité électrique du coeur

Activité électrique du coeur Lorsque l'onde Q de nécrose est isolée, elle témoigne d'un infarctus ancien. 27/01/04 Activité électrique du coeur