ALLO-IMMUNISATION FOETOMATERNELLE

Physiopathologie Passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle dès 6 SA 4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au 3èT, 60% pdt accouchement (0,1 ml suffit pour immunisation) Immunisation primaire : Lente : en 2 mois Apparition IgM maternelles ne traversant pas le placenta Puis apparition d’IgG en faible quantité : passsage transplacentaire Nouveau contact : réponse secondaire + précoce et + importante IgG en quantité importante traversant le placenta Souvent à la 2ème grossesse, de plus en plus sévère à chaque grossesse

Physiopathologie Passage transplacentaire des IgG maternelle vers le fœtus IgG maternelle + GR fœtal = complexe immun = hémolyse foetale Anémie fœtale Libération bilirubine libre

ALLO - IMMUNISATION

HEMOLYSE ET CONSEQUENCES Liaison des Complexes Immuns aux Macrophages Spléniques Phagocytose Hémolyse ANEMIE FŒTALE HYPERBILIRUBINEMIE NEONATALE

ANEMIE FOETALE ° Débit  + Erythropoièse compensantrice Insuffisance   Epanchement des Séreuses / Anasarque plèvre, péricarde, ascite Œdème Sous Cutané Hydramnios ° de l’épaisseur placentaire HSMG réversible après Transfusion  Etat d’anoxie Chronique Lésions cellulaires profondes Irréversibles Mort In Utero

Tolérance fœtale remarquable ANEMIE FOETALE Tolérance fœtale remarquable Souvent pas de signe puis décompensation rapide Phénomènes d’adaptation Augmentation du flux sanguin Erythropoièse compensatrice : Par la rate et le foie Puis médullaire à partir du 6ème mois

L’HSMG induit une Hypertension Portale ANEMIE FOETALE L’HSMG induit une Hypertension Portale + Obstruction veineuse Ombilicale Œdème Placentaire Ascite foetale Erythroblastose Altération des hépatocytes ° des synthèses hépatiques Hypo Albuminémie Oedèmes Fœtaux Diffus

ICTERE NUCLEAIRE après la naissance Fixation de l’excès de Bili non C sur les Phospholipides des membranes plasmiques et intra-cellulaires Action sur les neurones, nx gris cenraux, tronc cérébral Blocage des fonctions cellulaires dont la chaîne respiratoire mitochondriale  Nécrose cellulaire

Physiopathologie In utéro : anémie = transport oxygène diminué chez fœtus = insuffisance cardiaque, œdème, anasarque, souffrance fœtale Hyperbilirubinémie traitée par le foie maternel A la naissance : foie fœtal débordé par hyperbilirubinémie = ictère nucléaire (lésions cérébrales)à la naissance si pas de photothérapie

Epidémio 1-2 femmes enceintes /1000 allo-immunisées 75 % RhD (=RH1) = risque sévère d’anémie in utéro = 90 % des cas de traitement in utéro 25 % autres

Epidémio Autres : Kell (=KH1), c (RH4), E (RH3): risque anémie sévère in utéro Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), MNS, C (RH2), e (RH5): risque anémie post-natale surtout Lea, Leb, P1, H, Anti-papaïne, anti-b, Ac anti-I (=autoAc froids) : pas de risque d’anémie

Circonstances Immunisation Haut risque : Acct, IVG, Mort Fœtale, ITG Trauma abdo Prélèvements : plvt ovulaire, biopsie tropho, amnio, ponction cordon Compli obstétricales : hématomes, praevia, GEU, Métrorragies, Fausse-couche, Menace d’acct prématuré Manœuvres Obstétricales : cerclages, Version par manœuvre externe

Prévention Allo-immunisation anti-D Info des patientes Rhésus - Injection de ROPHYLAC = immunoglobulines humaines anti-D : pour neutraliser les GR Rh+ du BB qui seraient passés dans l’organisme maternel avant tout processus d’immunisation Dans les 72 h suivant le risque (le faire même après)

PREVENTION DE L’ ALLO-IMMUNISATION rhesus D L’Immunoglobuline anti-D - Immunoglobuline Humaine Plamatique - obtenues par fragmentation de plasma à haute teneur En Ig G anti-D provenant de : Femmes immunisées après grossesse Hommes volontaires rémunérés ( USA) délibérément immunisés par microtransfusions de GR rhesus (+) Rares réactions allergiques Risque viral extrêment faible mais ne peut être totalement exclu Aucun cas viral ni de prion répertorié à ce jour Traçabilité +++ : Nom du produit & N° lot sur le dossier patient

PREVENTION DE L’ ALLO-IMMUNISATION rhesus D Mécanisme de l’immunoprophylaxie Dégradation rapide de l’Antigène Rh D Les GR fœtaux présents dans la circulation maternelle sont éliminés en 24 – 48h grâce à la formation de cx immuns et d’activation macrophagique

Recommandations 2007 1er T : IVG, ITG, Fausse-Couche, GEU, amniocentèse non sanglante, biopsie de villosités choriales, trauma abdo, métrorragies : ROPHYLAC 200 microg IV ou IM (seringue prête à l’emploi) 2èT et 3èT : ROPHYLAC 200 microg, dose à adapter au test de Kleihauer NOUVEAU : Systématique : 28 SA : ROPHYLAC 300 microg IV ou IM Accouchement : Test de Kleihauer au moins 1 h après la délivrance Si BB rhésus -, à confirmer par 2ème plvt : pas de ROPHYLAC Si BB rhésus +:ROPHYLAC 200 IV ou 300IM à adapter au test de Kleihauer, Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLAC

LE TEST DE KLEIHAUER

Test de Kleihauer

Surveillance Grossesse Gr ABO Rhésus, Kell (2 déter) RAI (recherche Agglutinines Irrégulières) obligatoires : Femme rhésus + : RAI au 6ème mois rh – ou rh+ avec atcd transfu : RAI à 6 mois, 8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9 mois et 2 mois après acct Si RAI + : identification des Ac anti-érythrocytaires, titrage des Ac et dosage des Ac

Allo-immunisation rhésus Surveillance non invasive Gr ABO Rh Kell du père Mère : Titrage des Ac (<1/16è), dosage pondéral des Ac (>1 microg/l) tous les 15j puis ttes les sem en fin de grossesse Echo-Doppler Fœtal : œdème cutané, épanchement péricarde, ascite, hydramnios, anasarque Rythme cardiaque foetal

Artère cérébrale moyenne Doppler Cérébral Vitesse cérébrale cm/s

Sur une durée d’au moins 10 min Rythme sinusoïdal SURVEILLANCE NON INVASIVE Sur une durée d’au moins 10 min oscillations très régulières donnant des ondulations arrondies dont la fréquence est entre 2 et 5 cycles par minute.

Ascite Foetale Oedeme Sous Cutané www.thefetus.net

Allo-immunisation rhésus Surveillance invasive Amniocentèse : groupage fœtal par PCR, bilirubinamnie (indice de Liley = reflet de l’anémie qui guide le rythme de le surveillance, le trt et la décision de césarienne) Ponction sang fœtal : dosage Hb fœtale +/- transfusion

SURVEILLANCE INVASIVE DIAGRAMME DE LILEY SURVEILLANCE INVASIVE Nécessité de Transfusion in utero Surveillance rapprochée Amnio tous les 8 jours Simple surveillance Amnio tous les 15 j

Allo-immunisation rhésus Thérapeutique foetale Transfusion Fœtale : Sang frais(<7j), le plus phénoidentique à la mère, irradié, lavé, CMV- Transfusion intrapéritonéale ou intravasculaire ou exsanguino-transfusion Déclenchement – Césarienne après 32-34 SA

Allo-immunisation Trt post-natal Prévention de l’ictère nucléaire (atteinte cérébrale) par photothérapie Parfois exsanguino-transfusion Le risque d’anémie persiste jusqu’à élimination des Ac maternels (1 à 4 mois)

Allo-immunisation Conclusion Prévention avant tout, info patiente ++++ Les complications de l’alloimmunisation foeto-maternelle persistent car : Prévention oubliée ou inadaptée Immunisation possible sans cause apparente Pas de prévention possible des autres immunisations (anti-c, anti-E, anti-Kell)

GENOTYPAGE FŒTAL SUR SANG MATERNEL PERSPECTIVES GENOTYPAGE FŒTAL SUR SANG MATERNEL Bonne sensibilité dès 10 SA Plusieurs labo spécilaisés disposant d’une technique validée existent en France MAIS !! Abs. de standardisation des techniques Abs. de kit commercial pour la diffusion du procédé Abs. de remboursement

En pratique … Vous êtes l’infirmière responsable de la chirurgie ambulatoire : Une patiente vient pour une IVG par curetage : quels examens biologiques devez-vous vérifier ?

Avant une IVG, toujours vérifier : La carte de groupe sanguin avec les 2 déterminations Bilan préopératoire : NFS-plaq-coag

En pratique … Vous êtes infirmière à la maternité: Une patiente A rhésus – a accouché il y a 2 heures, tout s’est bien passé, elle est donc transférée dans votre unité pour la suite de la prise en charge : Quels examens ont normalement déjà été faits par la sage-femme du fait du rhésus - ?

A l’accouchement : Détermination du groupe sanguin du bébé avec contrôle sur un 2ème prélèvement si bébé rhésus – RAI sur sang maternel dans les 72 h précédant l’accouchement Test de Kleihauer sur sang maternel au moins une heure après la délivrance

A la maternité : Le bébé est rhésus +, que faîtes-vous ?

Si le bébé est rhésus + : Injection d’une dose de Rophylac ROPHYLAC 200 IV ou 300IM A adapter au test de Kleihauer, Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLAC Le + rapidement possible (72 h maxi), Si Kleihauer pas possible : contrôle RAI 48 h après injection (les RAI doivent encore être détectables)

Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B + : Que faut-il faire pour la prévention de l’allo-immunisation rhésus ?

Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B - : Que faut-il faire pour la prévention de l’allo-immunisation rhésus ?

Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B - : Que faut-il faire pour la prévention de l’allo-immunisation rhésus ? Une injection de ROPHYLAC 300 IV ou IM le plus rapidement possible (maxi 72 h) Un test de Kleihauer Eventuelle dose supplémentaire de Natéad selon test de Kleihauer