Cours néphrologie IDE Transplantation rénale Dr. L. Albano 2008

Méthodes de suppléance rénale

Transplantation rénale Évaluation du receveur Quel donneur? Donneur vivant Critères de choix du receveur Appel de greffe Principes de distribution dorganes Acte chirurgical Suites opératoires Traitement immunosuppresseur Complications Surveillance

Evaluation en vue dune TX (1) Hématologie: –Groupe sanguin –Carte didentité tissulaire: groupage HLA –Anticorps anti-HLA –Sérologies virales, parasitaires

Evaluation en vue dune TX (2)

Evaluation en vue dune TX (3) Contre-indications: –Cancer en évolution –Infection bactérienne en évolution –Présence dune comorbidité majeure

Quel donneur? 1. Cadavérique Mort cérébrale: 2 EEG plats à 6 heures dintervalle 95% des greffes en France –Anonymat du donneur Caractéristiques du donneur: –Fonction rénale satisfaisante avant la mort cérébrale –Absence de facteurs de comorbidité –Pas de cancer en évolution –HIV, hépatite B et C négatifs Cheminement du greffon: –Prélèvement –Conservation par le froid (ischémie froide) dans un liquide de conservation approprié –Transport du greffon –Arrivée à lhôpital du receveur –Transplantation (chirurgien)

Quel donneur? 2. Vivant Extrait du projet de loi de bioéthique du 20 juin 2001, réexaminé par l'assemblée nationale le 13/02/2002 et texte définitif en juillet 2004: – Le père, la mère du receveur ainsi que par dérogation : –son fils, sa fille –son conjoint –ses frères et soeurs –le conjoint de son père ou de sa mère –ses grands-parents –ses oncles et tantes –ses cousin(e)s germain(e)s –toute personne faisant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur Pas de délai dattente: acte programmé

Quel donneur? 2. Vivant Donneur : –On vit normalement avec un seul rein sans modification de la durée ou de la qualité de vie –Fonction rénale parfaite –Compatibilité tissulaire avec le receveur –Chirurgie : Laparoscopie Ciel ouvert Receveur: –Aucun délai dattente –Meilleurs résultats quavec un donneur cadavérique Organe: –Meilleure qualité –Ischémie froide nulle

Appel de greffe (1) Donneur en état de mort encéphalique –Prélèvements pour groupage tissulaire –Prélèvement des organes –Résultats communiqués à lAgence de Biomédecine –Le néphrologue contacte les patients choisis pour quils se rendent immédiatement à lhôpital

Appel de greffe (2) Cross-match (Xm) –Examen au cours duquel le sérum du futur receveur est mis en contact avec les lymphocytes du donneur –Temps de lecture des résultats: 4 heures Xm positif: –Le sérum du receveur potentiel contient des anticorps dirigés contre les antigènes tissulaires du donneur greffe impossible Xm négatif: il nexiste pas dincompatibilité tissulaire entre le futur receveur et le donneur greffe possible

Appel de greffe (3) En attendant les résultats du Xm: –Prélèvement sanguin –Radio poumons –ECG –Possibilité dune séance de dialyse Préparation à lintervention: –Douche, rasage, badigeonnage antiseptique –Passage au bloc

Principes de distribution dorganes Réglementés par lAgence de Biomédecine: –Sujets hyperimmunisés (Ac > 80%) –0 incompatibilité avec le donneur = full-match –Programme Ag permis –Greffes multiples: foie-rein, rein-pancréas, rein-coeur

Acte chirurgical: le greffon Après le prélèvement, le rein doit être greffé dans les 36 heures qui suivent Conservation: –Injection dans chaque rein une solution stérile à 4°C –Le rein est placé dans un bocal contenant ce même liquide stérile à 4°C –Acheminement des reins vers lhôpital des receveurs dans une glacière

Acte chirurgical: reins natifs en place Greffon: –veine + artère + uretère –Placé en fosse iliaque (D>G) –Uretère implanté sur la vessie ou uretère du receveur –Artère et veine sur vx iliaques du receveur

Acte chirurgical: ablation initiale dun rein Si la cause de linsuffisance rénale est une polykystose, les reins peuvent être trop volumineux pour être laissés en place Ablation dun rein avant la transplantation

Rein polykystique

Acte chirurgical: sonde double J Posée au cours de lintervention Retirée dans les jours ou les semaines qui suivent lintervention

Suites opératoires Retour du bloc: –Monitorage: scope, TA, diurèse, redons, hydratation IV –Traitement immunosuppresseur Fonction rénale: –Diurèse immédiate et normalisation progressive de la créatinine –Reprise de la diurèse mais la créatinine reste élevée: nécessité de qq séances de dialyse –Absence de reprise de la diurèse et créatinine élevée

Mécanismes du rejet Des cellules spécifiques présentent lantigène du greffon aux lymphocytes T (LyT) du receveur Les lyT activés déclenchent la mise en route de la défense immunitaire: –Activation des macrophages –Prolifération des LyB plasmocytes sécrétion dAc –Prolifération de LyT tueurs –Dirigés contre les cellules du greffon Sans traitement, ces réactions en chaîne entraînent la destruction du greffon

Traitement immunosuppresseur (1) Objectif: limiter la réaction spontanée de rejet A vie +++ Respect des doses et des horaires de prise Contrôle régulier des taux plasmatiques dIS Attention aux interactions IS/alimentation Observance +++

IS (2) But: bloquer le lymphocyte T Outils: –On utilise 4 voies différentes qui correspondent à 4 classes dIS –Absence de traitement = rejet –Corticoïdes –Classe I: anticalcineurines: ciclosporine, tacrolimus –Classe II: anticorps anti IL-2 R –Classe III: inhibiteurs de la m-Tor rapamycine –Classe IV: antimétabolites (anti-purines, anti-pyrimidines)

IS: effets secondaires (3) Toxicité néphrologique Toxicité hématologique Troubles métaboliques: –cholestérol, triglycérides, glucides Troubles digestifs Atteinte neurologique Hirsutisme, alopécie Retard de cicatrisation

Complications: rejet aigu Signes dappel: –Fièvre –Greffon tendu diurèse créatinine –Pas de sensation de douleur du greffon (greffon dénervé) HOSPITALISATION Hôpital: –Examens biologiques –Échographie doppler du greffon + biopsie Traitement en URGENCE : –Trt IS par voie IV

Complication: urinome/lymphocèle Urinome: –collection durine autour du greffon –Due à une nécrose du bas uretère Lymphocèle: –Collection de lymphe Ponction diagnostic Traitement: –lymphocèle;:drainage simple –Urinome: résection de la partie nécrosée de luretère Réimplantation

Complication: sténose de lartère rénale Signes dappel: –HTA dapparition récente créatinine Examens complémentaires: –Échodoppler –IRM –Artériographie

Complication: sténose de lartère rénale

Complication: sténose de lartère rénale traitement chirurgical

Complications infectieuses Bactériennes: –Pyélonéphrite –Pneumopathie Mycosiques et parasitaires: –Candidose –Toxoplasmose (cerveau) –Pneumocystose (poumons)

Complications infectieuses virales Cytomégalovirus (CMV): –Présent chez la plupart des adultes, sans conséquence clinique –Chez le receveur CMV+, le trt IS peut réactiver le virus: Fièvre, leucopénie, insuffisance rénale, cytolyse hépatique Diarrhée, pneumopathie, rétinite Traitement anti-CMV ± diminution de lIS –Chez le receveur transplanté CMV- avec un greffon CMV+: Prophylaxie pendant 6 mois

Complications infectieuses virales BK virus: –La majeure partie de la population est porteuse sans aucune conséquence clinique –Chez le patient transplanté BK +, le virus présent dans larbre urinaire peut se manifester sous leffet du traitement IS et peut mimer un rejet

Complications néoplasiques Cancer cutané++

Qualité de vie Alimentation variée Activités sportives possibles, recommandées Amélioration de la vie sociale Reprise dune activité professionnelle 3 mois après la transplantation Grossesse possible