TROUBLES DE LA CONDUCTION BRADYCARDIE : POULS < 50 PLS/MN

Temps de Conduction P = 80 ms PR = 120 - 240 ms QRS = 80 - 100 ms NS NAV His P = 80 ms PR = 120 - 240 ms QRS = 80 - 100 ms QT = 350 ms Branches A AV V P QRS T

Troubles de la Conduction Sino-Auriculaire P q R T s Noeud sinusal

Bloc Sino-Auriculaire 2:1 ?

Bloc Sino-Auriculaire Echappement Jonctionnel ? ? A AV V

Causes des troubles de la conduction Dégénératif ( Vieillesse ) ( Infarctus ) Ischémique Infectieuse (maladie de LYME ) Métabolique ( Kaliémie ) Toxique ( Anti-arythmiques ) ( Bistouri ) Post-opératoire

Dysfonction sinusale et BSA Absence d’élaboration de l’influx du nœud sinusal Défaut de conduction du nœud à l’oreillette

Troubles de la Conduction Auriculo-Ventriculaire P q R T s NAV His

Troubles de la conduction AV

Bloc AV 1°

BAV I Allongement du PR

BAV 2° Luciani Wenckebach

BAV 2° Mobitz II

BAV II 2 types : Mobitz I (Luciani- Wenckebach ) Mobitz II

BAV 3° bloc complet A AV V

BAV III Désynchronisation totale de l’oreillette et du ventricule

PR Court BLOCS DE BRANCHE < 120 ms Bloc de branche G Hémibloc Antérieur G Hémibloc Postérieur G Bloc de branche D

Troubles de la conduction BBD Explication Vectorielle: 1. Nd sinusal au nd AV sans obstacle (donc PR normal). 2. Dépolarisation rapide du ventricule gauche, déplacement rapide de l'onde vers V6. 3. Dépolarisation lente du ventricule droit, déplacement lent de l'onde vers V1.

Troubles de la conduction BBD I aVR V1 V4 II V5 V2 aVL III aVF V3 V6

Troubles de la conduction BBG Explication Vectorielle: 1. Nd sinusal au nd AV san obstacle (donc PR normal). 2. Dépolarisation rapide du ventricule droit, déplacement rapide de l'onde vers V1. 3. Dépolarisation lente du ventricule gauche, déplacement lent de l'onde vers V6.

Troubles de la conduction BBG

COMBINAISONS POSSIBLES PR Court < 120 ms Combinaisons : BBD + HBAG BBD + HBPG BBG + BBD = BAV III !!!

……………. Ça va toujours

La stimulation cardiaque... LA SOLUTION… La stimulation cardiaque...

Bradycardies: traitement

LE STIMULATEUR Connecteur (s) Le Circuit La Pile

Sonde à fixation passive

Sonde à fixation active

Vis rétractable avec capsule de Stéroïdes

Voies d’abord V.Jugulaire interne V.Jugulaire externe V.Sous Claviere OD VD V.Jugulaire interne V.Jugulaire externe V. Céphalique V.Sous Claviere VCS VCI

La stimulation simple chambre Un stimulateur et une sonde… Soit dans l’oreillette (AAI) Soit dans le ventricule (VVI) 17

Le mode VVI Stimulation à la fréquence de base programmée Inhibition du stimulateur par un complexe ventriculaire spontané Stimulation simple chambre inhibée En l’absence d’activité cardiaque, le PM stimule à la fréquence programmée. En revanche, la détection d’un QRS spontané inhibera la stimulation et recyclera l’intervalle d’échappement. 1000 ms

Stimulation Double Chambre Le système double chambre utilise deux sondes : Une sonde auriculaire Une sonde ventriculaire

Le mode DDD Le stimulateur privilégie la synchronisation auriculo-ventriculaire quel que soit le cas de figure.

C’est fini….

Interprétation Blocs de branche PR Court < 120 ms Bloc de branche G Hémibloc Antérieur G Hémibloc Postérieur G Bloc de branche D

Interprétation Blocs de branche PR Court < 120 ms Combinaisons : BBD + HBAG BBD + HBPG BBG + BBD = BAV III !!!

Interprétation Bloc de branche gauche DI aVF AG D PG QRS ≥ 100 ms (bloc incomplet) ≥ 120 ms (complet) Le septum s’active de D à G : QRS négatif en V1 Le VG s’active en retard après le VD : RR’ en V6 L’axe de QRS est inchangé ou horizontal

Interprétation Bloc de branche droit DI aVF AG D PG QRS ≥ 100 ms (bloc incomplet) ≥ 120 ms (complet) Le septum s’active de G à D : QRS positif en V1 Le VD s’active en retard après le VG : rSR’ en V1 L’axe de QRS est inchangé

Interprétation Hémibloc Antérieur G DI aVF AG D PG QRS fin ou peu élargi : le VG et le VD s’activent ensemble Le VG s’active de bas en haut par l’hémibranche postérieure : axe gauche < - 45°

Interprétation Hémibloc Postérieur G DI aVF AG D PG QRS fin ou peu élargi : le VG et le VD s’activent ensemble Le VG s’active de haut en bas l’hémibranche antérieure : axe droit > 120° Ci contre BBD + HBPG

Principales anomalies rythmiques Les bradycardies Par dysfonction sinusale Par trouble de la conduction auriculo-ventriculaire Les tachycardies Supra-ventriculaires : flutter, fibrillation auriculaire Jonctionnelles : Bouveret, RR sur WPW Ventriculaires : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire

TROUBLES DE LA CONDUCTION 1 - Noeud sinusal : Dysfonction sinusale OG OD 2 - Périphérie NS : Blocs sino-atriaux 3 – NAV, His et branches : Blocs auriculo-ventriculaires 4 –Branches, Hémibranches Blocs de branche, Hémiblocs

LES VOIES DE CONDUCTION Nœud sinusal OG OD Branche gauche Nœud auriculo-ventriculaire Hémibranche antérieure Faisceau de His Hémibranche postérieure Branche droite Réseau de His-Purkinje

Tous les BAV ne siègent pas forcément dans le NAV !!! His Branches Hémibranches Ralentissement / blocage Permanent / Intermittent Tous les BAV ne siègent pas forcément dans le NAV !!!

NOTION D’ECHAPPEMENT OG OD 1 - ARRET SINUSAL 2 - ECHAPPEMENT PRENANT LE RELAI

FREQUENCES D’ECHAPPEMENT Fréquence de l’échappement 1 - Noeud sinusal : Dysfonction sinusale OG OD/OG # 50 OD 2 - Périphérie NS : Blocs sino-atriaux NAV # 40 3 – NAV, His et branches : Blocs auriculo-ventriculaires HIS # 35 4 –Branches, Hémibranches Blocs de branche, Hémiblocs Purkinje VD VG # 30

Atrio-Ventricular BLOCK

Blocs sino-atriaux BSA I BSA II BSA III BRADYCARDIE Ralentissement ou blocage entre le NS et le myocarde atrial Permanent / Intermittent : Ondes P manquantes ponctuellement ou en permanence NS P NS P NS P NS P NS P NS P BSA I Ralentissement sans blocage : Invisible sur l’ECG NS P NS P NS NS P NS P NS P BSA II Blocage intermittent : onde P parfois absente NS NS NS NS NS NS BSA III Blocage permanent : aucune onde P BRADYCARDIE

Dysfonction Sinusale

Dysfonction sinusale BRADYCARDIE Dysfonction sinusale : fréquence sinusale lente, très lente, voire nulle Le potentiel du NS ne se voit pas sur l’ECG Seule se voit l’onde P = dépolarisation du myocarde atrial D et G NS P NS P NS P NS P NS P NS P NS P NS P NS P NS P NS P NS P NS P BRADYCARDIE

Bloc sino-atrial 1er degré RALENTISSEMENT MAIS PASSAGE DE L’INFLUX PAS D’ONDE P ABSENTE

Bloc sino-atrial 2e degré Blocage Intermittent entre NS et oreillettes RALENTISSEMENT MAIS PASSAGE DE L’INFLUX PARFOIS BLOCAGE : ONDE P PARFOIS ABSENTE

Bloc sino-atrial 2e degré Absence ponctuelle d’une onde P

Bloc sino-atrial 3e degré BLOCAGE PERMANENT RYTHME D’ECHAPPEMENT D’AVAL

Bloc sino-atrial 3e degré

BAV I Normal entre 120 et 200 ms, constant PR long : ≥ 200 ms Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré : PR ≥ 200 ms Constant Pas d’ondes P bloquées Ralentissement sans blocage dans le NAV, le His ou ses branches

BAV II type I Normal entre 120 et 200 ms, constant PR long : > 200 ms Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré type Wenckebach Allongement du PR progressif (PR de base normal ou long) Jusqu’au blocage d’une onde P Blocage intermittent dans le NAV, le His ou ses branches

BAV II type II Bloc auriculo-ventriculaire du 2er degré type Mobitz Blocage intermittent d’une onde P, parfois régulier : 1 onde P sur 2 bloquée Sans allongement préalable du PR Blocage intermittent dans le NAV, le His ou ses branches

BAV III « complet » Bloc auriculo-ventriculaire du 3er degré ou complet Blocage permanent des ondes P Relai ventriculaire « rythme d’échappement » Avec P > R et dissociation complête A / V Blocage permanent dans le NAV, le His ou ses branches

BAV III Echappement

BRADYCARDIES P ≤ R P > R ACTIVITE ATRIALE P REGULIERS P ABSENTE(S) ONDES P BLOQUEES DISSOCIATION P/R COMPLETE Bradycardie BAV III BAV II Après allongement PR : BAV II type 1 Sans allongement PR : BAV II type 2 Arrêt sinusal BSA II ou III SINUSALE

Blocs de branche et Hémiblocs Bloc de branche G Hémibloc Antérieur G Hémibloc Postérieur G Bloc de branche D

Blocs de branche et Hémiblocs Combinaisons BBD + HBAG BBD + HBPG BBG + BBD = BAV III !!! BBD + HBAG + HBPG = BAV III

Le mode VOO Stimulation ventriculaire en mode asynchrone 1000 ms Stimulation simple chambre asynchrone Les stimuli ventriculaires sont délivrés à la fréquence programmée, indépendamment du rythme cardiaque intrinsèque. (Stimulation ventriculaire asynchrone). NB : Intervalle d’échappement = 60 000 / Fréquence de base Exemple : Fréquence de base 60 min-1, soit IE = 1000 ms

Le code international V A D O I T SI LA QUATRIEME LETTRE EST LA LETTRE : R LE PM EST ASSERVI A L’EFFORT . Le code international se compose de trois lettres La 1ère lettre désigne toujours le site de stimulation La 2ème lettre désigne toujours le site de détection V : Ventricule (Ventricle) A : Oreillette (Atrium) D : Double (Dual) O : Aucun S : Désigne indifféremment l'oreillette ou le ventricule (Single) La 3ème lettre désigne le mode de fonctionnement : I : Inhibé (Inhibited) T : Déclenché (Trigerred)

Le mode VVT Impulsion synchrone de chaque QRS spontané 1000 ms En l'absence d'une activité cardiaque intrinsèque, les stimuli ventriculaires sont émis à la fréquence programmée. Si une activité cardiaque intrinsèque survient pendant la période d'alerte, le stimulus est délivré simultanément à la détection de l'activité spontanée. (Stimulation ventriculaire synchrone). Le mode de stimulation VVT est destiné essentiellement à constituer un test temporaire pour l'étude des arythmies. Ceci est réalisé en provoquant l'émission des stimuli du générateur d'impulsions par une stimulation trans-thoracique. Les modes de stimulation synchrones peuvent être utiles si le générateur d'impulsions est susceptible d'être inhibé de manière intempestive, par des bruits électromagnétiques ou électromyographiques. La sélection du mode synchrone provoque la stimulation sur le signal détecté. Si un mode inhibé est sélectionné, il en résulte une inhibition à chaque signal détecté.

Réponse aux Myopotentiels VVI VVT

Les Modes Asservis Permettre une augmentation de la fréquence de stimulation lorsque le sinus ne joue plus son rôle.

Principe d’un système d ’asservissement Indicateur CAPTEUR Activité FILTRE Ventilation minute QT / GDV ALGORITHME T° dP/dt PEP F. DE STIMULATION

Stimulation à Fréquence Asservie VVI-R Repos Effort