INTRODUCTION Endémie parasitaire majeure Le paludisme est une érythrocytopathie due à un hématozoaire, du genre Plasmodium, transmis par un moustique, l’anophèle femelle. On estime à plus de 2 milliards le nombre de sujets exposés et dans la seule Afrique noire la mortalité est de 1million par an.

HISTORIQUE (1 ) 1630: fièvre des marécages 1820: découverte de la Quinine 1830: utilisation de la quinine dans la campagne d’Algérie. 1880: découverte de l’agent pathogène par Laveran à Constantine. 1895: mise en évidence d’un vecteur l’anophèle dans la transmission de cette parasitose.

Historique ( 2 ) 1940: premier antipaludique de synthèse, la Chloroquine. 1961: résistance à la chloroquine 1968: échec aux programmes OMS quand à l’éradication du paludisme

EPIDEMIOLOGIE Les agents pathogènes: les quatre espèces plasmodiales parasites de l’homme sont: P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae Protozoaires intracellulaires ont la multiplication est asexuée ( schizogonique ) chez l’homme et sexuée (sporogonique ) chez le moustique vecteur, l’anophèle femelle.

Répartition mondiale: - 40 % de la population mondiale est touchée - 700 à 800 millions d'humains impaludés - 300 à 400 millions de cas cliniques chaque année - 2 à 3 millions de décès annuels l'Afrique est la zone la plus touchée.

Transmission - piqûre d'une anophèle infectée - inoculation lors de transfusions (sang de donneur infesté) et de piqûres (matériel ayant précédemment servi à des patients infestés) - transmission congénitale

Le vecteur transmetteur: l'anophèle femelle. Il existe plus de 300 espèces d'anophèles, environ 60 sont vectrices des plasmodium humains En Afrique, les deux principaux complexes d'espèces vectrices sont: A. funestus et A. gambiae.

Le receveur: l'homme Conditions nécessaires à la transmission du paludisme: - présence d'humains parasités - présence d'humains "neufs" pour le parasite (enfants, voyageurs et migrants). Remarque: il n'y a pas d'immunité naturelle vis à vis du paludisme, mais certaines conditions auront un effet favorable ou défavorable pour les humains.

Paludisme d'importation ou des voyageurs déclaration au CNRMI (centre National de référence pour les maladies d'importation) 3000 à 5000 cas annuels en France dont 90 % en provenance d'Afrique 80 % des cas enregistrés en France sont dus à P. falciparum. La mortalité est de l'ordre de 1 % à cause du neuropaludisme.

Paludisme des aéroports La transmission par des anophèles voyageuses peut se faire lors d'étés chauds autour des grands aéroports internationaux (cas de Roissy en 1994, 7 cas).

Paludisme autochtone transmission d'un paludisme en France chez un sujet n'ayant pas voyagé en pays d'endémie depuis 1 an attention, les département d'outre-mer font partie de la France (la Guyane fait partie des zones d'endémie palustre, tous les cas sont considérés comme autochtones) Déclaration obligatoire au réseau national de santé publique en 1996: 0 cas en France métropolitaine, 0 dans les DOM, sauf la Guyane: 2098 cas

CYCLES DES PLASMODIES Chez l’homme s’effectue le cycle asexué ou schizogonique divisé en deux cycles: Cycle endoérythrocytaire au niveau du sang Cycle exoérythrocytaire au niveau du foie. Chez l’anophèle femelle s’effectue le cycle sexué ou sporogonique.

Auteurs: Thérèse Duriez , Lucien Dujardin, Daniel Afchain                                                                              Auteurs: Thérèse Duriez , Lucien Dujardin, Daniel Afchain Copyright: Laboratoire de Parasitologie Faculté de Pharmacie BP 83 59006 Lille cedex Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:20:16

EN RESUME POUR CE CYCLE On distingue trois étapes: L’étape anophélienne, avec son cycle sexué (ou sporogonique), L’étape humaine tissulaire, avec son cycle asexué (ou schizogonique) hépatique, et le stockage éventuel d’hypnozoïtes, L’étape humaine vasculaire ou érythrocytaire, avec son cycle asexué ( schizogonique ) et l’amorce du cycle sexué.

Clinique : Schéma général de la primo-infestation phase d'incubation - entre 1 et plusieurs semaines après la piqûre infectante, - elle correspond à la schizogonie hépatique et aux premiers cycles érythrocytaires; pas de signes cliniques

Phase d'invasion: Syndrome pseudo-grippal avec fièvre continue au début accompagnée de myalgies, céphalées, courbatures; - Chez l'enfant troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et hépatomégalie

Phase d'état: Correspond aux schizogonies érythrocytaires La fièvre est intermittente, en principe rythmée par l'éclatement des schizontes mûrs et le déversement du pigment palustre pyrogène dans le sang. Fièvre tierce: accès les 1er, 3ème, 5ème jour etc... soit rythme de 48 heures - Fièvre quarte: accès les 1er, 4ème, 7ème jour etc... soit rythme de 72 heures

Particularité de Plasmodium vivax: paludisme bénin avec rechutes. Incubation: 10 à 20 jours (jusque 10 mois pour certaines souches asiatiques) - Phase d'invasion : syndrome grippal; - Phase d'état: fièvre tierce bénigne, splénomégalie Rechutes pendant 2 années dues aux hypnozoïtes hépatiques Paludisme viscéral évolutif si infestations répétées: (fébricule permanent avec poussées irrégulières de fièvre, splénomégalie, amaigrissement, anémie).

Auteurs: Thérèse Duriez , Lucien Dujardin, Daniel Afchain                                                                            Auteurs: Thérèse Duriez , Lucien Dujardin, Daniel Afchain Copyright: Laboratoire de Parasitologie Faculté de Pharmacie BP 83 59006 Lille cedex Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:31:23

Particularité de Plasmodium ovale: paludisme bénin avec rechutes. Localisation essentiellement africaine, pays de la côte ouest de l'Afrique Centrale. Clinique voisine de celle de P. vivax - Rechutes pendant 5 ans au maximum dues aux hypnozoïtes hépatiques.

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Particularité de Plasmodium malariae: fièvre quarte à recrudescence tardive. - Incubation 18 à 40 jours; - Phase d'invasion : syndrome grippal Phase d'état: fièvre quarte bénigne; - Paludisme viscéral évolutif si infestations répétées Recrudescence jusqu’à 10 à 20 ans ou plus par réactivation de formes érythrocytaires latentes (pas d'hypnozoïtes) - Complication: néphropathie quartane (immunopathologie par dépôt de complexes immuns ==> insuffisance rénale grave

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Principale Complication: neuropaludisme ( paludisme pernicieux) Se produit si la charge parasitaire est élevée (plus de 10 % d'hématies parasitées) chez sujets non immuns (enfants, voyageurs) encéphalopathie: fièvre élevée, troubles neurologiques, convulsions, coma, souvent hépatomégalie, insuffisance rénale, anémie, thrombopénie; Evolution fatale en quelques jours dans 30 % des cas ==> urgence du diagnostic et du traitement

Complication générale aux 4 espèces: La fièvre bilieuse hémoglobinurique: elle survient après un traitement par la quinine. c'est une tubulo-néphrite aiguë fébrile (accident immuno-allergique à la quinine) qui se caractérise par : La fièvre (40°C) Des douleurs lombaires Paleur et ictère Des urines rouges ou brunes par hémoglobinurie la mort survient en quelques jours dans 30 % des cas. Cette complication est en recrudescence en raison de l'emploi de plus en plus fréquent de la quinine imposé par la chimio-résistance des souches de P. falciparum

Diagnostic : Diagnostic d'orientation: séjour ou passage en région d'endémie Diagnostic clinique: fièvre, syndrome grippal 8 jours ou plus après l'arrivée en pays d'endémie, souvent atypique, en particulier si auto-médication.

diagnostic direct: mise en évidence du parasite, de ses composants ou de ses produits le diagnostic de l'espèce est indispensable (car risque de neuropaludisme si P. falciparum) identification des formes parasitaires sur frottis mince ( P. vivax) ou goutte épaisse ( P. vivax) colorés au giemsa , Si la coloration est bonne: les noyaux sont rouges, les cytoplasmes bleu clair, les vacuoles incolores et le pigment noir; le cytoplasme de l'hématie parasitée est rose (couleur brique) les granulations quand elles existent sont brunes.

Il est important de chiffrer la parasitémie (% d'hématies parasitées) pour apprécier le risque de neuropaludisme dans le cas de P. falciparum.

Autres techniques du diagnostic direct nécessitant plus de matériel et de technicité - Quantitative Buffy Coat malaria test (QBC), coloration à l'acridine orange, après centrifugation en tube à hématocrite; la lecture est faite en lumière UV (facile, cher, rapide)

Polymerase Chain Reaction (PCR): détecte 1 Plasmodium dans 10 ml de sang (compliqué, cher, sensible) Recherche d'Antigènes circulants en utilisant une technique immunologique et des anticorps monoclonaux anti P. falciparum (techniques IFI ou ELISA ). - Parasight F: recherche d'un antigène spécifique de P. falciparum en utilisant un anticorps monoclonal spécifique adsorbé sur une bandelette (facile, sensible, spécifique, cher).

médicaments disponibles: Thérapeutique : médicaments disponibles: schizonticides à action rapide Quinine (Quinimax®, Quinine® ) Amino 4 quinoléines: Chloroquine (Nivaquine®, Resochine®), Amodiaquine (Flavoquine®) schizonticides à action lente Antifoliques: Dapsone (Disulone®), Sulfadiazine (Adiazine®) Antifoliniques: Proquanil (Paludrine®), Pyriméthamine (Malocide®) Association: Pyriméthamine + Sulfadoxine (Fansidar®) Antibiotique: Doxycycline (Vibramycine®)

Amino 8 quinoléine: Primaquine ( ATU ) schizonticides de découverte plus récente Méfloquine (Lariam®) Association pyriméthamine + sulfadoxine + méfloquine (Fansimef®) Halofantrine (Halfan®) Artémisinine et ses dérivés (Paluther®) Gamétocytocide ou hypnozoïtocide Amino 8 quinoléine: Primaquine ( ATU )

Prophylaxie du paludisme. prophylaxie générale 1) lutte anti-vecteur: le but est de limiter la population d'anophèles. Mesures d'assainissement Suppression des eaux stagnantes.

2) lutte anti-plasmodiale chez l'homme le diagnostic et le traitement de masse des sujets porteurs est impossible

Prophylaxie individuelle 1) lutte anti-vecteur: éviter les piqûres d'anophèles Par des mesures mécaniques et physiques: moustiquaires pour le sommeil nocturne, air conditionné dans les habitations, port de vêtements amples et longs après le coucher du soleil Par des mesures chimiques: utilisation D' insecticides domiciliaires (pyréthrinoïdes) De moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes pour la nuit Utilisation de répellents sur la peau ou les vêtements au coucher du soleil.

2) lutte anti-plasmodiale: Chimioprophylaxie les niveaux de chimiorésistance des souches plasmodiales peuvent être appréciés après un traitement correctement suivi: les souches de Plasmodium isolées des patients classées en S, R1, R2, R3 S: disparition complète des formes sanguines sans réapparition R1: disparition des formes sanguines en 1 semaine, réapparition avant 1 mois R2: diminution du nombre des formes sanguines R3: aucune diminution du nombre des formes sanguines

Points Forts Le paludisme est une protozoose due à des hématozoaires du genre pasmodium ( falciparum, vivax, ovale et malariae). L’homme porteur de gamétocytes, constitue le réservoir du paludisme. Le protozoaire est transmis du sujet infecté au sujet réceptif par la piqûre d’un moustique vecteur, l’anophèle femelle.

Points Forts ( 2 ) Le développement des anophèles est étroitement lié aux conditions bioclimatiques. L’apparition d’une chimiorésistance à la chloroquine ( P.falciparum ) ou à d’autres antimalariques explique l’importance de la lutte contre les piqûres d’anophèles et la variabilité de la chimioprophylaxie proposée selon les pays

Points forts ( 3 ) L’accès palustre à Plasmodium falciparum est une urgence diagnostique (frottis sanguin ) et thérapeutique. Toute fièvre au retour d’un pays situé en zone d’endémie palustre est un accès palustre jusqu’à preuve du contraire.