LE BUDGET DES SOINS DE SANTÉ EN BELGIQUE X LE BUDGET DES SOINS DE SANTÉ EN BELGIQUE

LE BUDGET DES SOINS DE SANTÉ EN BELGIQUE X LE BUDGET DES SOINS DE SANTÉ EN BELGIQUE Sommaire I. Les dépenses en soins de santé Les dépenses liées aux médicaments; mesures d’économie et mécanismes de récupération

I. LES DÉPENSES EN SOINS DE SANTÉ X I. LES DÉPENSES EN SOINS DE SANTÉ Les grands postes de dépenses santé – secteurs de soins Soins hospitaliers (29,8 %) Soins à domicile et ambulatoires (24,5 %) Services de diagnostic médico-techniques (8,4 %) Aide pharmaceutique (16,8 %) Soins de santé mentale (2,2 %) Soins aux personnes âgées (5,9 %) Soins palliatifs (0,1 %) Autres soins de santé (1,5 %) Autres coûts liés aux maladies (2,2 %) Soins préventifs (0,4 %) (Composants annexes aux soins de santé : 8,3 %) Quels sont les différents types de prestations de soins que nous connaissons ? En d'autres termes : à quoi sont exactement affectés les coûts de soins de santé ? Une répartition détaillée des dépenses n'est disponible que pour les dépenses publiques, le ticket modérateur à charge du patient et les dépenses des mutualités. On distingue 10 secteurs de soins représentant plus de 90 % des dépenses en la matière. 7,9 % de ces dépenses relèvent de la gestion et de l'administration, de la formation et de la recherche, ainsi qu’aux subsides à l’investissement. Le principal poste de dépenses est constitué par les soins hospitaliers (29,8 %), suivi des soins à domicile et des soins ambulatoires (24,5 %) suivi à leur tour des médicaments (16,8 %). Réf. Assuralia. Les dépenses nationales en soins de santé, édition 2007, données de 2004

X I. LES DÉPENSES EN SOINS DE SANTÉ : QUI PAIE POUR LES SOINS ADMINISTRÉS ? (millions d’€) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Pouvoirs publics 15.886 16.858 17.424 19.255 20.293 20.798 Sécurité sociale (INAMI) 13.811 14.818 15.248 16.588 18.280 18.770 Pouvoirs publics fédéraux 1.484 1.388 1.504 1.698 1.298 1.296 Régions et Communautés 259 265 282 312 315 324 Pouvoirs publics locaux 332 386 389 656 399 409 Patients 4.329 4.247 4.793 5.108 5.053 5.400 Out-of-pocket 2.971 2.835 3.321 3.438 3.272 3.559 Ticket modérateur 1.314 1.363 1.390 1.465 1.550 1.606 Reversement ticket modérateur 43 49 81 205 230 235 Employeur 99,6 100 100,4 100,8 101,3 101,7 Privé 953 1.058 1.160 1.300 1.405 1.481 Assurances privées 392 453 429 587 642 713 Mutuelles 561 605 630 736 768 Total 21.267 22.264 23.478 25.764 27.365 27.781 Les pouvoirs publics prennent en charge toute une série d'interventions liées à des soins médicaux (74,9 % des dépenses totales en 2005). En Belgique, l'assurance obligatoire « soins de santé » est gérée par l'Institut National de l'Assurance Maladie Invalidité (INAMI). Cet organisme d'assurance sociale représente la majeure partie des dépenses publiques (67,6 % des dépenses totales en 2005). Outre les pouvoirs publics fédéraux, les Régions, les Communautés et les pouvoirs publics locaux participent aussi aux dépenses publiques du secteur des soins de santé. Il s'agit en l'occurrence essentiellement de soins préventifs, de soins à domicile et de composants annexes aux soins de santé. La part prise en charge par le patient proprement dit est elle aussi importante (19,4 % en 2005). Il s'agit du paiement des tickets modérateurs officiels (la partie du tarif INAMI qui reste à charge du patient) et des dépenses dites « out-of-pocket » (moyens propres du patient) : soit les frais médicaux qui dépassent les tarifs INAMI officiels (par exemple les suppléments d'honoraires), soit ceux qui n’entrent pas en ligne de compte pour un remboursement légal (par exemple les médicaments non remboursés). Les tickets modérateurs ont pour but de freiner la consommation médicale et de donner aux patients une certaine forme de responsabilité financière. Pour le reste, la facture que doit régler le patient pour certaines prestations médicales s'avère relativement élevée: les suppléments matériels (techniques et matériaux médicaux neufs et onéreux), les médicaments non remboursés, les suppléments pour chambre individuelle et les suppléments d'honoraires peuvent très vite représenter des sommes très importantes. Les assurances complémentaires paient actuellement (2005) 5,3 % des dépenses totales, avec une répartition plus ou moins équivalente entre les mutuelles et les assurances privées. Réf. Assuralia. Les dépenses nationales en soins de santé, édition 2007)

X I. LES DÉPENSES EN SOINS DE SANTÉ : ÉVOLUTION DES DÉPENSES DE SANTÉ DE L’INAMI POUR LES FOURNITURES MÉDICALES   2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Dépenses INAMI (en million €) 13774 14162 15383 16771 17250 17737 19619 1. Honoraires médicaux 4344 4291 4623 5063 5241 5292 5907 2. Hospitalisation 3324 3435 3565 3790 3755 3897 4022 3. Specialités pharmaceutiques (médicaments) 2454 2586 2812 3096 3170 3136 3343 4. MRS,MRPA, centres de soins de jour 1001 1113 1319 1457 1515 1681 1682 5. Honoraires Infirmiers 563 607 647 700 729 781 849 Frais administratifs des organismes assureurs 749 787 828 861 894 929 957 Si l’on procède à une subdivision différente des dépenses, on constate que la part constituée par les honoraires des médecins représente la catégorie la plus importante, suivie des dépenses liées aux admissions en hôpital et aux médicaments. Ces dernières années, les dépenses en soins de santé ont progressé plus vite que le PNB (produit national brut), ce qui signifie que les soins de santé représentent une part de plus en plus importante. Les derniers chiffres de l’OCDE (juin 2006) révèlent qu’en Belgique, près de 10,1 % du PNB sont consacrés aux soins de santé (ces 10,1 % comprennent tant les dépenses publiques que la part prise en charge par les patients / la population). Réf. INAMI : Statistiques des soins médicaux, 7e partie, 2005 et partie B, 2006. Les données 2007 sont issues du budget prévisionnel

X II. LES DÉPENSES LIÉES AUX MÉDICAMENTS : QUOTE-PART DES MÉDICAMENTS DANS LES DÉPENSES DE L’INAMI (fournitures médicales) Lorsque l'on considère le rapport entre les dépenses consenties par l'INAMI pour rembourser des médicaments et le total des dépenses dans le cadre des fournitures médicales, on obtient en moyenne 17 % (2002-2007). La part de l'industrie pharmaceutique est d’environ 13%. Cela est dû au fait que le remboursement d'un médicament est calculé sur le prix de vente qui est composé de plusieurs éléments : d’un côté, la marge du pharmacien, celle du grossiste et la T.V.A. et, de l’autre côté, la part revenant à l'industrie pharmaceutique. Les spécialités pharmaceutiques représentent en moyenne 17% des dépenses. L’industrie pharmaceutique représente en moyenne 13% des dépenses. Réf. INAMI : Statistiques des soins médicaux, 7e partie, 2005 + données propres au secteur pharmaceutique

II. LES DÉPENSES LIÉES AUX MÉDICAMENTS : LE BUDGET LIÉ AUX MÉDICAMENTS Jusqu’il y à peu le budget initial pour une année donnée était toujours inférieur aux dépenses réelles de l’année précédente. Sous-financement & dépassement systématique du budget. En millions d’EUR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Budget pour les spécialités pharmaceutiques 2.424 2.542 2.711 3.069* 3.213 3.344 Dépenses réelles des spécialités pharmaceutiques 2.586 2.812 3.096 3.170 3.136 3.210 (est.) En comparant les dépenses réelles liées au remboursement des médicaments pour une année au budget prévu pour l'année suivante, on a souvent constaté, au début des années 2000, une sous-budgétisation. En 2001, les dépenses se sont chiffrées à 2299 millions d’EUR et en 2002, 2424 millions d’EUR ont été budgétisés, ce qui est plutôt logique. En 2002, les dépenses se sont toutefois élevées à 2586 millions d’EUR, mais en 2003, un budget moins élevé (2542) a été établi, ce qui a inévitablement entraîné un dépassement du budget prévu. Le même phénomène a été perçu les deux années suivantes. Depuis 2006, un budget plus réaliste est établi, notamment grâce à une meilleure collaboration entre l’INAMI et pharma.be. Total = prix payé à l’industrie + marge du grossiste + honoraires du pharmacien + T.V.A. * 3.135 après nouvel effort de l’industrie Réf. INAMI / Pharma.be

Diminutions de prix obligatoires pour les « vieux » médicaments II. LES DÉPENSES LIÉES AUX MÉDICAMENTS : MESURES D’ÉCONOMIE ET MÉCANISMES DE RÉCUPÉRATION 2005-2007 Mesures d’économie Diminutions de prix obligatoires pour les « vieux » médicaments Promotion de spécialités « moins chères » : système de remboursement de référence Contrôle des prescriptions : profils des médecins Adjudication publique Mécanismes de récupération en cas de dépassement du budget Taxes sur le chiffre d’affaires des médicaments └> Modulation fiscale Claw-back Tampon Afin de maîtriser le budget consacré aux médicaments, diverses mesures ont été et sont encore prises. Citons par exemple l'obligation de diminuer le prix d'un médicament remboursable depuis un certain temps (voir la partie consacrée à la fixation du prix) et le système du remboursement de référence (voir la partie consacrée au remboursement), sans oublier toute une série de taxes acquittées par les entreprises pharmaceutiques. Afin de maîtriser et de réduire la quantité et le type de prescriptions médicales rédigées par les médecins, on utilise ce que l'on appelle des « profils » établis pour chaque médecin. Le but initial d'un tel « profil » était de servir d'instrument de feed-back aux médecins. Chaque médecin reçoit des informations sur son comportement en matière de prescriptions médicales. Il s'agit en fait d'un instrument d'auto-évaluation et de promotion de la qualité qui est envoyé à tous les médecins généralistes ayant un minimum de 200 patients différents. On y retrouve une analyse à la fois quantitative et qualitative (son propre cabinet est comparé à celui de ses collègues) des choix de médicaments, des classes, des dosages… Ce profil a toutefois évolué et sert aujourd'hui davantage d'instrument de contrôle ; les médecins sont par exemple désormais obligés de prescrire un certain pourcentage de « médicaments bon marché », ce « profil » permettant ici de vérifier s'ils le font réellement. Le claw-back est un prélèvement spécial imposé à l'industrie pharmaceutique qui était perçu lorsque le budget « médicaments » prévu était dépassé. Nous y reviendrons plus en détails.

X Mesures d’économie Diminutions de prix obligatoires pour les « vieux » médicaments Nouvelle baisse de prix obligatoire de 2 % le 1er juin 2006. Baisse de prix anticipée pour les médicaments remboursés depuis plus de 12 ans sur le marché belge. Promotion de produits « bon marché »: système de remboursement de référence Voir partie consacrée au remboursement. Contrôle des prescriptions : profils de médecins Responsabilisation individuelle des médecins : pourcentage obligatoire de « médicaments bon marché » à prescrire. Stimuler l’utilisation d’anciens médicaments. Au 1er juin 2006, l’ensemble des fabricants de médicaments ont été tenus de diminuer leurs prix de 2 %. Cette diminution pouvait porter sur les médicaments choisis par le fabricant lui-même, mais l’économie totale devait représenter 2 % du chiffre d’affaires des médicaments remboursables. Le prix des médicaments remboursés sur le marché belge depuis 12 et 15 ans doit diminuer de respectivement 14 et 16 % par rapport au prix initial. Fin 2005, un décret a obligé les médecins à réaliser un certain pourcentage de prescriptions « bon marché » ou en dénomination commune internationale (DCI). Par médicaments bon marché, on entend aussi bien les médicaments génériques que les spécialités originales dont le prix a été réduit jusqu’au niveau des médicaments génériques (donc -30 %). Ce système de ‘responsabilisation individuelle des médecins’ oblige par exemple le médecin traitant à réaliser 27 % de prescriptions bon marché ou en DCI, tandis que pour les spécialistes, ce pourcentage peut aller de 9 % (gynécologues) à 30 % (stomatologues). Si le médecin concerné n’atteint pas le pourcentage imposé, il peut être placé pendant six mois sous la surveillance de l’INAMI et tout non-respect des pourcentages fixés peut entraîner l’initiation d’une procédure administrative. Les (organisations de) médecins considèrent cette disposition comme une atteinte à leur liberté thérapeutique et une entrave à l’exercice de la médecine.

Mesures d’économie 4. Adjudication publique X Mesures d’économie 4. Adjudication publique = possibilité de révision du remboursement des médicaments par groupe pour des raisons budgétaires. Pour les médicaments avec indications identiques ou analogues et hors brevet. La CRM (Commission de Remboursement des Médicaments) peut demander aux entreprises d’introduire une offre de prix. La CRM peut décider :  d’insérer des médicaments dans des catégories de remboursement différentes sur la base du prix  d’insérer des médicaments dans la même catégorie de remboursement avec une base de remboursement réduite Une procédure est actuellement terminée : simvastatines (depuis le 1er janvier 2008). On entend par « modèle KIWI » un système d'adjudication publique des médicaments opposant les entreprises vendant des formes génériques d'un même médicament. La société vendant le médicament original mais dont le brevet est arrivé à échéance peut également participer à cette adjudication. Le but est de faire chuter le prix du médicament en provoquant une lutte de concurrence accrue. Sur la base de cette adjudication, les pouvoirs publics octroieront un remboursement supérieur au médicament générique le moins cher. Pour obtenir ce générique, le patient paiera un ticket modérateur moins élevé et l'on part donc du principe que ce sera ce médicament qui se vendra le mieux. Jusqu'à présent, il semble bien, en effet, que cela constitue une mesure utile pour les pouvoirs publics et pour les patients. On souhaite cependant aussi réduire le remboursement des nouveaux médicaments relevant de la même catégorie ou du même groupe, de façon à ce que ceux-ci deviennent beaucoup plus chers pour le patient. Ce système part du principe que tous les médicaments d’une catégorie sont parfaitement comparables et interchangeables et que tous les patients réagissent de manière identique à un médicament, ce qui ne se justifie guère d'un point de vue médical et scientifique. Si l'ancien médicament générique est celui qui convient le mieux au patient, ce modèle KIWI constituera effectivement un avantage. Par contre, si ce traitement ne s'avère pas efficace ou n'est pas bien toléré et que le médecin estime qu'un nouveau médicament ou un médicament qui n’a pas gagné l’adjudication est le plus adéquat, le patient devra débourser un ticket modérateur bien plus élevé pour disposer de ce nouveau médicament. Cela entraînera ce que l'on appelle une « médecine à deux vitesses ». Le choix de médicaments sera ainsi plus ou moins grand en fonction du pouvoir d'achat de tel ou tel patient. Ajoutons enfin que le fait d'octroyer des remboursements encore inférieurs pour les nouveaux médicaments aura pour effet de réduire davantage les ventes de nouveaux médicaments commercialisés par les sociétés pharmaceutiques innovantes. À court terme, cela engendrera certes des économies, mais aussi une réduction de l'emploi et, bien entendu, une diminution des investissements consacrés à la recherche et au développement. Le modèle KIWI peut rapporter de l'argent à court terme à l’État mais il hypothèque lourdement le développement futur de nouveaux médicaments.

Mécanismes de récupération X Mécanismes de récupération Taxes sur le chiffre d’affaires des médicaments 2005: la taxe Busquin ainsi qu’un prélèvement complémentaire ont représenté conjointement quelque 100 millions € par an (3,5 % en 2005). D’autres prélèvements ont également eu lieu : Prélèvement supplémentaire de 5,52 % sur le chiffre d’affaires réalisé sur les médicaments remboursables = taxe supplémentaire de 150 millions €. Prélèvement supplémentaire de 1,5 % (43 millions €) afin d’assurer l’équilibre du budget lié aux médicaments. Le secteur pharmaceutique devait également payer une avance de 2,55 % du chiffre d’affaires en cas de dépassement du budget. 2006: les prélèvements et le claw-back existants ont été remplacés par un prélèvement général unique de 9,73 % sur le chiffre d’affaires (2006). 2007: prélèvement général sur le chiffre d’affaires de 8,73 %. 2008: prélèvement général sur le chiffre d’affaires de 7,73 %. En 2005, l’industrie pharmaceutique a payé plusieurs taxes, pour un total représentant environ 10,5 % du chiffre d’affaires de ces entreprises. 2006 a vu l’introduction d’un nouveau système, instaurant un prélèvement de base de 9,73 %. Conjointement avec la constitution du tampon (voir infra) et la diminution obligatoire des prix de 2 % (voir supra), cela a représenté un effort de plus de 12 % du chiffre d’affaires. Dans les années 2007 et 2008, ce prélèvement de base a chaque fois été réduit d’1 %.

Mécanismes de récupération X Mécanismes de récupération Modulation fiscale : Remise sur des taxes payées sur le chiffre d’affaires pour des entreprises qui investissent en RDI (Research, Development & Innovation) en Belgique. Système approuvé par la Commission européenne début 2008. 35 millions d’EUR par an sont prévus pour l’ensemble de l’industrie pharmaceutique. └> En 2005 déjà, le gouvernement avait annoncé l’initiative de récompenser les entreprises belges qui consentent en Belgique des efforts particuliers sur le plan socio-économique, en leur remboursant une partie des prélèvements sur le chiffre d’affaires. Ce dans l’optique qu’une telle remise incite les entreprises à (continuer à) investir dans notre pays. Après une concertation particulièrement longue avec la Commission européenne, le feu vert vient seulement d’être donné, début 2008, pour que des investissements en recherche, développement et innovation donnent droit à une réduction sur certains prélèvements. Espérons que ce projet positif contribuera à maintenir, voire augmenter, la forte représentation de l’industrie pharmaceutique en Belgique.

Mécanismes de récupération X Mécanismes de récupération 2. Claw-back: Système en vigueur entre 2001 et 2005 (remplacé depuis 2006 par un prélèvement sur le chiffre d’affaires – voir dia suivante). Le secteur pharmaceutique remboursait sa part dans le dépassement du budget prévu pour les médicaments : pendant l’année en cours au moyen d’une avance, une fois l’année terminée et après le calcul définitif, via des prélèvements supplémentaires ou un remboursement. Les entreprises pharmaceutiques remboursaient à l’État 65 % (72 % en 2005) du dépassement du budget lié aux médicaments. Ce pourcentage représente la part de l’industrie pharmaceutique dans le prix de vente. Via le « claw-back », l’État était certain qu’une grande partie (d’abord 65, puis 72 %) du dépassement budgétaire lié aux médicaments serait remboursée. Les diverses entreprises pharmaceutiques payaient en effet elles-mêmes les dépenses excédentaires et ce, en fonction de leur part de marché en Belgique.

Mécanismes de récupération X Mécanismes de récupération 3. Tampon : Durant les années 2006 (79 millions €) et 2007 (21 millions €), l’industrie pharmaceutique a été tenue de constituer via des prélèvements un tampon (ou réserve monétaire) d’une valeur totale de 100 millions €. Cette réserve peut être utilisée en cas de dépassement du budget lié aux médicaments. Étant donné que les revenus des prélèvements sur chiffres d’affaires n’étaient pas directement utilisés pour le budget lié aux médicaments, l’État a jugé opportun de constituer une réserve visant à compenser les dépassements budgétaires. Durant une période de deux ans, l’industrie pharmaceutique a été priée de constituer un tampon de 100 millions d’EUR, qui serait utilisé en cas de dépassement. Cela signifie (par rapport au système précédemment abordé du claw-back) que l’industrie pharmaceutique comblera le déficit à 100 %, contre seulement 65 (ou 72) % précédemment. Par ailleurs, ce tampon assure une stabilité réglementaire. En effet, sa présence empêche l’État de prendre des nouvelles mesures d’économie au moindre signe de dépassement budgétaire.