DIABETE: GENERALITES TRAITEMENT et SUIVI Dr Droumaguet C. Service Endocrinolgie CHU Bicetre

DIABETE ET TRAITEMENT PHYSIOPATHOLOGIE, DEFINITION; DIAGNOSTIC DIABETE TYPE 1 Épidémiologie Physiopathologie Clinique Examens complémentaires DIABETE TYPE 2 TRAITEMENTS Règles hygiéno-diététiques Antidiabétiques oraux Insuline Autres HYPOGLYCEMIES

Combustion énergétique PHYSIOPATHOLOGIE PRODUCTION HEPATIQUE APPORT ALIMENTAIRE glycogénolyse néoglucogénèse GLYCEMIE ≈ 1g/l réserves MUSCLES glycogène Combustion énergétique Système nerveux FOIE glycogène TISSU ADIPEUX Triglycérides

1 Hormone hypoglycémiante: l’insuline SANG CELLULE Insuline + Glucose

PHYSIOPATHOLOGIE 4 Hormones hyperglycémiantes: GLUCAGON (pancréas) CATECHOLAMINES (surrénales) CORTISOL (surrénales) GH (hypophyse)

Définition- Recommandations de l’OMS Glycémie à jeun normale < 1,10g/l Hyperglycémie modérée à jeun si glycémie >1,10g/l et ≤1,26g/l = seuil d’augmentation du risque vasculaire Diabète sucré si : - GAJ ≥ 1,26g/l à 2 reprises (7 mmol/l) = seuil d’apparition de la microangiopathie diabétique (rétinopathie) ou glycémie aléatoire ≥ 2g/l et signes cliniques

EPIDEMIOLOGIE PREVENTION +++ 180 Millions dans le monde 23 Millions en Europe 2,5 Millions en France (+ 50000 s’ignorent!!) PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE FACTEUR DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE PREVENTION +++

DIABETE TYPE 1 1) épidémiologie • Prévalence en France: 250 000 en 1999 (15% des diabétiques) Incidence: 7,8 pour 100 000 habitants et par an < 35 ans habituellement Pic à l’adolescence Sexe ratio = 1 pas d ’ATCD fx

Diabète type 1 2) Physiopathologie • diabète insulinodépendant (DID) Carence absolue en insuline par destruction des cellules ß pancréatiques Processus auto-immun: Infiltration lymphocytaire du pancréas. anticorps anti-ilôts (ICA), anti-GAD, anti-IA2, anti-insuline. Processus étalé sur plusieurs années avant et après l’apparition du diabète Prédisposition génétique: HLA DR3 ou DR4

Evolution chronologique de la destruction des cellules β Masse des cellules Bêta 100% Période d’évolution 10% I II III IV diabète I prédisposition génétique II phase latente III diabète clinique (90% de cellules détruites) IV destruction complète des ilôts Evolution chronologique de la destruction des cellules β

Diabète type 1 3) Présentation clinique initiale habituelle Début rapide ou explosif Syndrome cardinal ++ asthénie Polyurie, polydipsie Perte de poids Appétit conservé absence de surpoids Glycémie capillaire élevée BU+++: glycosurie, +/- cétonurie = URGENCE

Diabète type 1 3) Présentation clinique : l’acidocétose confirmée Altération de l’état général amaigrissement +++ Troubles digestifs (pseudo chirurgicaux) Déshydratation Odeur acétonique de l’haleine Dyspnée de Kussmaul (acidose) Glycémie capillaire élevée BU+++: glycosurie++++ cétonurie+++ URGENCE VITALE

Diabète type 1 5) examens complémentaires Glycémie veineuse Ionogramme sanguin GDS artériels (acidose) Bandelette urinaire (cétonurie) HbA1c Recherche d ’un facteur déclenchant... Auto anticorps anti-ilôts (ICA), anti-IA2, anti-GAD

DIABETE TYPE 2 1) épidémiologie 175 millions dans le monde (2000) > 2,5 millions en France Âge moyen: 63 ans prévalence augmentée avec l’âge: 10% des 65-79 ans ATCD Fx ++ Facteur de risque cardiovasculaires associés Obésité

Diabète type 2 2) physiopathologie Insulino-résistance: favorisée par l’obésité abdominale incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles prédomine au niveau du muscle Insulinopénie relative: - perte par apoptose des cellules Béta

DIABETE DE TYPE 2 Insulinorésistance Insulinosécrétion Années Diabète 0% 100% Insulinorésistance Insulinosécrétion 1 Années Diabète

Diabète type 2 3) clinique- dépistage Signes cliniques: - Absents ++ (sauf si glycémie >2,5g/l) - OU stade des complications (20%) - OU dépistage Dépistage: GAJ veineuse - tous les sujets > 45 ans - ou ayant un ATCD fam - si 1 ou plusieurs facteurs de risque - diabète gestationnel, PN>4000g

Facteurs de risques cardiovasculaires Diabète sucré Tabac en cours (≥ 1 cig/j) HTA permanente Hypercholestérolémie: LDLchol. HDL cholestérol < 0,40g/l ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce: IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père/frère, avant 65 ans chez la mère/sœur H: age ≥ 50 ans F: age ≥ 60 ans ou ménopausée sans THS Facteur protecteur: HDL cholestérol ≥ 0,6g/l

Retard diagnostique ++ UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) rétinopathie : 21% microalb. : 12% macroangiop. : 20% neuropathie : 12% Diagnostic Wisconsin Western Australia Harris MI et al. Diabetes Care 1992;15:815 Le début du diabète précède de 4 à 7 ans le diagnostic de la maladie

Diabète type 2 3) examens complémentaires GAJ BU HbA1c Bilan lipidique (LDL cholestérol, HDL cholestérol, triglycérides) Retentissement: risque 20% macro/micro FO (RD) Microalbuminurie ou proteinurie/24h, créatinine ECG ± effort Echo-doppler artériel MI et TSA

Une question à toujours se poser: s ’agit-il d ’un diabète secondaire ou génétique? Type 1 lent: début tardif et progressif comme le type 2, mais anticorps positifs et insulinodépendance en 5 à 10 ans. 10% des types 2 sont des types 1 lents. Atteinte anatomique du pancréas: pancréatite chronique, hémochromatose, pancréatectomie totale, cancer, mucoviscidose Diabète génétique monogénique: MODY (Maturity Diabetes Of the Youth), mitochondrial Insulinorésistance secondaire: hypercorticismes, acromégalie Diabète iatrogène: corticoides, antiprotéases (VIH), norstéroides…

TRAITEMENT

RAPPELS -Diabète de type 1: Carence absolue en insuline par destruction des cellules  pancréatiques -Diabète de type 2: Insulinorésistance Insulinopénie relative

TRAITEMENTS Règles hygiéno-diététiques: - Régime équilibré - Activité physique ttt médicamenteux: - ADO - Insulinothérapie « éducation »: prévention des complications Lutte contre les autres FRCV

TRAITEMENTS DB de type 1: - Objectif: équilibre glycémique optimal = prévention des complications: microangiopathie et neuropathie (DCCT) - Insuline «Éducation » thérapeutique DB de type 2: - Objectif: lutte contre les facteurs de risque CV - Les mesures hygiéno-diététiques et les ADO

Diabète de type 1

insuline ttt principal du diabétique de type1, à vie Injectable objectif: se rapprocher de la sécrétion physiologique (basale et prandiale): plusieurs injections/j Les insulines diffèrent selon leur durée d’action: - besoins prandiaux: les ultrarapides, les rapides - besoins basaux: insulines intermédiaires, analogues lents - Les mélanges fixes: rapide+intermédiaire Besoins varient selon alimentation, exercice, stress, médicaments (corticoïdes) Plusieurs schémas possibles: 3 à 4 injections/j

insuline Implique obligatoirement: une autosurveillance glycémique: lecteur, carnet ASG ≥4/jour - L’éducation des patients: Reconnaître les signes d’hypoglycémie et savoir la CAT (inévitables) CAT en cas d’hyperglycémie (BU) Adaptation de doses; sport; voyage…

Différents types d ’insuline Les rapides et ultra-rapide: besoins prandiaux Les intermédiaires et lentes: besoin basal

Chez le D. type 1 Schéma basal bolus Lantus + 3 Ultrarapides (Humalog ou Novorapid)

Pharmacocinétique des insulines début pic durée Analogues Rapides Humalog®/Novorapid® Apidra ® < 15 min 1h 3-4h Rapides (Actrapid ®) Umuline rapide ® 30 min à 45 min 2-3h 4-6h Intermédiaires NPH: insulatard ®, Umuline NPH ® 2-4h 7-8h 10-12h Analogues lents Lantus ® Levemir ® 1h30 Aucun 24h 16 h Mélanges: rapide + NPH (chiffre indiqué=pourcentage de rapide)

Analogues rapides de l ’insuline =Modification génétique Lispro (humalog®, Lilly), 1997 Aspart (Novorapid®, NovoNordisk), 2000 physiologique Lispro Insuline rapide 1 2 4 8

Analogues lents de l ’insuline Modification génétique Glargine (lantus®, Aventis), 2003 1-  point isoélectrique, absence de remise en suspension 2- stabilisation des hexamères

Novo-nordisk Lilly Mélanges fixes ultrarapide/NPH Humalog mix 25 ® (25% humalog) (75% umuline NPH) Humalog mix 50 ® Novomix 30 ® (30% novorapid) (70% insulatard) Novomix 50 ® Novomix 70 ® Mélanges fixes Rapide/NPH Mixtard 20 ® (20% actrapid) (80% insulatard) Mixtard 30, 40 ® Umuline profil 20 ® (20% umuline rapide) (80% umuline NPH) Umuline profil 30, 40 ®

insuline Stylos: Flacons= presque plus prescrits Jetables: 3 ml à 100 UI/ml Réutilisable: cartouches 3 ml à 100 UI/ml Utilisation aiguilles 8 mm (5mm si mince et 12,7mm si obésité) Purger l’aiguille à chaque changement de cartouche Flacons= presque plus prescrits 100 UI/ml Seringue + aiguille SC Pompes portables à insuline injection continue d’insuline ou analogue rapide SC < 5% des patients Stylos jetables, cartouches et flacons au réfrigérateur avant utilisation Puis à température ambiante une fois entamés (<25°)

Apprendre l’injection

Insuline = Education Auto surveillance glycémique: Glycémie capillaire systématique avant toute injection d’insuline: adapter les doses, gérer les situations d’urgences Noter résultats et doses d’insuline Choix d’1 lecteur glycémique et apprentissage (exactitude: ±15% par rapport à la glycémie veineuse et peu fiable si gly<0,2 ou >3,5g/l)) BU si glycémie ≥ 2,5g/l Glycosurie: sucre dans les urines Cétonurie: corps cétoniques 1 ampoule de GLUCAGEN ® à conserver au frigo (hypoglycémie) Risque de lipodystrophies

Apprendre auto-surveillance glycémique Choix d’1 lecteur glycémique et apprentissage

Objectifs glycémiques idéaux à jeun 1 à 1,2 g/l Avant repas 0,8 à 1,2 g/l 2h après un repas 1,2 à 1,8 g/l Au coucher 1,2 g/l Hypoglycémies modérées 0 à 5 / semaine (mais 0 hypo sévère) HbA1c <7%

Diététique Alimentation variée et équilibrée sans interdits, mais horaires et apports glucidiques réguliers Attention sucre rapides, plutôt index glycémique bas Collation n’est pas systématique Jamais d’arrêt de l’insuline Insulinothérapie fonctionnelle Épreuve de jeûn: besoins de base Apprendre équivalences Repas test Adaptation dose selon glycémie de départ (correction), selon quantité de glucides

Connaître les équivalences Pains, céréales,biscottes 1 portion 20g 40g pain blanc, de mie 3 biscottes 25g frostie, chocopops ½ portion 10g 2 wasa 1 crêpe nature Connaître les équivalences Féculents 1 portion= 20g 100g purée maison, riz semoule 50g frites 150g petits pois Restauration rapide 1+1/2 portion 30g 1 hamburger, 1 hot dog 200g lasagnes 1 mac bacon, 1 friand 4 portions 80g 1 pizza Fruits 1 portion 20g 1 pomme, 1 poire 2 mandarines, 12 cerises

Insulinothérapie fonctionnelle Repas TEST Ex: apport glucides 2U/ 10g glucides petit-déj 1U/ 10g glucides déj 1,5 U/ 10 g glucides diner Ex: correction 1U baisse glycémie de 0,3 à 0,4 g/l Ex: glycémie 1,6g/l + repas Faire…

Traitements non médicamenteux Accompagnement et soutien psychologique(maladie chronique) Utilité des associations (AFD, AJD) Lutte contre les autres FRCV: tabac….

Objectif: HbA1c <6,5% A moduler selon age DIABETE DE TYPE 2 Objectif: HbA1c <6,5% A moduler selon age

1) mesures hygiéno-diététiques - 1er temps thérapeutique - Objectif: perte de 5 à 10% du poids, si surpoids - Corriger avant tout les troubles du comportement alimentaire - Tenir compte: du poids du patient (toujours >1500 Kcal/jour) de son activité physique de ses habitudes alimentaires de ses interdits éventuels de ses coutumes ethniques de ses contraintes professionnelles

a) diététique Principes généraux Glucides: 50 à 55% - Limiter les sucres purs - Prendre les glucides au sein d’un repas mixte - Privilégier les aliments à index glycémique bas (pâtes, légumes secs, céréales) - Édulcorants: aspartam dépourvu de calorie Lipides: 30 à 35% - Privilégier les graisses mono- ou poly-insaturées (poissons,huiles végétales) - Diminuer les aliments riches en graisses cachées et saturées Protides: 15% - Privilégier les proteines d’origine végétales plutôt qu’animales - Produits allégés: souvent un « leurre » En 3 repas Éviter les grignotages Alcool: 2 verres de vin/jour possibles

b) activité physique Intérêt: - diminue l’incidence du diabète de type 2 dans une population à risque - Améliore l’insulinorésistance et les paramètres métaboliques: (Action hypoglycémiante, dim TG, aug HDL) - Améliore les chiffres tensionnels à l’effort - Augmente la masse maigre, diminue la masse grasse sans modification pondérale notable Type d’exercice: privilégier l’activité d’endurance et les actes de la vie courantes Durée: au moins 3 fois par semaine, au moins 30 min.; IDEAL=QUOTIDIEN Contre indications: insuffisance coronaire, HTA d’effort, RD proliférante…

2) antidiabétiques oraux But: Augmenter la sensibilité des tissus à l’insuline et augmenter la sécrétion en insuline 2 classes principales: - Biguanides: améliorent la sensibilité à l’insuline Sulfamides hypoglycémiants: augmentent l’insulino sécrétion Autres classes: - Glinides - Inhibiteurs des -glucosidases - glitazones

2) antidiabétiques oraux • Risque d’hypoglycémie avec: - sulfamides hypoglycémiants - glinides  ne pas prendre ces médicaments si saut de repas • Pas de risque d’hypoglycémie avec les autres ttt Contre-indication des sulfamides en cas d ’insuffisance rénale

ttt de dernier recours du DNID au stade insulinorequérent (50%) 3) Insuline ttt de dernier recours du DNID au stade insulinorequérent (50%) Implique obligatoirement: une autosurveillance glycémique: lecteur, carnet Associations ADO + insuline Insuline lente ou intermédiaire au coucher Insuline seule

4) Lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires HTA (objectif= <130/80 mmHg) Hypercholestérolémie Obésité Tabagisme

HYPOGLYCEMIES

Les hypoglycémies Traitement par insuline, sulfamides hypoglycémiants et glinides (attention longue durée action) Risque majoré pas l’alcool, effort physique Education: reconnaître les signes Avoir TOUJOURS 3 morceaux sucre Glycémie <0,5g/l Signes d’alerte (sueurs, palpitations, tremblements…) Signes neuroglucopéniques (troubles de concentration, de comportement, ralentissement, somnolence, confusion…coma) Risque séquelles: minime Pb= risque de traumatisme

Les hypoglycémies Prendre 3 morceaux de sucre ou un verre de jus de fruits (15 cl) Contrôler ASG 15 à 20 minutes après. Nouveau re-sucrage si besoin après 20 à 30 minutes Symptômes persistent après normalisation de la glycémie Impossibilité par voie orale: 2 ampoule de G30% en IVD ou 1 ampoule de glucagen en IM ou IV ou SC Ne pas sauter l’injecton d’insuline suivante DB2: attention longue durée action du sulfamide

Adaptation des doses d’insuline - ADO + Lantus (matin ou soir) 8H 12H 19H 22H Patiente de 77ans, Lantus 16 unités le matin Matin 2,1 2,5 3 2,7 Soir 1,4 1,5 1,6 Matin Soir 0,7 1,2 1,1 1,3 0,8 0,7 1,1 1,1

Adaptation des doses d’insuline Patient de 66ans Novomix 30 :26 unités matin- 20 soir Objectifs? 8H 12H 19H 1er Exemple Matin Soir 1,6 1,1 1,5 0,9 1,8 1,2 2er Exemple Matin Soir 1,2 1,7 1,2 1,6 1,1 1,8

Adaptation des doses d’insuline Patient de 70 ans Humalog mix 25 :16 unités matin- 10 soir 1er Exemple Matin Soir 1 1,4 0,8 1,3 0,6 2er Exemple Matin Soir 1,4 2,5 hypo à 17H 1,5 0,7 1,3 0,6 CAT hypoglycémie?

Surveillance

-Equilibre glycémique -Dépistage des complications -Facteurs de risque associés Le patient: auto-surveillance glycémique, BU si glycémie >2,5g/l, hygiène pieds (patient à risque: inspecter ses pieds x1/jour, limer les ongles plutôt que les couper, poncer les callosités, sécher entre les orteils, hydrater) … Le médecin: - examen clinique /6 mois: recherche complications (monofilament), lipodystrophies… - HbA1c (hémoglobine glyquée) / 3mois: moyenne glycémique des 2-3 mois précédents - Lipides - TA tous les 3 mois - FO /an - Créatinine + microalbuminurie des 24 heures (+BU) - ECG /an (±ECG d’effort) - Echodoppler TSA et MI