2 exemples. C Sengelin Hôpital Paul Brousse 2008 Stratégies de prévention du risque lié à l’environnement chez le patient immunodéprimé. 2 exemples. C Sengelin Hôpital Paul Brousse 2008 C Sengelin IFSI Charles Foix

Environnement: Quels risques? Quelles précautions? C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Les Mesures d ’Isolement en Milieu Hospitalier C Sengelin IFSI Charles Foix

Objectifs de l’Isolement Éviter la transmission d ’un agent infectieux, connu ou présumé, à partir d ’un patient infecté ou porteur identifié, à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs (patients ou membres du personnel). On parle alors d’isolement septique. C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix L’isolement septique Dans l’isolement septique, il faut faire barrière à la diffusion de l’agent infectieux. Les mesures essentielles sont : le lavage des mains, la décontamination du matériel, la désinfection, l’élimination des déchets. C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Éviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux à des patients immunodéprimés (micro-organismes de l’environnement ou portés par d ’autres patients, les membres du personnel ou les visiteurs). On parle d’isolement protecteur. C Sengelin IFSI Charles Foix

L’isolement protecteur Dans l’isolement protecteur, il faut faire barrière à l ’entrée des agents infectieux dans l ’environnement immédiat du patient. Les mesures essentielles sont : le lavage des mains, la désinfection ou la stérilisation du matériel C Sengelin IFSI Charles Foix

Détermination des Mesures d’Isolement à prendre La nature de l’agent infectieux Les agents strictement (ou intrinsèquement) pathogènes. Les agents commensaux de l’homme. Les agents saprophytes. C Sengelin IFSI Charles Foix

Détermination des Mesures d’Isolement à prendre (Suite) La localisation et la gravité de l ’infection Les caractéristiques des patients et personnels à protéger. C Sengelin IFSI Charles Foix

Précautions Particulières L’isolement géographique en chambre individuelle La limitation des déplacements Le renforcement du lavage et/ou de la désinfection des mains Le port de vêtements de protection (masque, gants, surblouse, lunettes) Le renforcement des précautions lors de l’élimination du linge contaminé, des excrétas, des instruments contaminés, etc. C Sengelin IFSI Charles Foix

Précautions Particulières (Suite) Les précautions « air » pour la transmission aéroportée Les précautions « gouttelettes » pour la transmission par des gouttelettes Les précautions « contact » pour la transmission par contact C Sengelin IFSI Charles Foix

Rôle de l’environnement C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix INFECTIONS FONGIQUES ASPERGILLUS C Sengelin IFSI Charles Foix

Infections fongiques nosocomiales Elles représentent 9% des IN ( NNISS 1986-1990) 8° rang des IN C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Agents responsables Les levures: Candida albicans, tropicalis , glabrata Cryptococcus neoformans Les champignons filamenteux Aspergillus , Mucor , Fusarium C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Facteurs de risque ( 1 ) Pathologie ( cancers solides, hémopathies malignes , greffe d’organe , Sida ) Thérapeutique ( chimiothérapie et durée d’aplasie, immunosuppresseurs , corticothérapie , antibiotiques à large spectre , alimentation parentérale , cathéter et sondes urinaires de durée prolongée C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Facteurs de risque ( 2 ) Environnement: - facteur travaux ( démolition ou transformation de bâtiment ) - facteur climatisation et traitement de l’air - facteur alimentation C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Aspergillus C Sengelin IFSI Charles Foix

Epidémiologie des infections à Aspergillus Principaux facteurs de risque de survenue: Neutropénie ( < 500/mm3) prolongée ( > 10 jours ). Immunosuppresseurs. Corticoides. Principales espèces isolées en clinique: A fumigatus +++, A flavus + , A nidulans C Sengelin IFSI Charles Foix

Contexte diagnostique Terrain à risque : agranulocytose , immunosuppression , corticoides. Fièvre ne répondant pas aux Antibiotiques. Douleurs thoraciques. Hémoptysies. Infiltrats pulmonaires avec halo au scanner ,excavés , extensifs. C Sengelin IFSI Charles Foix

Eléments du diagnostic Contexte précédent associé à :prélèvements bronchopulmonaires positifs , expectoration positive , antigénémie positive. Certitude absolue = histologie et cultures positives. C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Traitement Mortalité élevée ( 90% des transplantés de moelle ). Amphotéricine B ,Voriconazole Itraconazole Chirurgie préventive dans les formes localisées au contact d’un gros vaisseau. C Sengelin IFSI Charles Foix

Prophylaxie des aspergilloses invasives Suppression des sources de spores ( travaux , climatisation , plantes en pot ). Eradication des foyers endogènes ( aspergillome sinus et poumon ) . Eradication des spores de l’air ( filtres absolus et sutout flux laminaire ). C Sengelin IFSI Charles Foix

Travaux = Danger L’augmentation du nombre de particules aéroportées est classiquement observée au cours des travaux de génie civil (démolition de cloisons, de dalles béton…) mais également à l’occasion de petits travaux d’entretien, difficilement repérables car souvent non signalés (réseaux -fluides) C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Travaux = Danger Dissémination de microorganismes – Par les « poussières » (Aspergillus) – Par l’eau (Legionella, Pseudomonas) Exposition du patient au danger C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Travaux = Danger C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Comment protéger C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Comment protéger Bâchage des gravats, y compris pour les travaux extérieurs Evacuation quotidienne des gravats en container fermé Nettoyage régulier de la zone de chantier Renforcement des procédures de ménage C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix ISOLEMENT PROTECTEUR C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix HISTOIRE D ’EAU LES LEGIONELLES C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Legionella species bacilles à gram négatif intracellulaires du macrophage biotope: milieu aquatique 48 espèces, 70 sérogroupes ! 19 espèces reconnues pathogènes chez l’homme ! L. pneumophila sg 1 : ~ 90% des isolats humains Souche Paris ~12% des isolats de sg 1 C Sengelin IFSI Charles Foix

Diagnostic par culture culture en milieu spécifique: BCYE- fer, L-cystéine, charbon Importance du savoir faire +++ délai : 3 à 7 jours sensibilité < 50% ~ 20% des cas diagnostiqués en Europe spécificité = 100% identification d’espèce et de sérogroupe typage moléculaire (AFLP, PFGE, MLST) sensibilité aux antibiotiques (pas de résistance acquise !) C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Habitat naturel Eau douce (lacs , rivières) Sols humides Réseaux de distribution d’eau Concentrations très faibles ou indétectables Survie:température (5-25°c ) Ph ,nutriments , associations microbiennes , amibes libres et protozoaires ciliés. C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Température Température °C 70 60 55 50 45 35 25 20 27 secondes 45 secondes 15 minutes 6 heures optimum Inactivation Multiplication Dormance ( 1 log) ( CO2 ) C Sengelin IFSI Charles Foix

Amplification-Dissémination Température: 25°c- 43°c ( survie qqs heures à 45°c et qqs secondes à 60°c ). Nutriments( tartre sédiments ) Stagnation Biofilm Matériaux Amibes libres Aérosolisation de micro-gouttelettes d’eau Production par pulvérisation,bouillonnement Diffusion à longue distance (23 kms )=>TAR Survie de 2 heures ds l’aérosol Dissémination C Sengelin IFSI Charles Foix

Transmission-Processus infectieux Inhalation de micro gouttelettes d’eau ( <5µm) .Micro aspirations respiratoires par fausses route alimentaires .Ingestion d’eau non incriminée .Pas de transmission interhumaine Concentration bactérienne Réceptivité de la personne exposée Taille des gttelettes de l’aérosol => fièvre de Pontiac => pneumonie => formes asymptomatiques C Sengelin IFSI Charles Foix

Cycle épidémiologique Conditions environnementales Panaches Aérosols Gouttes<5µm Inhalation Légionellose - sporadique - épidémies collectivités communautaires [ ] Légionelles température stagnation biofilms amibes entretien âge facteurs d’hôte Réservoir/sources Eau sanitaire Installations aéro-réfrigérantes Aérosols « humides » Dose Durée Amibes Virulence C Sengelin IFSI Charles Foix

Les incertitudes concernant les Légionelles Pathogénicité des souches Dose minimale infectieuse Variabilité des concentrations dans l’eau Concentration dans l’aérosol Durée exposition Susceptibilité des personnes exposées Origine de de la contamination C Sengelin IFSI Charles Foix

Maladie des Légionnaires Incubation: 2 à 10 jours ( voir 20 ? ) Syndrome pseudo grippal initial Pneumonie aiguë bilatérale ( altération de l’état général , troubles digestifs syndromes neurologiques ), non contagieuse Mortalité : 40% hospitalisés Traitement: macrolides fluoroquinolones C Sengelin IFSI Charles Foix

Examens biologiques et diagnostic de légionellose Isolement de la souche :prelvt bronchopulm, secrétions bronchiques Immunofluorescence directe sur produit pathologique. Sérologie (titre d’anticorps) Antigène soluble urinaire C Sengelin IFSI Charles Foix

Diagnostic biologique des légionelloses immunofluorescence directe rapide, peu spécifique et peu sensible antigène soluble urinaire Rapide, spécifique et précoce Limites : que Lp1; sensibilité de 80% séroconversion Limites: tardif nombreux antigènes réactions croisées isolement de légionella : permet de typer la souche Limites: avant antibiothérapie, technique difficile C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Patients à haut risque Immunodéprimés sévères (particulièrement après transplantation ). Corticothérapie prolongée ( > 30 j ). Corticothérapie récente et à haute dose. C Sengelin IFSI Charles Foix

Conduite à tenir devant une suspicion de légionellose Relevé méticuleux des activités et des lieux fréquentés. Sources potentielles de contamination : installations à risque. Enquête cas témoin :analyse des facteurs de contamination. C Sengelin IFSI Charles Foix

Différents cas de Légionellose Description des lieux et date de séjour durant les 20 jours avant signes cliniques. => légionellose nosocomiale => légionellose communautaire => légionellose ds établisst thermal => légionellose professionnelle => légionellose acquise au cours d’un voyage C Sengelin IFSI Charles Foix

Enquête environnementale et mesures à prendre Recherche de Légionelles dans les installations à risque: -réseaux ECS et froide -caissons -caisson tar -Bains ,fontaines….. Voir si pb de t° sur le réseau => Rompre la chaîne de transmission Interdiction des usages à risque Arrêt des Tour aéroréfrigérée Désinfection curative après nettoyage C Sengelin IFSI Charles Foix

Les légionelloses en France Nb: DO ++++ depuis 1997 Signalement des cas ( DASS InVS Clin ). C Sengelin IFSI Charles Foix

Cas groupés (>5 cas) de légionellose en France et source probable Paris 1998 : 20 cas  TAR* Paris 1999 : 8 cas  TAR* HEGP Paris 2000-2001 : 12 cas  ECS** ? Rennes 2000 : 22 cas  TAR* Lyon 2001 : 21 cas  ? Meaux 2002 : 22 cas  TAR* Sarlat 2002 : 31 cas  TAR* Poitiers 2003 : 24 cas  TAR* Montpellier 2003 : 31 cas  TAR* ? Pas de Calais 2003 : 86 cas  TAR* Limoges : 4 cas en 3 semaine situés au sud ouest de Limoges : 1en mai 1 en avril et 2 en octobre et novembre 3 sont dcd de legio et 4 n ’ont pas quitté leur domicile C Sengelin IFSI Charles Foix

Pourquoi y a-t-il Sous diagnostic Formes asymptomatiques Syndrôme pseudo grippal Difficulté de diagnostic bactério Guérison par prescription Cas des fièvres de Pontiac C Sengelin IFSI Charles Foix

Facteurs favorisants/exposition à risque Cancer / hémopathie Cortico immunosuppression Diabète Tabac Etablissement de santé Station thermale Hôtel camping voyage C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Cadre législatif Circulaire DGS n°97/311 du 24.04.97 Circulaire DGS n°98/771 du 31.12.98 Circulaire DGS/DHOS n°2002/243 du 22.04.02(ets santé ) Circulaire du 23.04.99 ( TAR ) Arrété du 19.06.00 (ets thermaux ) Décret n°94-352 du 04.05.94 ( risque pour travailleurs ) C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Circulaire DGS du 24.04.97 Mieux diagnostiquer et déclarer les cas. Investigations lors de la déclaration des cas. Mesures de lutte et de prévention: - réseau ECS - systèmes de clim. et TAR. - Bains à remous. - Dispositifs de tt respiratoire. C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Circulaire DGS du 31.12.98 Maintenance , entretien surveillance pour les établissements de Santé et pour les Etablissements recevant du public ( hôtel ,camping ….) C Sengelin IFSI Charles Foix

Circulaire DGS/DHOS du 22.04.02 Améliorer la gestion des installations à risque Améliorer la prise en compte du risque dans les activités de soins Proposer des modalités de mise en œuvre de ces dispositions => outils techniques et organisationnels C Sengelin IFSI Charles Foix

Conduite à tenir en cas de contamination Vidange , nettoyage , détartrage et désinfection des ballons d’ECS Idem pour la robinetterie Écoulement prolongé aux points d’usage Mesures de maintenance et d’entretien courants Expertise du réseau si persistance C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Responsabilité Direction. Responsable qualité. Services techniques. Service d’exploitation et de maintenance. Personnel soignant. Clin et EOH. C Sengelin IFSI Charles Foix

Concentrations en Légionelles Niveau cible: < 1000 ufc/l sauf si immunodéprimés => < 50 ufc/l Niveau d’alerte : > 1000 ufc/l Niveau d’action : > 10 000 ufc/l C Sengelin IFSI Charles Foix

Niveau cible <103 ufc/l Risque faible acquisition légionellose. Maintenir ce niveau dans les conditions normales de fonctionnement. C Sengelin IFSI Charles Foix

Niveau d’alerte et d’action:103/l Mise en œuvre mesures correctives (purge ,travaux,température,détartrage…) Information personnes en charge de l’eau Renforcement contrôles physiques et microbilogiques Évaluation de l’étendue de la contamination C Sengelin IFSI Charles Foix

Niveau d’action renforcée 104 /l Appliquer les mesures de base Informer les patients Mettre en œuvre rapidement les mesures curatives et préventives Organiser un suivi de l’efficacité des mesures C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Les tours de refroidissement de type ouvert Panache d’aérosol Air chaud Vapeur d’eau + eau entraînée Séparateur à gouttelettes Arrivée eau de refroidissement de l’installation de réfrigération Corps d’échange Air frais Apport d’eau Bac de récupération Retour d’eau vers l’installation de réfrigération Purge DDASS de Loire Atlantique P. FOURRIER C Sengelin IFSI Charles Foix

C Sengelin IFSI Charles Foix Conclusion (1) La prévention de la légionellose passe par un entretien rigoureux , compatible et suivi des installations à risque. L’approche multidisciplinaire est le garant d’une bonne gestion des risques. C Sengelin IFSI Charles Foix

Vous êtes responsable de vos actes Conclusion (2) Informer le personnel, le patient et sa famille Mettre et respecter les mesures Écrivez ce que vous faites et faites ce que vous écrivez. Vous êtes responsable de vos actes C Sengelin IFSI Charles Foix

Environnement: Quels risques? Quelles précautions? C Sengelin IFSI Charles Foix