Paludisme d’importation chez les sujets infectés par le VIH et facteurs associés à la sévérité du paludisme (ANRS CO4, FHDH) C. Mouala 1,2, S. Houzé 3, M. Guiguet 1,2, P. Abboud 4, G. Pialoux 5, N. Viget 6, D. Costagliola 1,2,7 and S. Matheron 3 1 INSERM, U720, Paris;2 Université Pierre et Marie Curie-Paris6, UMR S720, France; 3 Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris; 4 Hôpital Universitaire de Rouen; 5 Hôpital Tenon,Paris; 6 Centre Hospitalier de Tourcoing, France; 7 Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris;France. http://www.ccde.chups.jussieu.fr/

Contexte Epidémiologie L’infection à VIH et le paludisme: 2 problèmes de santé publique dans le monde. En France métropolitaine, le paludisme n’est pas endémique mais il représente une des pathologies d’importation la plus courante. Données physiopathologiques Les CD4 sont la principale cible du VIH dont l’infection provoque la déplétion. La réaction d’un organisme contaminé par le Plasmodium dépend de la quantité des CD4. On s’attendrait donc à ce que l’infection par le VIH aggrave le paludisme. La charge virale plasmatique des personnes séropositives augmentent/contractent une infection opportuniste. On peut émettre l’hypothèse d’une interaction entre le VIH et le paludisme.

Objectifs Décrire les cas de paludisme d’importation dans la Base de données Hospitalière Française sur l'infection à VIH Etudier les facteurs VIH prédictifs de la sévérité de l’accès palustre à Plasmodium falciparurm.

Méthodes La Base de données Hospitalière Française sur l'infection à VIH, French Hospital Database on HIV (ANRS CO4, FHDH) 62 hôpitaux Données d’épidémiologie sur les patients VIH âgées de plus de 15 ans (Centres d'Informations et de Soins sur l'Immunodéficience Humaine). Les informations sont recueillies à chaque hospitalisation et à chaque consultation du patient, si un événement clinique, biologique et/ou thérapeutique s'est produit. C’est le cas pour les épisodes palustres. 114 564 patients inclus, 48 410 patients suivis en 2005 Couverture 60% des patients VIH suivis à l’hôpital 69 hospitals currently provide data

Methodes (I) Tous les cas de paludisme notifiés dans la FHDH de 1996 à 2003. Seul a été considéré le premier accès palustre survenu après que le patient soit inclus dans la FHDH (sont exclus les accès palustre en antécédent). Un retour aux dossiers a été réalisé systématiquement à l’aide d’un questionnaire pour valider les cas et compléter toutes les données sur l’accès palustres (par exemple la parasitémie, le pays visité, le traitement antipaludique ou le type de suivi).

Methodes (II) Définition de cas de paludisme d’importation: tout accès palustre survenant en France métropolitaine et authentifié par la mise en évidence du ou des Plasmodium lors d’un examen parasitologique avec une notion de voyage en zone d’endémie palustre. Définition de cas de paludisme sévère : Classification 2000 de l’OMS de la gravité du paludisme (World Health Organization CDC. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94:S1-90.).

Methodes (III) Les variables testées pour leur rôle potentiel comme facteurs de risque de sévérité du paludisme à P. falciparum : sexe, âge, zone de prévalence de chloroquino-résistance à P. falciparum traitement antirétroviral, taux de CD4, charge virale. La régression logistique a été utilisé pour l’analyse univariée. Les variables avec un p <0,20 dans les analyses univariées et l'âge ont été retenus pour l'analyse multivariée. Utilisation du logiciel SAS version logicielle 9.1 (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA).

Résultats (I) 190 épisodes de paludisme d’importation déclarés dans la base FHDH entre 1996 et 2003 178 épisodes à P. falciparum 12 épisodes avec autre Plasmodium P. Vivax, n=1 P. malariae, n=2 P. ovale, n=9

No. (%) autres Plasmodium Caractéristiques des patients avec un épisode de paludisme d’importation déclaré dans la base FHDH en 1996-2003. Variable No. (%) P. falciparum No. (%) autres Plasmodium No. (=190) 178 12 Sexe Homme 93 (52) 6 (50) Femme 85 (48) Age, années <30 33 (19) 1 (8) 30 - 39 73 (41) 5 (42) 40 - 49 45 (25) ≥50 27 (15) -- Chimioprophylaxie antipaludisme adaptée Oui 42 (24) 2 (17) Non 89 (50) 7 (58) Donnée manquante 47 (26) 3 (25) Région de voyage et chimiorésistance du P. falciparum faible chimioresistance 90 (51) - forte chimioresistance 88 (49)

Variable No. (%) P. falciparum No. (%) autres Plasmodium No.(=190) 178 12 Suivi dans FHDH avant l’épisode Non 64 (36) 3 (25) Oui 114 (64) 9 (75) CD4 /mm3 à l’épisode ≥350 68 (38) 200- 349 46 (26) < 200 47 (26) 5 (42) Données manquantes 17 (10) 1 (8) Charge virale ( copies/mL) à l’épisode < 500 27 (15) 4 (33) 500- 4,999 18 (10) ≥5, 000 87 (49) 2 (17)

No. (%) autres Plasmodium Traitement et devenir des patients avec un épisode de paludisme d’importation. Variable No. (%) P. Falciparum No. (%) autres Plasmodium No. 178 12 Suivi Ambulatoire 36(20) 1(8) Hospitalisation 124(70) 8(67) Réanimation 18(10) Donnée manquante - 2(17) Durée d’ hospitalisation Mediane (IQR:Q1-Q3) 6(4-10) 5(3-7) Traitement antipaludisme Quinine 117(66) 6(50) Atovaquone-proguanil 3(2) Mefloquine 27(15) Halofantrine 21(12) Chloroquine 5(3) 5(42) Unknown Devenir Decès 1(1) Guérison 142(80) 11(92) Complications 35(19)

Critères de sévérité OMS (2000): 65 patients avec un épisode sévère de paludisme d’importation à P. falciparum No. (%) Total 65 (100.0) Hyperparasitemie (>4%) 29 (44.6) Acidose métabolique (bicarbonates <15 mmol/L ou pH <7.25µmol/L) 14 (21.5) Prostration (extreme faiblesse) 11 (16.0) Jaunisse (Hyperbilirubinemie>50 µmol/L) 8 (12.3) Insuffisance rénale aigue (créatinine >265 µmol/l) Neuropaludisme 5 (7.7) Troubles de la conscience 4 (6.2) Anemie (Hemoglobine < 5 g/L) Coma (Glasgow Coma Scale score ≤ 9) 3 (4.6) Collapsus circulatoire (Choc) Syndrome de détresse respiratoire aigue(n=1), oedème pulmonaire (n=1), convulsions généralisées (n=1) *Systolic blood pressure of <80 mmHg despite adequate volume repletion

Facteurs de risque de la sévérité d’ un épisode de paludisme d’importation à P. falciparum Total Sévère OR (IC95%) No.=178 % Sexe Homme 93 43.0 1.0 Femme 85 29.4 0.47 (0.23-0.95) Age <30 33 30.3 30-39 73 37.0 1.36 (0.52-3.50) 40- 49 45 35.6 0.80 (0.28-2.27) ≥50 27 44.4 1.44 (0.44-4.64) Zone du P. Falciparum Faible chimioresistance 90 42.2 Forte chimioresistance 88 30.7 0.49 (0.25-0.97) CD4 à l’épisode ≥350 68 23.5 <350 45.2 2.54 (1.18-5.44) Manquante 17 41.2 3.57 (0.87-14.55) CV à l’épisode <5000 22.2 ≥5000 87 45.8 2.55 (1.04-6.24) 46 34.8 1.18 (0.38-3.63)

Discussion / conclusion (I) Cent quatre vingt dix patients VIH inclus dans FHDH avec un épisode validé de paludisme importé de 1996 à 2003. Le P. falciparum est le plus fréquent L’épisode fait suite à un voyage en Afrique subsaharienne dans tous les cas documentés. 50% des malades revenaient d'une zone de forte prévalence à P. falciparum chloroquino-résistant. L’absence de chimioprophylaxie est fréquente.

Discussion / conclusion(II) En utilisant les critères de sévérité de l'OMS 2000 : 1/3 des épisodes à P. falciparum classés comme sévères. Le risque d’accès palustre sévère est moindre chez les femmes chez les patients de retour d'une zone à forte prévalence de chloroquino-résistance. Les accès palustres sévères sont plus fréquents chez les patients ayant un taux de CD4 bas chez les patients ayant une charge virale élevée.

Groupe d’épidemiologie clinique FHDH : Conseil scientifique : S Abgrall, F Barin, M Bentata, E Billaud, F Boué, C Burty, A Cabié, D Costagliola, L Cotte, P De Truchis, X Duval, C Duvivier, P Enel, L Fredouille-Heripret, J Gasnault, C Gaud, J Gilquin, S Grabar, C Katlama, MA Khuong, JM Lang, AS Lascaux, O Launay, A Mahamat, M Mary-Krause, S Matheron, JL Meynard, J Pavie, G Pialoux, F Pilorgé, I Poizot-Martin, C Pradier, J Reynes, E Rouveix, A Simon, P Tattevin, H Tissot-Dupont, JP Viard, N Viget. Centre de coordination DMI2 : Ministère de la santé (A Pariente-Khayat, V Salomon), ATIH (N Jacquemet, A Rivet) Centre d’analyse statistique : INSERM U720 (S Abgrall, D Costagliola, S Grabar, M Guiguet, I Kousignian, E Lanoy, H Selinger-Leneman, L Lièvre, M Mary-Krause, V Potard), Inserm Transfert (J Fichou) CISIH Province : Aix en Provence, Antibes, Arles, Avignon, Belfort, Besançon, Caen, Clermont-Ferrand, Digne les Bains, Dijon, Gap, Grenoble, Lyon , Marseille, Martigues, Montpellier, Mulhouse, Nancy, Nantes, Nice, Nîmes, Reims, Rennes, Rouen, Saint-Etienne, Strasbourg, Toulon, Toulouse, Tourcoing, Tours Ile de France : Ambroise Paré, Antoine Béclère, Avicenne, Bichat-Claude Bernard, Cochin, Henri Mondor, HEGP, Jean Verdier, Kremlin Bicêtre, Laennec, Lariboisière, Louis Mourier, Necker-adultes, Pasteur, Paul Brousse, Pitié Salpêtrière, Raymond Poincaré, Rothschild, Saint-Antoine, Saint-Denis, Saint-Joseph, Saint-Louis, Tenon Outremer : Guadeloupe, Guyane, La Réunion, Martinique We acknowledge all participants in FHDH, especially all technical research assistants and patients in clinical centres. Thanks for listening this communication,

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