Traitement préventif intermittent chez la femme enceinte infectée par le VIH Valérie Briand (IRD, UR010)

Prévention du paludisme chez les femmes enceintes VIH+ Interaction entre les deux pathogènes Question de Santé Publique Plus d’1 million de femmes co-infectées / an en Afrique sub-Saharienne (ASS) (OMS 2004)

Paludisme gestationnel En zones de transmission stable Petit poids de naissance (PPN) Retard de croissance intra-utérin, prématurité augmentation morbi-mortalité au cours des 1ères années de vie Anémie maternelle Primigestes les plus à risque

En cas d’infection par le VIH (1) Risque de paludisme augmenté (ter Kuile et al. 2004) infections pendant la grossesse et à l’accouchement (risque multiplié par 1,5 à 2) accès cliniques densités parasitaires Risque de paludisme à l’accouchement équivalent chez les primi- et multigestes (van Eijk et al. 2003)

En cas d’infection par le VIH (2) Majoration des conséquences du paludisme gestationnel (Ayisi et al. 2003, ter Kuile et al. 2004) Risque de PPN, anémie sévère, prématurité x 2-3 quand co-infection / infection isolée Effet synergique sur l’anémie, chez les multigestes Moins bonne réponse aux anti-malariques ?

Prévention du paludisme gestationnel Traitement préventif intermittent (TPIp) Remplace la prophylaxie par chloroquine (OMS 2004) = Anti-malarique à dose curative au moins 2 fois au cours de la grossesse, en prise supervisée Sulfadoxine-pyriméthamine (SP) Moustiquaires imprégnées (MI) Traitement des accès palustres

Prévention du paludisme chez les femmes VIH+ 2 stratégies de prévention possibles (OMS 2004-2006) cotrimoxazole TPIp-SP (CMX)

Prévention de la femme VIH+ / TPIp (1) OMS 2004 : au moins 3 doses de SP 3 doses pour avoir le même effet protecteur que 2 doses chez les femmes VIH- (Parise et al. 1998) Bénéfice de 3 doses et plus ? Confirmé sur infection placentaire (Filler et al. 2006) Non confirmé sur PPN, anémie et infection placentaire. Bénéfice suggéré chez les primigestes (Hamer et al. 2007) Administration « mensuelle » de la SP : suggérée pour des raisons de simplicité

Prévention de la femme VIH+ / TPIp (2) Discussion des recommandations de l’OMS Association avec d’autres moyens de prévention (MI) Tolérance Pas plus d’effets indésirables sous SP mensuelle (mais peu d’études et effectifs faibles) Risque de réaction cutanée sévère sous SP augmenté chez les sujets VIH+ Applicabilité

Prévention de la femme VIH+ / CMX (1) En cas de prophylaxie par CMX TPIp-SP non recommandé : risque accru de réactions cutanées sévères (OMS 2006) Indication du CMX Stade OMS 3 ou 4, CD4<200/mm3 (<350, 500/mm3, ou toutes les femmes) Prise quotidienne, pendant toute la grossesse CMX comme prophylaxie anti-palustre Efficacité démontrée chez enfants et adultes VIH+ (Thera et al. 2005)

Prévention de la femme VIH+ / CMX (2) Mais Efficacité du CMX chez la femme enceinte vis-à-vis du paludisme et de ses conséquences ? Tératogénicité ? Impact délétère sur issue de la grossesse (Forna et al. 2006) ? Possible majoration de l’anémie maternelle Sélection des parasites résistants au CMX et à la SP Pas de baisse d’efficacité de SP chez sujets sous CMX (Thera et al. 2005)

En cas de co-infection VIH-paludisme Si prophylaxie CMX non recommandée TPIp-SP recommandé Nombre de doses ? A déterminer en terme d’efficacité, tolérance et applicabilité Si prophylaxie CMX recommandée TPIp-SP non recommandé CMX donné à visée anti-palustre Quelle efficacité et quelle tolérance chez la femme enceinte ?

Contrôle intégré Contrôle intégré des 2 pathologies Augmentation des résistances à la SP Plus problématique en zones de forte prévalence VIH (ter Kuile et al. 2007) Alternatives (OMS 2005) Co-administration CMX et nouvel anti-malarique envisageable ?