Évaluation des traitements ARV de seconde ligne en Afrique et en Asie Pujades-Rodríguez M. Epicentre, Paris

Contexte Suite à lamplification de laccès au traitement ARV, dans les pays à faibles ressources les besoins en traitement de seconde ligne augmentent Lévaluation de lefficacité des régimes de seconde ligne est importante dû au nombre limité des options thérapeutiques disponibles

Objectifs Déterminer le taux déchec sous seconde ligne Étudier la mortalité des patients traités avec une seconde ligne pendant >6 mois Identifier les facteurs de risque individuels et programmatiques associés à léchec et à la mortalité sous seconde ligne

Méthodes (I) Étude multicentrique: 27 sites (14 pays) Critères dinclusion : 15 ans ARV-naïve à lentrée dans le programme >6 mois de traitement de seconde ligne (inhibiteur de la protéase) Définition déchec : Définitions OMS 2006 Premier échec de traitement enregistré

Méthodes (II) Méthode de Kaplan-Meier pour décrire les probabilités cumulatives déchec et de mortalité Analyse multivariée Modèles de Poisson à effet aléatoire pour déterminer les ratios dincidence ajusté (RIA) Modèles de Weibull avec un effet aléatoire sur la variable cohorte pour déterminer les ratios de mortalité ajustée (hazard mortality ratios, HRR) Facteurs de risque programmatiques et individuels *Pujades-Rodríguez M et al. 2008

Résultats: Description des patients (N=632) Active seconde ligne N=513 Échec seconde ligne N=119 Age médiane au début de la seconde ligne, ans [IQR] 35 [ ]37 [ ] % de femmes Médiane de CD4 au début de la seconde ligne, cellules/µL [IQR] 131 [ ]77 [ ] Type régime de seconde ligne % avec 2 INTI substitutions % avec LPV boosté INTI = Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse

Échec de traitement de second ligne (19%) diagnostiqués avec échec après une médiane de 12 mois sous seconde ligne - Taux déchec à 30 mois = 22/100 personne-années Cumulative probability

Mortalité sous seconde ligne après 6 mois de traitement - 34 (5%) ont décédé après une médiane de 15 mois de traitement de seconde ligne - Taux de mortalité à 30 mois = 4/100 personne-années Cumulative probability

Facteurs associés à léchec de seconde ligne Échec RIA (95% CI) P-value Hôpital (vs. centre de santé)1.61 ( )0.05 Femmes (vs. hommes)1.28 ( )0.23 Valeur de CD4 au début de second ligne, cellules/µL (vs. 200) < – – ( ) 3.02 ( ) 1.59 ( ) < substitutions dINTI au début de seconde ligne (vs. 1) 0.64 ( )0.03 Régime contenant nelfinavir (vs. LPV boosté)1.74 ( )0.03 Incidence de rendez-vous cliniques avec retard (vs. 5%) 6-20% >20% 1.16 ( ) 3.14 ( ) <0.001 Ajustement par degré de développement, urbanisation, GNP, niveau de soin, age, année de début de traitement ARV, stade clinique et niveau de CD4 à linclusion; disponibilité de la charge virale pour confirmation de léchec thérapeutique.

Facteurs associés à la mortalité Échec HRR (95% CI) P-value Site urbain (vs. rural)0.33 ( )0.03 Disponibilité de la charge virale pour confirmation de léchec thérapeutique 0.36 ( )0.09 Femmes (vs. hommes)0.45 (0.23 – 0.91)0.03 Mesure de CD4 au début de la seconde ligne, cellules/µL (vs. 200) < – ( ) 0.73 ( ) 0.81 Diagnostique déchec Échec (clinique, immunologique ou virologique) Échec immunovirologique 2.83 (1.38 – 5.80) 3.17 (1.18 – 8.50) <0.01 Incidence de rendez-vous cliniques avec retard (vs. 5%) >5% 1.08 ( ) 0.91 Ajustement par degré de développement, urbanisation, GNP, niveau de soin, age, année de début de traitement ARV, stade clinique et niveau de CD4 à linclusion; disponibilité de la charge virale pour confirmation de léchec thérapeutique.

Résumé Le taux déchec en seconde ligne était relativement haut (46% plus élevé que pour la première ligne de traitement) Taux déchec plus élevé chez les patients : Plus immunodéprimés à linitiation de la seconde ligne Recevant des régimes moins puissants Moins observants Le risque de décès était 3 fois plus élevé chez les patients en échec de seconde ligne

Discussion Développement dun outil de mesure de la charge virale de type « point of care » pour lidentification des patients non observant et en échec thérapeutique serait très utile Il est crucial de surveiller lobservance au traitement de seconde ligne: nombre de pilules élevé et moins tolérable La disponibilité de régimes de seconde ligne plus faciles à prendre et mieux tolérés sont urgemment nécessaires.

Remerciements Équipe Epicentre FUCHIA : Poulet E, Nicholas S, Pinoges L, Balandine S Membres des départements médicaux dMSF : Arnould L, Balkan S, Ferreyra C, Lujan J, Sabapathy K, Szumilin E Martin Brinkhof (Université de Berne) et Alexandra Calmy (Université de Genève) Équipes de terrain Partenaires dMSF dans le Ministère de la Santé des pays concernés Financement: MSF International and Fond National Suisse (grant no B )