Cas clinique N°6 Adolescente de 17 ans Découverte du VIH+ en 2007, CD4 à 427 2008: 365 Février 2009: 247 Début ARV: AZT+3TC+NVP

M1

M1

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3ème semaine

3ème semaine

3ème semaine

Bilan de contrôle 07/04/09 CD4: 96/µl Hb:10,6g/dl Décision thérapeutique: D4T+3TC+NFV Rash cutané à J2

Suite 2ème alternative D4T+3TC+EFV Efavirenz chez une adolescente de 17ans?

Cas clinique N°7 * Patient de 42 ans, HIV-2 Antécédents: Hb AS, fumeur Stade C (pneumonie récidivante), prurigo, poids stable 70kg, Karnofski 80%, CD4 330 (16%) Traité par d4T (40mg BID), ddI (400 mg OD), Nelfinavir (1250 mg OD)

Evolution des Lymphocytes CD4 Durée de suivi(mois)

Cas clinique N°7 * Signes Cliniques - survenue d’une boiterie à la marche - Hanches douloureuses avec mobilité réduite * Questions - Q1: quelles sont vos hypothèses diagnostiques? - Q2: quels sont vos moyens de confirmation? - Q3: quels sont les facteurs de risque de cette pathologie - Q4: quelle est la conduite à tenir

REPONSE

Cas Clinique N°7 * Q1: quelles sont vos hypothèses diagnostiques? - neuropathie - myopathie - artériopathie - arthrose, coxarthrose, nécrose de hanche * Q2: quels sont vos moyens de confirmation? - examen clinique, CPK - Doppler artériel et veineux - radiographie et scanner de hanche

Cas Clinique N°7 Résultats Biologiques - Test au latex négatif; Waaler Rose négatif Electrophorèse hémoglobine: A1: 52,3%, A2: 2,1%, S: 45,6% CPK 20 * Doppler artériel et veineux normal * Radiographies: - Cliché de hanches: ébauche de coxarthrose bilatérale - TDM hanches: Osteonécrose bilatérale des têtes fémorales

TDM de Hanche: Osteonecrose de la tête fémorale stade II-III (FICAT)

Cas Clinique N°7 * Q3: quels sont les facteurs de risque? - Fumeur - diabète - drépanocytose - HAART et VIH * Q4: quelle est la conduite à tenir ? - Traitement Symptomatique voire chirurgie - Poursuite HAART

Cas Clinique N°8 44 ans Marié monogame Employé de bureau Domicile à Cotonou VIH découvert en 2001

Cas Clinique N°8 Toxoplasmose cérébrale initiale CD4 initial 22 1ère prise ARV en 2002 D4T+DDI+IDV/r Prophylaxie CTX Changement du D4T en AZT à M4 Arrêt du RTV à M7 pour diarrhée

Cas Clinique N°8 Interruption IDV à M14 pour ongles incarnés Nouveau protocole: 3TC+AZT/EFV à M16 Observance médiocre Stagnation puis Chute des CD4 sur 16 mois CD à 21+ Réapparition IO =>Echec Changement: 3TC+AZT/NFV à M 35 CD4 à M36: 35

Attitude thérapeutique Cas Clinique N°8 Attitude thérapeutique Consultation d’observance Contrôles cliniques M1,M4,M8,M12 CD4 à M8: 115 CD4 à M12: 240 Charge virale faite à M12: 235 copies/ml

Cas Clinique N°8 Que faire ? CD4 à M18: 82 et CV à 35 000 Echec Thérapeutique Multi résistance probable Que faire ?

CAS CLINIQUE N°9 Homme de 40 ans, 40 kg, VIH1 et VIH2, présente une tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Son taux de CD4 est à 380/mm3 Le patient est-il éligible pour le traitement ARV ? Justifiez votre avis Proposez un schéma de prise en charge thérapeutique de ce patient. Listez les effets indésirables des ARV que vous aurez choisi.

CAS CLINIQUE N°10 B, 50 ans, est une PVVIH que vous avez perdue de vue depuis 2 ans. Elle se présente avec une candidose orale et une dysphagie. Elle est en très mauvais état général et ne pèse plus que 35 kg. Le bilan révèle : Hb 8g/dl, PNN 1500/mm3, créatininémie 13 mg/l, CD4 88 1) Quels sont les problèmes médicaux que pose cette patiente ? 2) Comment résoudre ces problèmes ? 3) Quel traitement ARV proposez vous ?

CAS CLINIQUE N°11 Un confrère cardiologue vous adresse un patient de 55 ans dont il vient de découvrir la séropositivité VIH1 Antécédents : HTA, diabète, hypercholestérolémie Traitement en cours : Diamicron, Zocor, Adalate Examen clinique normal Bilan : CD4 144/mm3, glycémie 1,02g/l Quelle prise en charge proposez-vous à ce patient ? Justifiez vous.

Cas clinique N°12 Mme W, femme de 56 ans, secrétaire sans travail depuis 10 ans, célibataire, 1 enfant de 24 ans ANTECEDENTS Accès de paludisme Zona facial gauche en 2002 HISTOIRE CLINIQUE Août 2006 , fièvre typhoïde, traitée par quinolone Fièvre persistante avec toux, insomnie et altération de l’état général

Quels sont vos hypothèses diagnostiques ? Quels examens demander ? Cas clinique N°12 Examen clinique, octobre 2008 Consciente, 50 Kg (perte de 12 Kg en 2 mois) Fièvre à 39°C intermittente Absence d’ ADP, de SMG, d’ HMG Candidose orale, dysphagie Quels sont vos hypothèses diagnostiques ? Quels examens demander ?

Cas clinique N°12 REPONSES Regroupement syndromique Fièvre Amaigrissement Signes respiratoires Hypothèses diagnostiques Tuberculose pulmonaire Infection respiratoire autre Infection à VIH compliquée Salmonellose récidivante

Cas clinique N°12 Les examens à demander: Radio de poumons, NFS, recherche de BK crachats, Hémocultures, coproculture, sérologie VIH

Cas clinique N°12 Sérologie VIH1 Elisa positive GB = 3500 dont 980 lymphocytes, Hb à 10,1 g CD4 =124/mm3 Radio Thorax Normale Recherche de BK négative dans expectorations Coproculture négative Déni du sida

Cas clinique N°12 Quel est votre diagnostic ? Classer la patiente selon les classifications OMS et CDC Quels traitements instaurez vous ?

Cas clinique N°12 REPONSES Infection VIH1 OMS stade 4 et CDC C3 AZT+3TC+NVP après Education + Cotrimoxazole en prévention + Fluconazole po

Cas clinique N°12 EVOLUTION: Vomissements importants après la prise des médicaments Que faire ?

Cas clinique N°12 Fibroscopie Gastrique: normale Rencontre d’autres PVVIH (médiateurs) Reprise de l’Education thérapeutique J10 Arrêt des vomissements Insomnie persistante

Cas clinique N°12 M2: céphalées, asthénie, rash cutané, dit avoir trop de comprimés À l’examen: pâleur, PA à 130/80 et FC à 116/mn Biologie : Hb à 4,4 g/dL Que faire ?

Cas clinique N°12 1/ Transfuser 2/ remplacer AZT par d4T 30 ou mieux TDF car anémie 3/ remplacer NVP par EFV

Cas clinique N°12 LES ENSEIGNEMENTS Le déni du sida favorise la mauvaise tolérance des ARV et la mauvaise observance. Importance de l’accompagnement. AZT et Anémie NVP et allergie 4. Savoir aussi patienter. Certains symptômes sont transitoires.