Le traitement ARV des enfants infectés par le VIH Pr C. Courpotin 1DU IMEA 23 nov 09

Objectif Maîtriser le traitement ARV chez les enfants infectés par le VIH DU IMEA 23 nov 092

Plan Etat des lieux par rapport au traitement Le diagnostic Le traitement – Objectifs du TARV – Qui et quand traiter ? – Comment traiter ? – Surveillance du traitement DU IMEA 23 nov 093

Children living with HIV2.0 million [1.9 – 2.3 million] New HIV infections in [ – ] Deaths due to AIDS in [ – ] 2007 global HIV and AIDS estimates Children (<15 years) 4DU IMEA 23 nov 09

SCALING UP PAEDIATRIC ANTIRETROVIRAL TREATMENT WHO (2008). Towards Universal Access : Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector; progress report % of HIV + children receive ARVs 5DU IMEA 23 nov 09

Le diagnostic DU IMEA 23 nov 096

7 le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à lenfant Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie

DU IMEA 23 nov 098 Enfant infecté Cinétiques des anticorps maternels et de l enfant Enfant non infecté

DU IMEA 23 nov 099 le diagnostic avant 12 à 18 mois : Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR (HIV DNA ou HIV RNA) ou autre technique (Up24ag)

DU IMEA 23 nov 0910 Quand tester les enfants ? (OMS avril 2008) 1. RECOMMENDATION: Les enfants qui sont connus pour avoir été exposés au VIH, devront avoir un test virologique (ARN ou ADN VIH) à lâge de 4 – 6 semaines ou à lopportunité la plus proche pour ceux vus après 4 – 6 semaines RECOMMENDATION FORTE Note: Les test effectué à ce moment ( âge de 4-6 semaines) identifiera >95% des enfants infectés en intra- et peri partum. Cependant, une certaine souplesse dans limplantation de cette recommandation peut être nécessaire fondée sur les pratiques locales ou nationales en matière de suivi des enfants durant le post partum et la configuration des services. Retarder le test au delà de cette date retardera le diagnostic et mettra les enfants infectés par le VIH en situation de risque de progression de la maladie et de mort. Note: si le test virologique nest pas disponible, un diagnostic clinique de présomption devra être fait en accord avec les algorithmes définis à léchelon national

DU IMEA 23 nov 0911 Quand tester les enfants ? (OMS avril 2008) 2. RECOMMANDATION : La pratique dun test en urgence est recommandée pour tout enfant se présentant dans une structure de soins avec des signes, des symptômes ou des conditions médicales qui pourraient témoigner dune infection à VIH. RECOMMENDATION FORTE Note: Dans cette situation les enfants seront initialement testés avec un test recherchant les anticorps et ceux avec un test positif devront alors avoir un test cherchant à mettre en évidence le virus.

DU IMEA 23 nov 0912 Quand tester les enfants ? (OMS avril 2008) 3. RECOMMENDATION: Tous les enfants devront avoir leur statut dexposition au VIH établi dès leur premier contact avec le système de santé, idéalement avant lâge de 6 semaines. RECOMMENDATION FORTE Note : dans la plupart des cas, le statut des enfants sera établi en le demandant à la mère, en consultant le carnet de santé de la mère ou de lenfant, ou en sinformant sur la pratique dun dépistage du VIH durant la grossesse, le travail ou le post partum. Note : Cette recommandation peut être soumise à des adaptations fondées sur la prévalence nationale du VIH.

13 Quand tester les enfants ? (OMS avril 2008) 4. RECOMMENDATION : Chez les enfants âgés de moins de 6 semaines, dont le statut dexposition au VIH est inconnu, et vus dans des structures où la prévalence locale ou nationale est > à 1 %, un conseil et un dépistage devront être proposés à la mère ou à lenfant afin de déterminer le statut dexposition. RECOMMENDATION CONDITIONNELLE (Contexte Spécifique) Note (a): les pays devront déterminés le seuil de prévalence et les autres circonstances qui impliquent la mise en pratique de cette recommandation. Note (b): les tests rapides de détection des anticorps approuvés à léchelon national ou international doivent être utilisés. DU IMEA 23 nov 09

14 Le diagnostic de présomption dune immunodéficience sévère peut être posé sur : La confirmation de lexposition de lenfant au VIH par sa sérologie positive. et Lexistence clinique dun symptôme définissant le sida : (certains signes du stade IV OMS comme PCP, méningite à crypto, cachexie, KS ou TB extra pulm) ou Lexistence de 2 ou + des symptomes suivants : - candidose buccale - pneumonie sévère - infection sévère Diagnostic de présomption dinfection VIH avant 18 mois en labsence de virologie* * Selon OMS 2006

DU IMEA 23 nov 0915 Les autres facteurs qui soutiennent le diagnostic dimmunodéficience sévère sont : Mort récente de la mère du VIH ou mère à un stade IV OMS Un % des CD4 (si disponible) < 20 % la confirmation diagnostique sera recherchée le plus tôt possible Diagnostic de présomption dinfection VIH avant 18 mois en labsence de virologie* * Selon OMS 2006

DU IMEA 23 nov 0916 Le diagnostic dinfection à VIH chez lenfant de plus de 18 mois Le diagnostic de certitude repose, comme chez ladulte, sur la sérologie* * une sérologie peut être faite à partir de mois qui na de valeur que négative ( à confirmer par une autre sérologie à 18 mois)

DU IMEA 23 nov 0917 En attendant le diagnostic… Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de lâge de 6 semaines et Poursuivi si contaminé Arrêté si non contamination

Posologies recommandées par lOMS pour le CTX DU IMEA 23 nov 0918

Le traitement DU IMEA 23 nov 0919

DU IMEA 23 nov 0920 Objectifs du traitement

DU IMEA 23 nov 0921 Les objectifs du TARV Supprimer le plus complètement possible et durablement la réplication virale Restaurer et préserver la fonction immunitaire Restaurer létat clinique de lenfant Améliorer la qualité de vie Permettre un bon développement physique (croissance) Permettre un bon développement intellectuel ( minimiser limpact du VIH sur le cerveau) Minimiser la toxicité à long terme du TARV

DU IMEA 23 nov 0922 Objectifs du traitement Un essai Décisif… CHER

DU IMEA 23 nov 0923 Essai CHER Partie A n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25% Bras 1 traitement différé N=125 Bras 2 court au 1 er anniversaire N=125 Bras 3 Long au 2 nd anniversaire N=125 SUIVI pour un minimum de 3.5 ans ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique (< 25% à partir daoût 2006)

DU IMEA 23 nov 0924 Données à linclusion Variablesbras 2 & 3bras 1 Nombre de participants recrutés Sexe: Filles (%)147(58.3 %)74(59 %) Age (semaines, médiane (IQR)7.4( )7.1( ) Classification CDC Classe N & A (%)237(94.0 %)121(96.8 %) Classe B (%)11(4.4 %)3(2.4 %) CD4 % (médiane (IQR)35.1( )35.6( ) Compte CD4 (cellules/mm 3 ) médiane (IQR) 2035( )2044( ) PCR DNA effectuée chez 5985 enfants pour recruter 377 enfants VIH +

DU IMEA 23 nov 0925 Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité précoce de 75% Variablesbras 2 & 3 n = 252 bras 1 n = 125 Total n = 377 Mortalité (%)10 (4%) 20 (16%) 30 (8%) Suivi (ans/pers : A/P) taux pour 100 A/P (95% CI) 6.0 (2.9; 10)25.3 (15.5; 39.0) 12.2 (8.2; 17.4) Hasard Ratio 0.24 (0.11; 0.51) P - value

Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés DU IMEA 23 nov % % de mortalité

DU IMEA 23 nov 0927 Objectifs Du traitement Un essai décisif … CHER Qui et quand Traiter ?

DU IMEA 23 nov 09 OMS avril 2008* 5. RECOMMENDATION : Chez tout enfant de moins de 12 mois avec une infection à VIH confirmée, un traitement ARV devra être débuté quelque soit son stade clinique ou immunologique. RECOMMANDATION FORTE 6. RECOMMANDATION : Quand le diagnostic virologique nest pas possible, chez les enfants de moins de 12 mois avec des signes cliniques présomptifs dinfection à VIH sévère un traitement ARV devra être débuté. La confirmation de linfection à VIH sera obtenu dès que possible. RECOMMENDATION FORTE 28 * Report of the WHO Technical Reference Group, April 2008

DU IMEA 23 nov 09 OMS april 2008* age< 12 mois12 – 35 mois 36 – 59 mois 5 ans et > % CD4Traiter tous< 20 < 15 CD4 Valeur absolue < 750< 350< * Report of the WHO Technical Reference Group, April RECOMMENDATION: Pour les enfants agés de 12 mois ou plus les seuils cliniques et immunologiques cidessous devront être utilisés pour identifier ceux chez qui un traitement ARV doit être débuté. RECOMMANDATION FORTE

Enfant exposé au VIH Faire un diagnostic virologique à 4 – 6 sem. Test virologique disponible Test virologique non disponible test positif Enfant infecté Référer pour soins VIH incluant TAR test négatif Jamais dAMAM parfois ou en cours Enfant non infecté Enfant encore à risque jusquà arrêt complet AM suivi clinique régulier Lenfant reste bien Lenfant développe des signes Ou des symptômes évoquant VIH Suivi selon le programme national 30DU IMEA 23 nov 09 Enfants de moins de 12 mois

DU IMEA 23 nov 0931 Recommandations pour initier ART OMS 2008 st. OMSdisponibilité CD4 12 mois > 12 mois 4CD4 disponiblesTraiter tous non disponibles 3CD4 disponibles Traiter tous traiter tous, guider par CD4 si TB, LIP, LC*, non disponiblesTraiter tous 2CD4 disponiblesguider par les CD4 non disponiblesguider par L.Totaux (?) 1CD4 disponiblesguider par les CD4 non disponiblesne pas traiter *LC : leucoplasie chevelue

Enfant avec infection VIH confirmée Traiter et stabiliser les infections aigués et les IO > 12 mois < 12 mois tous stades et CD4 Traiter et stabiliser les infections aigués et les IO Stade 4 Stade CD4 disponibles ouinon Stade 3Stade 2Stade 1 > 12 m - < 35 m % CD4 < 20 ou < 750 mm3 > 36 m - < 59 m % CD4 < 20 ou < 350 mm3 > 5 ans % CD4 < 15 ou < 200 mm3 Initier T ARV 1 ére ligne Ne pas Initier de T ARV Le taux de CD4 Pour initier ART dépend des critère nationaux Le %des CD4 est préféré si disponible Confirmation : virologie ou sérologie selon âge Initier le traitement ARV chez l enfant OMS AVRIL DU IMEA 23 nov 09

33 Conséquences dun traitement plus tardif Récupération immunitaire plus difficile - essai thaïlandais** : récupération CD4 > 25 % 94 % si CD4 base 16 – 25 % 77% si CD4 base % 55 % si CD4 base 0 – 5 % Durée : médiane 72 semaines pour atteindre ce niveau ** Puthakavit T. et al IAS 07, abstract TUPEB 131

DU IMEA 23 nov 0934 Généralités Traitement enfant Comment Traiter ? Objectifs du traitement Qui et quand traiter ?

DU IMEA 23 nov 09 Quel traitement utilisé ? OMS * Report of the WHO Technical Reference Group, April RECOMMENDATION: Pour les enfants infectés par le VIH sans exposition aux INNRT ni chez la mère, ni chez lenfant ou pour ceux chez qui lexposition aux ARV nest pas connue, une trithérapie standard avec de la NVP devra être débutée. RECOMMANDATION FORTE

DU IMEA 23 nov 09 Quel traitement utilisé ? OMS RECOMMENDATION: Pour les enfants infectés par le VIH avec une histoire dexposition à une dose unique de névirapine ou à un traitement ou une prophylaxie ARV de la mère contenant un inhibiteur non nucléosidique de la RT une trithérapie avec un IP devra être débutée. Si un IP nest pas disponible ou faisable une trithérapie avec NVP devra être débutée. RECOMMENDATION sous CONDITION (Contexte specifique et limité dans le temps) 36 * Report of the WHO Technical Reference Group, April 2008

DU IMEA 23 nov 0937 Les antirétroviraux disponibles chez lenfant INRTINtRTINNRTIP AZTTDF*NVPNFV ddIEFVLPV/r 3TCRTV FTCfosamprenavir (d4T)APV abc *TDF nest pas recommandé chez lenfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein)

DU IMEA 23 nov 0938 Enfant de moins de 12 mois exposés à la NVP OMS INRT+1 IP AZT ou d4T ou ABC 3TC ou FTC* + LPV/r * > 3 mois

Association de 2 INRT + 1 INNRT AZT + 3TC + NVP c / EFV a d4T + 3TC b + NVP / EFV ABC + 3TC + NVP / EFV a pas avant 3 ans et à éviter chez les adolescentes pubères qui sont soit en cours du premier trimestre de la grossesse soit sexuellement active sans contraception adéquate b quand il est disponible, le FTC peut remplacer le 3TC chez les enfants de plus de 3 mois c NVP sera utilisé avec précaution chez les adolescentes post pubères avec des CD4 > 250 / mm 3 Enfant de plus de 12 mois ou enfants de moins de 12 mois sans exposition à la NVP 39DU IMEA 23 nov 09

40 La surveillance clinique du traitement Le point sur lefficacité du traitement : évolution des signes cliniques. Le point sur la tolérance du traitement : absence de signes cliniques deffets secondaires en rapport avec les molécules utilisées. Le point sur la compliance au traitement.

DU IMEA 23 nov 0941 La surveillance biologique du traitement Avant la mise sous traitement : - NFS (ou Hb), transaminase SGPT ou ALAT et créatinine Après la mise sous traitement : Le point sur lefficacité du traitement (preuve dune bonne compliance) : - CD4 et CV (si disponible) Le point sur la tolérance du traitement : - NFS, transaminase SGPT ou ALAT - autres selon les molécules prescrites : lipase, glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL et LDL)...

DU IMEA 23 nov 0942 Paramètres biologiques de surveillance du traitement ARV* examens ligne de base initiation tt 1 ere ou 2 ème ligne / 6 moisà la demande tests diagnostiques + Hb +++ formule leucocytaire +++ CD4 (% ou abs) ++++ tests de grossesse +++ biochimie + CV + * OMS 2006

Conclusion Tout doit être fait pour pouvoir traiter tous les enfants avec une indication de mise sous traitement Pendant la première année de vie tout enfant infecté devrait être mis sous traitement et le traitement adapté à la prophylaxie reçue par la mère Passé cet âge, le schéma OMS dindication thérapeutique peut être adopté sans réserve. DU IMEA 23 nov 0943

DU IMEA 23 nov 0944

DU IMEA 23 nov 0945 Quand tester les enfants ? (OMS avril 2008) 2. RECOMMANDATION : La pratique dun test en urgence est recommandée pour tout enfant se présentant dans une structure de soins avec des signes, des symptômes ou des conditions médicales qui pourraient témoigner dune infection à VIH. RECOMMENDATION FORTE Note: Dans cette situation les enfants seront initialement testés avec un test recherchant les anticorps et ceux avec un test positif devront alors avoir un test cherchant à mettre en évidence le virus.