NEUROPATHIES PERIPHERIQUES 26/03/2017

DEFINITION L’atteinte du système nerveux périphérique est défini par l'ensemble des manifestations cliniques, électriques, biologiques et histologiques résultant d'une atteinte du neurone périphérique. 26/03/2017

RAPPEL Le système nerveux périphérique est composé de : Fibres motrices efférentes. Le corps cellulaire est situé dans la corne antérieure de la moelle épinière. Fibres sensitives afférentes. Le corps cellulaire est situé dans le ganglion rachidien de la racine postérieure. Leur destinée médullaire les oppose en deux groupes : lemniscales qui véhiculent de façon homolatérale la sensibilité épicritique et le sens proprioceptif, et spino-thalamiques dont les fibres, qui véhiculent de façon contro-latérale le tact grossier et la thermoalgie. Fibres végétatives (Voies efférentes sympathiques et parasympathiques). Le corps cellulaire du neurone préganglionnaire est situé dans le tronc cérébral ou la moelle, l'axone quitte le système nerveux central par le trajet des nerfs crâniens (III, VII, IX, X) ou des racines antérieures médullaires pour faire un relais avec le neurone post-ganglionnaire innervant muscles lisses et glandes. 26/03/2017

RAPPEL Histopathologie Les fibres nerveuses sont constituées d'axones (cellules nerveuses), de cellules de Schwann (myéline) et de tissus de soutien (vaisseaux et conjonctif). Les lésions élémentaires des fibres nerveuses sont : La dégénérescence wallérienne : désintégration progressive myélino-axonale puis bouquets de régénérescence axonale ("clusters"). La démyélinisation segmentaire : mise à nu progressive des axones par destruction de la myéline au niveau des noeuds de Ranvier qui s'élargissent anormalement. 26/03/2017

SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE Sensibilité Signes subjectifs. Ces sensations anormales sont : paresthésies (picotements, fourmillements, engourdissements spontanés), des dysesthésies (déclenchées par le tact) des douleurs (brûlures, décharges électriques, striction). Leur origine peut être radiculaire ou tronculaire. 26/03/2017

SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE Sensibilité Atteinte objective rarement dissociée sensibilités superficielle [au tact (épicritique), température et à la piqûre (thermo-algique)] proprioceptive [altération du sens vibratoire, du sens de position des segments de membre, avec signe de Romberg]. 26/03/2017

SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE Motricité Une Paralysie ou parésie, par atteinte de la motricité volontaire, réflexe et automatique par souffrance de la voie finale commune (motoneurone alpha). Une Amyotrophie . Des Fasciculations (spontanées ou provoquées par la percussion ou l'exposition au froid). Traduisant l'activité spontanée d'une unité motrice, elles sont en faveur d'une lésion proche de la corne antérieure (motoneurone, racine). Une diminution ou une abolition des réflexes ostéo-tendineux (+++) 26/03/2017

SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE Signes Neurovégétatifs Il s’agit des signes vasomoteurs (oedème, cyanose), de troubles trophiques (peau sèche, squameuse et atrophique) et des phanères (chute poils, ongles cassants), d’une hypotension orthostatique, d’une impuissance, d’une incontinence urinaire 26/03/2017

SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE Examens complémentaires EMG PL Biopsie nerveuse 26/03/2017

APPROCHE DIAGNOSTIQUE Selon la Topographie Polyneuropathies diffuses Polyneuropathie longueur dépendante Mononeuropathie tronculaire multiples Polyraduculonévrite Polyneuropathies circonscrites, focales Plexique Radiculaires tronculaires Atteinte de la corne antérieure PAA SLA ASP Atteinte du ganglion postérieur 26/03/2017

APPROCHE DIAGNOSTIQUE Sur le plan anatomo-pathologique : Axonopathies Myélinopathies Neuronopathies : corps cellulaire du neurone moteur dans la moelle et du neurone sensitif dans le ganglion rachidien. Motrices : SLA, Amyotrophies spinales aigues ou chroniques, acquises ou héréditaire Sensitives : Ganglionopathies : Zona, Syndrome de Sjögren, Syndrome paranéoplasique de Denny-Brown, Ganglionopathies sensitives 26/03/2017

APPROCHE DIAGNOSTIQUE Selon le mode évolutif Polyneuropathies aiguës (maximum 4 semaines). Polyradiculonévrites aiguës démyélinisante: syndrome de Guillain-Barré; Multinévrites aiguës : vascularites ; rarement des polyneuropathies aiguës axonales :  porphyries : atteinte axonale, rares formes de neuropathies diabétiques ; Polyneuropathies périphérique subaiguës : les plus fréquentes, neuropathies métaboliques, nutritionnelles, carentielles, toxiques et paranéoplasiques. Polyneuropathies périphériques chroniques : installation en quelques années.On évoque : une neuropathie héréditaire, une gammapathie monoclonale, une polyradiculonévrite chronique idiopathique. 26/03/2017

POLYNEUROPATHIES DISTALES LONGUEUR - DEPENDANTE 26/03/2017

CLINIQUE Atteinte sensitivo-motrice, distale, symétrique, amyotrophiante des 4 membres Abolition des ROT EMG : processus axonale LCR : si pas de cause évidence Biopsie : peu contributive en règle générale 26/03/2017

ETIOLOGIE DIABETE CAUSES TOXIQUES ET MEDICAMENTEUSES ALCOOLO-CARENTIELLE DYSGLOBULINEMIE MALADIES DE SYSTEME HEMOPATHIES CANCERS CAUSES INFECTIEUSES AMYLOSE PRIMITIVE 26/03/2017

ETIOLOGIE Neuropathies héréditaires Dégénératives : neuropathies sensitivo-motrices de Charcot - Marie Tooth (Atrophie péronière, Pieds creux, Atteinte sensitivomotrice). L’EMG permet de différencier des formes axonales et des formes démyélinisantes. Dans ce dernier cas, le diagnostic peut être conforté par la biologie moléculaire (duplication sur le chromosome 17 ou anomalie du gène de la connexine 32). Non dégénératives : Leucodystrophie métachromatique, Maladie de Refsum, Amylose portugaise (type I), Porphyrie aiguë intermittente

POLYRADICULONEVRITES AIGUES 26/03/2017

INTRODUCTION Définition: Syndrome de Guillain Barré, polyradiculonévrite inflammatoire aiguë avec démyélinisation segmentaire multifocale d'origine auto-immune. Epidémiologie Incidence à 1/100 000 rare chez le petit enfant, ce qui rend peu probable une susceptibilité génétique. Il existe fréquemment un antécédent infectieux respiratoire ou digestif (55 %) dans les 15 jours précédents. Campylobacter jejuni, VIH et Cytomégalovirus sont plus particulièrement impliqués. 26/03/2017

PHYSIOPATHOLOGIE Les lésions démyélinisantes du SGB seraient en rapport avec la production et le passage dans les espaces endoneuraux d'anticorps dirigés contre certains antigènes de la myéline, dont la nature n'a pas encore été établie chez l'homme. L’infection virale déclenche une immunisation croisée contre les antigènes du système nerveux périphérique. Cette participation humorale est confirmée par la démyélinisation observée "in vivo" chez l'animal après injection de sérum de patients atteints. 26/03/2017

ASPECTS CLINIQUES Phase d'extension des paralysies Elle dure par définition moins de 4 semaines Elle réalise une parésie plus ou moins symétrique, étendue et sévère, qui prédomine au niveau proximal puis touche les extrémités. La gravité est fonction de l'atteinte respiratoire. Phase de plateau dont la durée serait un facteur de pronostic fonctionnel. aréflexie tendineuse, déficit sensitif, paresthésies, myokymies faciales, rarement des membres. L’atteinte du système nerveux végétatif est fréquente (tachycardie, hypotension orthostatique, anomalie sudation, constipation) et serait un facteur de gravité. 26/03/2017

ASPECTS CLINIQUES Phase de récupération Elle se fait dans l'ordre inverse de l'apparition des déficits. La récupération n’est pas toujours parfaite : 15 % auraient des séquelles légères (déficit sensitivo-moteur distal) 5% des séquelles très sévères (sujets quadriplégiques et ventilés). On considère qu’il n’y a pas d’amélioration après 12 à 18 mois. Les rechutes vraies sont rares et définissent en partie le cadre des formes chroniques. 26/03/2017

EXAMENS COMPLEMENTAIRES EMG : recherche de bloc de conduction PL : dissociation albumino-cytologique Autres examens biologiques normaux, ou en rapport avec l'infection qui a précédé le SGB (augmentation des transaminases, lymphocytopénie). 26/03/2017

TRAITEMENT Surveillance des complications Echanges plasmatiques Immunoglobulines iv polyvalentes 26/03/2017

MONONEUROPATHIES MULTIPLES 26/03/2017

CLINIQUE atteinte successive (asynchrone) et asymétrique de plusieurs troncs nerveux: nerfs périphériques et nerfs crâniens. Apparition le plus souvent brutale ou rapide. Évolution par poussées. L’atteinte motrice est souvent plus marquée. 26/03/2017

CAUSES LEPRE Diabète Vascularites Cause la plus fréquente dans le monde Bacille de Hansen Diabète Vascularites PAN+++ Churg Strauss 26/03/2017

SYNDROMES CANALAIRES Nerf médian au canal carpien Nerf cubital au coude Nerf radial à la gouttière huméral Nerf fémoro-cutané ou méralgie paresthésique SPE au col du péronée 26/03/2017

ATTEINTES RADICULAIRES Complications neurologiques de la pathologie rachidienne lombaire S1 L5 L4 L3 Complications neurologiques de la pathologie rachidienne cervicale NCB Myélopathies cervicarthrosiques 26/03/2017

ATTEINTES PLEXUELLES Syndrome de Parsonage Turner Syndrome de Pancoast Tobias Plexopathies post-radiques 26/03/2017

C.I.D.P. 26/03/2017

DEFINITION Entité clinique individualisée par Dyck en 1975. Neuropathie sensitivo-motrice démyélinisante segmentaire, multifocale et d’origine auto-immune. Opposition au SGB (1916) sur 3 points : Absence d’épisodes infectieux notables dans les semaines précédentes Installation des symptômes plus prolongées (au delà de 4 semaines) et persistance surtout au delà de 6 mois Corticosensibilité nette qui n’avait jamais était démontré dans le SGB 26/03/2017

FORME COMMUNE IDIOPATHIQUE Fréquence rare : 10 à 20% des polyneuropathies, 2 à 4 fois moins fréquente que SGB Prédominance masculine : sex-ratio 1,5 Age de début 2 à 77 ans Délai entre le début et le maximum des symptômes doit être au moins de 2 mois mais il existe des formes subaigues Déficit moteur prédomine, souvent distale rapidement proximale, atteignant simultanément ou assez rapidement les MS, bilatéral et symétrique (asymétrique secondaire dans l’évolution). 10 à 20% sont motrices pures. Déficit sensitif : troubles proprioceptifs, ataxie, paresthésies distales, tremblements d’attiutdes Aréflexie généralisée et amyotrophie rare au début Atteinte des nerfs craniens (15%) Evolution progressive ou à rechute 26/03/2017

CRITERES EMG (4 critères) Ralentissement de la vitesse tronculaire Allongement de la latence distale et de l’onde F Bloc de conduction partiel Dispersion temporelle 26/03/2017

ANOMALIES BIOLOGIQUES 90% des cas LCR hyperprotéinorrachie sans élément. 10% sans dissociation albuminocytologique 30% des cas il existe une gammapathie monoclonale IgG, A, M de faible taux dite de signification indéterminé (MGUS) 26/03/2017

BIOPSIE NERVEUSE En 1975, Dyck a décrit les lésions : Actuellement Démyélinisation segmentaire Prolifération schwannienne en bulbes d’oignons Œdème endoneural et d’infiltrats périvasculaires Dégénérescence axonale Actuellement La BNM n’est plus utilisée pour le diagnostic positif. Elle est réalisé en cas de doute pour éliminer un diagnostic différentiel. 26/03/2017

PHYSIOPATHOLOGIE Le mécanisme dysimmunitaire est probable mais encore mal élucidé L’association avec d’autres maladies dysimmunitaires, la fréquence des gammapathies monoclonales, la présence d’anticorps sont des indices mais aucun marqueur spécifique ni séqueence pathologique n’a été identifié L’amélioration à la fois sous échanges plasmatiques, IgIV et corticoïdes laisse supposer l’association d’une perturbation de l’immunité à médiation humorale 26/03/2017

FORMES PARTICULIERES FORMES CHEZ L’ENFANT FORMES AVEC HYPERTROPHIE NERVEUSE FORMES D’ATTEINTE DES NERFS CRANIENS FORMES EVOLUTIVES (30 à 40% à sont à rechutes, 60% sont progressive) FORMES SENSITIVES (très rares 6%) FORMES AVEC SIGNES CENTRAUX FORMES « AXONALES » FORMES MULTIFOCALES** FORMES AVEC GAMMAPATHIE MONOCLONALE** FORMES ASSOCIEES OU NON IDIOPATHIQUES** 26/03/2017

FORME MULTIFOCALE « De type Lewis et Sumner » (décrite en 1982) 40 CIDP / 5 cas Atteinte asymétrique, multitronculaire associée un bloc de conduction moteur focal Diagnostic différentiel : NMBC 26/03/2017

FORMES ASSOCIEES A rechercher si sévère, perte axonale importante ou résistance aux thérapeutiques habituelles. Causes : Infectieuses Dyscrasie plasmocytaire ou hémopathie Maladie systémique inflammatoire Cancer Diabète 26/03/2017

FORMES AVEC GAMMAPATHIE MONOCLONALE CIDP avec gammapathie monoclonale sans activité anti-myéline de type MAG ou SGPG ou SGLPG = idem CIDP sans gammapathie CIDP avec IgM monoclonale avec anticorps anti-MAG ou SGPG ou SGLPG 60 à 65 ans Polyneuropathie d’évolution très lente sur plusieurs années, sans rechute ni atteinte des NC et à très nette prédominance sensitive EMG : démyélinisation lente distale, homogène avec perte axonale, dispersion temporelle, absence de bloc de conduction, discordance clinico-électrique des potentiels sensitifs PL hyperprotéinorachie BNM : espacement anormal des lamelles de myéline Traitement : Chloraminophène, Interféron Bêta 1a Résistantes au Corticoïdes en général 26/03/2017

TRAITEMENT 3 traitements Corticothérapie 1mg/kg/j ou 100 à 120mg 1j sur 2 IgIV 0,4mg/kg/j pendant 5j répétés toutes les 3 semaines Echanges plasmatiques 2 par semaines pendant 3 semaines puis 1 par semaine pendant 3 semaines Aucun critère clinique ou EMG ne permet de prévoir pour un patient donné le meilleur traitement Vérifier l’efficacité d’un traitement au bout de 6 à 12 semaines et changer immédiatement en l’absence d’amélioration 26/03/2017

RECOMMANDATIONS DES EXPERTS Corticothérapie : 12 semaines à bonne dose avant de conclure à une inefficacité. En cas de succès diminuer les doses par palier et arrêter sur 1 ou 2 ans. IgIV: Si succès de la 1ère cure, on attend Si réaggravation : 2ème cure sur 1 ou 2j puis parfois des cures toutes les 2 à 6 semaines. Quand le patient est stable, diminution d’abord de la dose puis la fréquence 26/03/2017

STRATEGIE THERAPEUTIQUE DES CIDP Traitement 1 IgIV- Corticoïdes-EP Echec Traitement 2 Succès IgIV-Corticoïdes-EP Succès Echec Cf Recommandations D’Experts Succès Traitement 3 IgIV-Corticoïde-EP Dépendance Azathioprine Ciclosporine A Traitement 4 Mycophénolate mofétil Cyclophosphamide Méthotrexate Ciclosporine A Interféron Bêta 1a Rituximab Etanercept Tacrolimus STRATEGIE THERAPEUTIQUE DES CIDP 26/03/2017

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