Prévention des risques lors de l’anesthésie d’un patient présentant une cardiopathie Vincent PIRIOU, Maxime Cannesson, Jean-Jacques Lehot Réseau RECA http://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm Anesthésie Réanimation Risques et Solution (ARRES) Clermont Ferrand, 5 novembre 2005

Risque cardiaque périopératoire: Coronaropathie I C Cardiopathie congénitale Valvulopathie (sténosante)

Mortalité SFAR-INSERM 2003 Décès par arrêt cardiaque Respiratoire Neurologique Cœur Vasculaire Mais: Pas la morbidité Pas d'autopsie systématique Coeur Choc cardiogénique Rythme Obstructif Infarctus Métabolique Embolie pulm Ciment Anémie Hypoxie Rythme Conférence d'actualisation 2003 (AFAR)

Risque pré-opératoire individuel Risque chirurgical

Facteurs opératoires prédictifs Xie faible risque (<1%) Cataracte Xie superficielle Xie sein Endoscopies Xie haut risque (>5%) Urgence majeure Xie longue durée avec D hémodynamiques ou Hgique (abdo, thx, tête, cou) Xie Ao ou vasc Xie risque intermédiaire (<5%) Xie réglée (Carotide, ORL, Abdominale, Orthopédique, prostate, thorax)

Risque pré-opératoire chez le patient cardiaque Chirurgie urgente (CN= 18 vs 3,7%) Complexité de la procédure (Xie vasculaire, thique, abdo…) Comorbidités Sévérité de la pathologie cardiaque La sévérité de la pathologie cardiaque est plus importante que la nature de la Xie

Evaluation cardiaque préopératoire: Nécessite une coopération entre : Anesthésiste (consultation, peropératoire) Chirurgien Cardiologue A faire si les résultats modifient la prise en charge et le traitement des patients

Patients à risque : Evaluation (recherche coronaropathie, IC, valvulopathie, pacemaker, hypoTAorthostatique) Interrogatoire : Age, sexe, Diabète (angor silencieux); ACOMI, I Rénale Angor : stabilité, sévérité, ttt Capacité d’effort : >4 EquivalentsMétaboliques=marche à 6 km/h, golf Examen clinique ECG de repos Anémie= patient à haut risque

Elts Cliniques prédictifs du risque CV Risque majeur (>15%) -Sd coronarien aigu (IDM<J30, Angor instable ou sévère) -IC décompensée, tbles du rythme, Arythmies graves, - Valvulopathies sévères Risque intermédiaire (5-15%) Angor stable, ATCD d'IDM, d'IC, Db, I Rénale Risque modéré (<5%) >70ans, HTA non contrôlée, AC, BBG, HVG Attendre 4 à 6 semaines après un IDM avant Xie réglée ACC/AHA Task report, JACC 1996; 2002

Le (la) coronarien(ne)

IDM en Xie hanche et genou IDM à J30 n=10 244 Age (années) Age (années) Environ 1% Mantilla CB Anesthesiology 2002; 96:1140–6

Survie après un IDM périopératoire n=447, Xie vasculaire Même des augmentations minimes de TnI lors des 3 premiers jours prédisent une augmentation de la mortalité à long terme TnI>0,6ng/ml TnI<0,6 TnI>3,1 0,6>TnI>1,5 1,5>TnI>3,1 5 ans Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54

score de risque de Lee (Revised cardiac risk index) Patients > 50 ans Xie non urgente LOS >2j, CK(MB) post op OR [CI 95%] Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire) 2.6 [1.3-5.3] ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée 3.8 [5.7-8.2] IC congestive 4.3 [2.1-8.8] AVC ou AIT 3.0 [1.3-6.8] DID 1.0 [0.3-3.8] I rénale (créat > 152,5 µM/l) 0.9 [0.2-3.3] Classe: Evènement (%) I (0 facteur de risque): 0,4 II (1 facteur de risque): 0,9 III (2 facteurs de risque) 6,6 IV (3 ou plus) 11 Meilleures VPP et VPN que Detsky, Goldman ou Eagle Lee TH Circulation 1999;100:1043-9

Score de Lee : Xie à risque (Revised cardiac risk index) Taux de CN cardiaques AAA, thique, Abdo exclus de la classe 1 de Lee 0 FR 1 FR 2 FR >2 FR Classe: CN cardiaques majeures: (IDM, OAP, FV, BAV, AC) 56/2893 = 2 % n=4315 patients >50ans Lee TH Circulation 1999;100:1043-9

EPREUVES DE STRESS EE : Se = 80-90%; Sp=80-90% VPP=20-30% ; VPN=90% Si EE négative : feu vert pour la Xie Si EE positive: CVG, bêta bloquants… Selon la Xie et les cas

Méta analyse des tests préopératoires (8119 patients) Holter ECG, ventriculographie isotopique non recommandés EE limité par capacités physiques Echo dobutamine la plus performante Echo de stress moins onéreuse, disponible, sans radiations Mais influence majeure du profil clinique du patient et de l'expérience locale Echo dobu. Scinti. Thallium Sensibilité 85 % (74 - 97) 85 % (77 - 89) Spécificité 70 % (62 - 79) > 49 % (41 - 57) Kertai et al. Heart 2003

A qui faut-il faire une écho de stress A qui faut-il faire une écho de stress? (Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73) A A n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]): Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4] Score (nb de FR) =0 1-2 3 ou + A Echo dobu + Echo dobu - A A A Mvts anormaux 1-4 segments Mvts anormaux 5 ou + segments A µ * µ * 36 30 30 30 * * µ 33 µ 30 33 30 * * * µ * § § 20 20 20 20 CN cardiaques % 20 10 5,8 10 10 10 10 3 0,9 2 2,8 1,2 Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Intérêt de l'écho dobu Pas d'echo dobu, pas de BB Pas d'écho dobu, BB B B BB BB++ Revascularisation

Shifting the paradigm from non invasive risk stratification to therapy Grayburn PA Ann Intern Med 2003;138:506-11 Shifting the paradigm from non invasive risk stratification to therapy "The era of routine non invasive testing has ended" "Myocardial perfusion imaging add little to the clinically defined risk index" "Coronary angiography and revascularisation should be performed independantly of planned non cardiac surgery"

Randomized, n=510, >70% stenosis, 85% in both groups received BB Long-Term Survival among Patients Assigned to Undergo Coronary-Artery Revascularization or No Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery Randomized, n=510, >70% stenosis, 85% in both groups received BB McFalls, E. O. et al. N Engl J Med 2004;351:2795-2804 Moscucci M, Eagle KA, dec 2004

Algorithme simplifié: Grayburn Ann Intern Med 2003;138:506-11 oui Revascularisation coronaire <5ans aSique Xie non Feriez vous une CVG ou une revascularisation en dehors de ce contexte de chirurgie ??? oui CVG, délai de la Xie non Index de risque cardiaque révisé (Lee): Nombre de facteurs Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire centrale), Cardiopathie ischémique, IC congestive, AVC ou AIT, DID, I rénale (créat > 152,5 µM) 1-2 3 ou plus b-bq + Xie b-bq (sauf CI)+ Xie Xie Si b-bq CI, reporter la Xie, ou echo de stress préop : si <0 = bas risque

Période postopératoire = période à risque Apport/demande O2 Hypoperfusion, HS (Fc, TA) spasme Thrombose Sd inflammatoire Hypercoagulabilité Rupture de plaque IDM Autres Cisaillement embols...

Minutes d'ischémie / patient / h 25 sans évt cardiaque avec évt cardiaque 20 15 10 5 Pré-op Per-op Post-op 91% des épisodes ischémiques sont silencieux Landesberg, Lancet 1993

IDM après chirurgie non cardiaque 8 7 6 n=323, Dg : TnT IDM=18, Mortalité=3 IDM silencieux: 10/18 Onde Q : 6/18 5 4 3 2 1 J0 J1 J2 J3 J4 Badner, Anesthesiology, 1998

Diagnostic post-opératoire Segment ST (ischémie): sous décalage de 0.1 mV (1mm)>20s ECG J0, J1, J2 TnI si risque élevé : Valeur seuil IDM : 1.5mg/l Détection 3-4h, pic 24 h, Normalisation J5-9 Si indétectable à H+6 et H+12 : élimine l’ IDM à 98% Le Manach Y, Anesthesiology 2005; 102: 885-91.

ECG à 15min détecte l’ischémie 88% des cas Concordance ECG L’ECG 12 dérivations prédit l’ischémie myocardique avec « lésion » myocardique Bottiger BW, Anaesthesia 2004 55 pts chir. artérielle ECG 15min, 20h, 48h, 72h, 84h postop. Tn T et I ECG à 15min détecte l’ischémie 88% des cas Concordance ECG et Tn T et I= 85 et 87%

Prise en charge postopératoire de l'opéré vasculaire guidée par le monitorage biologique du dommage myocardique par la Troponine I Troponine Atteinte myocardique Pronostic Prise en charge 0-0,2 ng/ml Nulle Bon Temps de latence (6 heures) 0,3-1,5 ng/ml Dommage myocardique Nécrose myocardique aiguë d'étendue limitée Améliorer l'oxygénation myocardique Analgésie ± transfusion ± bêtabloquants ± aspirine Bilan coronaire impératif à distance de l'intervention 1,5-3 ng/ml Nécrose myocardique Risque fonctionnel : espérance de vie à moyen terme diminuée Soins intensifs Bêtabloquants ± aspirine Bilan coronaire invasif impératif à distance de l'intervention > 3 ng/ml Nécrose myocardique étendue Risque vital Soins intensifs Bêtabloquants + aspirine Discuter une revascularisation (si autres antiplaquettaires possibles) P. Coriat (Congrès Mondial 2004 - JEPU 2004)

Prévention péri-opératoire PM : stress : sédatif, anxiolytique, antalgiques TNT peropératoire : Risque d'hypoTA Technique anesthésique : contrôle de Fc et TA Anesth médullaire > AG ? (Rodgers BMJ 2000) Remplissage+/-, analgésie+++, hypnotiques Intérêt des blocs plexiques ou tronculaires (si pas de CI)

Balance en oxygène du myocarde Apports en O2 Demande en O2 Hypotension (remplissage, VC) Anémie (Transfusion si Hite<0.3) Hypoxémie (oxygène) Tachycardie (analgésie, b-) Tachycardie (analgésie, b-) Hypertension Frissons (hypothermie)

AG vs Anesthésie Régionale N=423, randomisé prospectif , Xie vasculaire, sujets à risque Xie vasculaire, n=423 11 AG n=112 ns 10 Rachi n=107 9 8 APD n=96 7 6 ns % patients 5 4 ns 3 2 1 Mortalité hospitalière IDM IC Bode Anesthesiology 1996

Transfusions : cas du coronarien Etude prospective Xie vasculaire, ICU n=27; Hite<0.28=13; Hite>0.28=14 100 * Hite<0.28 75 Hite>0.28 * % patients 50 77 25 46 14 Ischémie post-op Evt cardiaque (DC, IDM, OAP, angor) Nelson Crit Care Med 1993

Nécessité du maintien d’une normothermie Xie AAA <34.5°C; n=66 * >34.5°C; n=196 * * * 53 12 13 24 15 17 28 1.5 MOF (%) Mortalité (%) Hospitalisation (j) APACHE II Bush, J Vasc Surg 1995

Les 3 mousquetaires des coronaires Bétabloquants Statines Aspirine Revascularisation

Critères cliniques de sévérité b-bq Fc Résultat Mangano NEJM 1996 200 Critères cliniques de sévérité Atenolol (Ténormine) 55-65 Pas de  hosp † à 2 ans Poldermans NEJM 1999 112 Coronariens, test + Xie vasc Bisoprolol (Détensiel, Soprol) <60 préop <80 postop † IDM Raby Anesth Analg 1999 26 Ischémie Holter Esmolol IV Débuté en post op 48h Fc<20% Seuil ischémique ischémie postop Stone Anesthesio 1988 128 Patients HTA Labetolol Oxyprenolol Per os avt induction non Urban Anesth Analg 2000 120 Critères cliniques Xie genou (brévibloc) 1h après Xie Puis Metoprolol <80 Isch: 6 vs15% IDM: 2 vs 6% NS

Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire Prise du bisoprolol Poldermans D, Eur Heart J, 2001

663 635 patients 239 hôpitaux US en 2000-2001 Chir. non card. Majeure 18% bêta-bloquants prophylactiques Table 4. Rates and Risks of In-Hospital Death and the Numbers Needed to Treat and to Harm among Patients in the Entire Study Cohort Who Did Not Receive Perioperative Beta-Blockade, According to the RCRI Score and the Presence of Individual Risk Factors. Lindenauer, P. K. et al. N Engl J Med 2005;353:349-3612

Coût / efficacité des b-bloquants sur 596 patients opérés de Xie AAA (Medicare) Mortalité = 3.9% Infarctus = 10.0% -100 $ -200 -300 -400 cost vs no BB -500 1 mort = + $21,909 1 IDM = + $15,000 -600 Poldermans 1999 Ttt per os Esmolol IV per op puis aténolol Mangano 1996 atenolol IV Esmolol per op postop 18h puis atenolol BB per os = - $500 Fleisher LA J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:7-13

Recommandations ACC/AHA 2002 Les études actuelles suggèrent que les b-bq administrés de façon appropriée diminuent le risque d’ischémie périopératoire, d’IDM et de décès chez les patients à haut risque. Si possible, les b-bq doivent être débutés plusieurs jours ou semaines avant la Xie programmée et titrés pour obtenir une fréquence de 50 à 60 battements/min. Les a-2 mimétiques pourraient avoir des effets similaires. Eagle JACC 2002;39:542-53

Les statines diminuent le risque périopératoire n=570, retrospective study, Major vascular surgery Hospital stay mortality Incidence of perioperative mortality and MI No medication Statin BB BB+Statin 55 33 20 2 3 20 4 1,7 9 8 0 1 or 2 >2 Risk factors (age>70, Angor, MI, HF, Stroke, Renal failure, Pulm disease) Kertai MD …Poldermans D Eur J Endovasc Surg 2004;28:343-52 _ Anesthesiology 2004;100:4-7

Myocardial infarction after aspirin cessation in stable CAD patients JP. Collet et al., Int. J. Cardiol 2001 Jours entre l’arrêt de l’aspirine et l’infarctus (n = 11) Nombre de patients Jours

Angioplastie coronaire

Stent nu métallique Vessel injury Inflammation + Lésion longue Petit diamètre artériel Diabète STENOSE

Suites en fonction du type de revascularisation New-York 1996-2000 Hannan EL, NEJM, 2005, 352: 2174-83

Conséquences de la Xie non cardiaque après stent N=40: suspension ou non de l'aspirine et de la ticlopidine durant 1-2 j Stent <14j >14j Décès (thrombose de stent) 8 0 Hémorragie 8 3 Délai > 6 sem. après stent métallique nu (Wilson SH, JACC, 2003) Koluza et al JACC 2000

SPA : substances antiprolifératives Immunosuppresseurs Sirolimus Verolimus Tacrolimus Texamétazone Cytostatiques Paclitaxel Actinomycine ABT 578

SPA : substances antiprolifératives Moins de resténose SAP Antiplaquettaires Moins de réendothélialisation Thrombose précoce et tardive

Nous rapportons le cas d’un choc cardiogénique sévère préopératoire immédiat chez une patiente devant bénéficier d’une mastectomie. L’état de choc est survenu avant l’induction anesthésique pour une chirurgie générale chez une patiente ayant bénéficié trois mois auparavant de la pose de deux endoprothèses coronaires pharmaco-actives. La coronarographie a mis en évidence la thrombose de ces endoprothèses, et a permis une angioplastie au ballon avec succès. Ann Fr Anesth Rea 2003;22:733-5

IVA : sténose Avril 2003 : dilatation et stent TAXUS EXPRESS 2 (Boston Scientific) Juin 2004 : 1 sem. après arrêt AAS pour chirurgie colique : NAS le soir de la chirurgie Visualisation du thrombus après passage du guide (CPK=3500 UI/L, restauration de la perméabilité) McFadden EP, Lancet 2004

Coloscopie+polypectomie Stent métal : >1,5 M pts/an + en + de stents coated Lancet 2004 Stent coated Stent métal Durée stent Durée arrêt AAS Intervention Paclitaxel Taxus Express2 343j 5j Polypes vésicaux idem 442j 7j Carcinome colique Sirolomus Cordis libre 335j 4j 375j 14j Coloscopie+polypectomie

SCA traité par SPA au paclitaxel Homme de 57 ans Mai 2003 : SCA (sténose sévère IVA proximale) FE=50% ACT+Endoprothèse =>disparition symptomes Aspirine 160mg+clopidogrel 75mg+bêtabloquant

Eveinage de jambe Janvier 2005 Epreuve d’effort négative Arrêt des AP 5 jours + nadroparine 2850 UI J2 : IDM antérieur étendu 4eh après début des signes cliniques : coro. Montrant thrombose aiguë Thrombolyse inefficace ( TIMI II) sans possibilité de revascularisation chirurgicale

IDM antérieur étendu FEVG = 10% , thrombus intra-VG 13.05.05 : IVAD Thoratec 4,5 mois Tx cardiaque et décès

24 h d’arrêt des AP à la 2e semaine de l’insertion

53 Hospitals, 1728 pts included Hospital top ten pts GRENOBLE 102 TOULOUSE 89 MARSEILLE 64 VALENCIENNES 61 LYON BRON 55 PESSAC 54 MULHOUSE 52 ANGERS 47 AVIGNON 46 AIX EN PROVENCE 44 SAINT ETIENNE 43 53 Hospitals, 1728 pts included F GACI :EVASTENT

Conséquences thromboses de stent EVASTENT: registre de cohortes appariées Thromboses confirmées (23 patients): 7 décès, 10 IDM sus ST, 5 IDM > 4 TN CK, 1 angor, 1 IMS Thromboses « hautement probable » ou « probable/possible » (14 patients): 13 MS, 1 « resténose occlusive » avec angor Ensemble des patients (37 patients): 20 décès (54%), 15 infarctus du M (40%), 3 angor ou ischémie

SPA et thromboses 2006 pts suivis > 1 an : 0,35% de thromboses tardives (>1 mois) confirmées par angiographie : 3 Sirolimus sur 1017 : 2, 25 et 26 mois 5 Paclitaxel sur 989 : 6, 7, 8, 11 et 14,5 mois 2 décès/8 Antiplaquettaires : 3 arrêts complets 5 sous aspirine seule 0 sous aspirine+clopidogrel  Ong AT, J ACC 2005, 45: 947-53

Aspirine, clopidogrel, ticlopidine : action irréversible de 10 jours

Anesthésies rachidiennes et la majorité des chirurgies

traitement substitutif (Cebutid)

En pratique : Chirurgie avec stent coronaire Connaître le type de stent De préférence en milieu spécialisé (avis cardiologue interventionnel) ECG et troponine postopératoires répétés Intérêt des bêtabloquants et statines HBPM et flurbiprofène ne remplacent pas les AP

Chirurgie urgente avec stent coronaire Risque hémorragique : Modéré : précautions chirurgicales Hémostase Drains Fort => Transfusion plaquettaire Si syndrôme hémorragique grave

Stent métallique nu et chirurgie non urgente Non urgent : 6 semaines des 2 AP puis arrêt clopidogrel >5 j Chirurgie sous aspirine (recommandé) Reprise précoce clopidogrel Chirurgie sans aspirine Arrêt aspirine 5 j Reprise précoce des 2 AP

Stent pharmacoactif Ne peut pas attendre 12e mois Avis du cardiologue, chirurgien, AR Arrêt clopidogrel 5 j Chirurgie sous aspirine (recommandé) Reprise précoce clopidogrel (dose de charge 300 mg ?) Chirurgie sans aspirine Arrêt aspirine 5 j Reprise aspirine 250mg et clopidogrel 300 puis 75 mg

Stent pharmacoactif Peut attendre 12e mois Idem mais risque plus faible

Le rétrécissement aortique

Le RA : Un facteur de risque sous-estimé RA serré (gt>50mmHg) ou moyen (25-50 mmHg) 216 contrôles (Date et Xie) 15/108 = 14% 4/216 = 2% 5/16 = 31% RA = facteur de risque: OR= 5,2 CI 95% [1,6-17] 10/92 = 11% Kertai Am J Med 2004;116:8-3

Mme L.S., 72 ans, agricultrice Sans FRCV ; 55kg, 150 cm Dyspnée d’effort depuis qq mois 21.12.00 : renversée par botte de foin (150kg) : fractures fermées : 1/3 moyen de la diaphyse fémorale G radius G malléole interne D

Arrivée aux urgences Souffle systolique intense, en écharpe, irradiant dans les vaisseaux du cou, avec extinction de B 2 ECG : RS, pas d’HVG ETT (contrôlée) : IA minime mais RA calcifié très serré : Gr. Moy.= 90, Gr. Max.= 145 mmHg, HVG concentrique, FE = 80%, Surf. Ao.= 0,60 cm2

Le cardiologue décide de faire opérer le RA avant enclouage Fractures radius et malléole : Traitement orthopédique 26.12.00 : RVA Mitroflow 19 2 CGR (Ht=27% lié hématome de cuisse) Postopératoire : ETT: SIV paradoxal, Gr.moy.= 12 mmHg PAPS = 56 mmHg Héparine non fractionnée

Enclouage centromédullaire Le 3.01.01 : HNF arrêtée 3h avant Anesthésie générale Fauteuil J1 Verticalisation avec cannes J3 Suites simples

Pratique Score de risque cardiaque (Detsky,1986) : RA serré = 20 points (idem que Angor CCCS 4) Chirurgie valvulaire chaque fois que possible avant chirurgie à haut risque (artérielle, abdominale, thoracique, prothèse hanche …) Sinon : anesthésie en respectant pré-postcharge : - risque d’augmenter le gradient transvalvulaire => phényléphrine au besoin - AG : étomidate, morphiniques (pas de bolus de propofol, d’anesthésie périmédullaire) - Prévention endocardite infectieuse

L’insuffisant cardiaque Insuffisance cardiaque diastolique Insuffisance cardiaque systolique diastolique systolique

CAT chez l'IC IC décompensée : CI de la Xie IC nouvellement diagnostiquée : Evaluation avant la Xie IC chronique avec décompensation récente : connaître la cause (AC/FA, arrêt du ttt, ischémie …) et attendre 2 semaines pour la Xie Il faut classer ces patients NYHA : I = Activité physique normale II = Activité physique limitée, repos normal III = Limitation des activités physiques mineures, repos normal Activité limitée = dyspnée, fatigue IV = Impossibilité de réaliser un effort, symptomes de repos Examen clef = ETT, mais données de la littérature absentes Ne pas introduire de BB préop si IC décompensée Reginelli JP Heart 2001;85:505-7

CAT chez l'Insuffisant Cardiaque Risque chirurgical Bas Intermédiaire Elevé I Xie Attention II III Reporter la Xie IV Classe NYHA = monitorage invasif (PA, PAC) = Discuter un BCPIA perop, ambiance cardiologique Absence d'étude de haut grade chez l'IC Reginelli JP Heart 2001;85:505-7

Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire P. Coriat Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

Diminution du risque cardiaque : Prise en charge du patient Préopératoire Peropératoire Postopératoire - Stratification (stress, ETT … Revascularisation) - Collaboration entre: Anesthésiste Xien Cardiologue MG -BBq -Scores de risque (Lee) - Contrôle hémodynamique - Monitorage (ST, HD) - Respect de la balance Surveillance USI - Monitorage (HD, Biologique (TnI), ECG) - Reprise précoce des ttt Si problème = USIC à proximité Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres

Diminution du risque cardiaque: Questions non résolues Pourquoi les BB ne sont-ils pas prescrits ?? Il faut démystifier leur prescription, procédures écrites, Référentiel des sociétés savantes Qui fait quoi ?? Faut-il des compétences particulières pour la prise en charge de ces patients??? (Certification spécialisée avec compétence en cardiologie ??) Et où (lieu de prise en charge) ?? Faut-il un environnement spécialisé ??? (= USIC proche, Bloc avec monitorage ….)

L’évaluation cardiaque en anesthésie Réseau d’Evaluation Cardiaque en Anesthésie http://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm