Rectum et anus DCEM 1 www.proktos.com fanny.dufour@jvr.aphp.fr

Anatomie du rectum Entre le côlon en haut et l'anus en bas Cylindre de 15 à 18 cm de long: portion terminale du tube digestif Diamètre variable, étroit au niveau de sa jonction avec le côlon sigmoïde, plus large ensuite En avant du plan osseux constitué par le sacrum et le coccyx En arrière de l'appareil uro-génital (vessie, prostate chez l'homme, et vagin et utérus chez la femme). La fonction principale du rectum est celle d'un réservoir qui permet de "stocker" les selles, entre chaque défécation. Quand le besoin d'aller à la selle se fait sentir (le volume des selles entrainant une distension du rectum), des mécanismes neurologiques complexes permettent la relaxation du sphincter de l'anus (qui assure en dehors de cette phase une continence parfaite), et donc l'émission volontaire de selles.

Anatomie du canal anal La ligne pectinée: formée par les valvules anales (replis semi-lunaires); ces valvules forment avec la paroi du canal anal les cryptes de Morgagni au fond desquelles s'ouvrent les glandes anales. - Au-dessus de la ligne pectinée: colonnes de Morgagni contiennent le plexus hémorroïdaire interne - Au-dessous de la ligne pectinée: zone cutanée lisse se terminant avec la marge anale contiennent le plexus hémorroïdaire externe. Appareil sphinctérien: - Sphincter interne: muscle lisse, constitué par un épaississement de la couche interne, circulaire, de la musculeuse rectale il fait donc partie de la paroi rectale - Sphincter externe: muscle strié entourant le sphincter interne. Ne fait pas partie de la paroi rectale, mais l’entoure.

INTERROGATOIRE: Les signes fonctionnels PATHOLOGIES RECTALES Rectorragies Syndrome rectal: Ténesme Epreintes Faux besoins PATHOLOGIES ANALES Rectorragies Douleur anale Prurit anal Suintements Tuméfaction anale

Rectorragies Emission de sang rouge par l'anus Discuter une coloscopie totale +++ pour en connaitre l’origine Mode d’apparition, quantité… !!! Si abondant ou déglobulisation penser à l’ulcère gastroduodénal ≠ méléna : Selles noires, avec odeur nauséabonde caractéristique, correspondant à l'émission de sang digéré par l'anus. Causes des rectorragies: Tumeur rectale ou colique +++ Polypes adénomateux, tumeur villeuse, adénocarcinome Plexus hémorroïdaire interne Fissure anale Ulcération thermométrique Diverticulose colique Rectite inflammatoire (Crohn), infectieuse ou iatrogène (AINS, RT) Carcinome épidermoïde de l'anus

Syndrome rectal Ténesme: tension douloureuse et inefficace qui accompagne et suscite les efforts de défécation Epreintes: douleur abdominale de type colique s’accompagnant d’une contraction douloureuse et répétitive Faux besoins: Envie impérieuse de déféquer n'aboutissant qu'à l'évacuation de déjections pathologiques afécales ténesme : tension douloureuse, au niveau de l'anus ou de la vessie, avec sensation de brûlure et envie constante d'aller à la selle ou d'uriner. épreinte : douleur abdominale de type colique s’accompagnant d’une contraction douloureuse et répétitive (partie terminale du côlon et du rectum) s'achevant par une fausse envie pressante et impérieuse d’aller à la selle

EXAMEN CLINIQUE du rectum: le toucher rectal En décubitus dorsal, cuisses fléchies en demandant au malade de pousser pour mieux explorer la face postérieure et la partie haute du rectum Palpe: Tonus et contraction volontaire de l'appareil sphinctérien La moitié inférieure du rectum (tumeur, ulcération) Prostate chez l'homme, col utérin chez la femme Cul-de-sac de Douglas Authentifie les rectorragies En présence d’une tierce personne. Surtout pour les hommes examinant les femmes (médico-légal).

EXAMEN CLINIQUE de la marge anale Préférer la position genu-pectorale Parfois le décubitus latéral gauche

EXAMEN CLINIQUE de la marge anale Inspection de la marge anale Les mains gantées on écarte les fesses, déplisse l’anus

EXAMEN CLINIQUE COMPLET Orienté selon la pathologie suspectée Etat général du patient Recherche d'adénopathies inguinales

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Anuscopie Rectoscopie au tube rigide Recto-sigmoïdoscopie au tube souple Echoendoscopie Défécographie Manométrie IRM pelvienne

Anuscopie Examen de la muqueuse du canal anal et du bas rectum Pas de préparation Contre indiquée en cas de contraction douloureuse Peut être fait en consultation Anuscope à usage unique inséré sur un manche de lumière froide. Le mandrin nécessaire à l’introduction est placé à côté.

Visualisation de la muqueuse du bas rectum

2. Rectoscopie au tube rigide Exploration du rectum jusqu'à la charnière recto-sigmoïdienne Peut être pratiquée sans préparation ou après une préparation par mini lavement. Appareil long de 15 à 25 cm Examen limité par la douleur Une biopsie rectale peut être effectuée.

3. Recto-sigmoïdoscopie au tube souple Exploration du rectum et du sigmoïde Préparation par lavements évacuateurs Pas d'anesthésie Examen limité par la douleur et la présence de matières fécales

4. Echoendoscopie Exploration de la paroi rectale, de l’appareil sphinctérien et des organes de voisinage Utilisation d’une sonde endoanale. L’anneau hyperéchogène = sphincter externe L’anneau hypoéchogène = sphincter interne

? ?

Rupture latérale gauche du sphincter interne et aspect cicatriciel du sphincter externe en regard. Trajet fistuleux avec orifice interne antérieur.

5. Défécographie Imagerie dynamique avec opacification du rectum et du canal anal Recherche d'anomalies fonctionnelles ou anatomiques anorectales et du plancher périnéal Image de profil (au repos) au cours de laquelle il a été opacifié le rectum et le canal anal (gauche) et la vessie (haut droit).

6. Manométrie Mesure du tonus sphinctérien basal (sphincter interne) Contraction volontaire (sphincter externe) Réflexe recto-anal inhibiteur Utile essentiellement en cas d'incontinence anale

7. IRM pelvienne Coupes dans les trois plans de l’espace. Séquences en T2 différencient bien l’appareil sphinctérien interne du sphincter externe Actuellement recherche de fistule et bilan d’extension du cancer du rectum Avenir: Séquences dynamiques en plein développement devrait permettre de mieux comprendre les troubles de la statique pelvienne

PATHOLOGIE RECTALE Tumeurs bénignes Tumeurs malignes: Adénocarcinomes Polype adénomateux Tumeur villeuse Tumeurs malignes: Adénocarcinomes Rectites: Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin: Rectocolite hémorragique Maladie de Crohn Infectieuses ou parasitaires Traumatismes Fécalome

1. Tumeurs bénignes: polypes et tumeurs villeuses Polype adénomateux * Tumeur bénigne mais lésion précancéreuse +++: évolution vers la dysplasie puis cancer * Pédiculé ou sessile * le plus souvent asymptômatique * Parfois rectorragie peu abondante, constipation, douleur abdominale * Toucher rectal

2. Tumeurs malignes: Adénocarcinomes Tumeur maligne Altération de l'état général Troubles du transit Rectorragies, anémie +/- Douleur abdominale Toucher rectal +++: Tumeur dure Saignant au contact Niveau par rapport à la marge anale

3. Rectites Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin: Rectocolite hémorragique Maladie de Crohn Infectieuses Médicamenteuses Caustiques Radiothérapie Infectieuses: maladie sexuellement transmise dominées par les infections à Neisseiria gonorrheae, Herpes virus simplex II et à Chlamydiae trachomatis , Schistosomia mansoni. Shigella, Campylobacter, Entamoeba histololytica sont associée souvent à des colites. * Emissions glairo-sanglantes afécales, urgentes, faux besoins, douleur abdo. * Signes généraux de gravité: fièvre, amaigrissement, pâleur, tachycardie * Toucher rectal: muqueuse granitée, sang, voire ulcérations

4. Fécalome 5. Traumatismes Sujets âgés Affections neurologiques ou sous médicaments neurotropes Sujets en décubitus prolongé. Syndrome subocclusif, une dysurie, une incontinence fécale ou des manifestations douloureuses pelviennes de type de « coliques expulsives ». Diagnostic = Toucher rectal +++ Ulcération thermométrique Corps étranger 5. Traumatismes

PATHOLOGIE ANALE Maladie hémorroïdaire Fissure anale Abcès de la marge anale Fistule anale Prurit anal Incontinence anale MST Cancer de l’anus

1. Maladie hémorroïdaire Ensemble des complications liées aux dilatations veineuses sous muqueuses (hémorroïdes internes) ou sous-cutanées (hémorroïdes externes). Pas de parallélisme anatomoclinique entre les symptômes liés aux hémorroïdes internes et externes Hémorroïdes internes Hémorroïdes externes

Hémorroïdes interne Procidence anale (continue ou lors de la défécation) Douleurs (tension, brûlures) Rectorragies, Evoluant par intermittence par périodes de quelques jours (crise hémorroïdaire)

Hémorroïdes externe = Thrombose hémorroïdaire externe Formation d'un caillot dans le plexus hémorroïdaire externe accompagné d'un œdème Douleur: de début brutal, intense et continue, non influencée par la défécation Tuméfaction bleuâtre siégeant à la limite inférieure de la zone cutanée lisse En l'absence de traitement, régression en 2 à 7 jours, parfois avec marisque séquellaire

Traitement: incision

2. Fissure anale Douleur: déclenchée ou accentuée par le passage des selles Brûlure souvent intense correspondant à une contracture du sphincter anal Persistant parfois plusieurs heures Constipation associée (primitive ou secondaire) Rectorragies (éclabousse les toilettes) Prurit Le plus souvent postérieure, parfois antérieure chez la femme Au niveau de la zone cutanée lisse

Fissure anale récente: aspect en forme de raquette, à bords nets, à fond rouge Fissure anale chronique: épaississement du bord formant un capuchon mariscal

Douleur d'intensité croissante, continue, parfois insomniante Syndrome infectieux souvent peu important Tuméfaction rouge, lisse, tendue +/- constipation, dysurie 3. Abcès de la marge anale

4. Fistule anale L’infection part de glandes de la paroi rectale inférieure, donne un abcès primaire dans l’espace inter-sphinctérien d’où elle peut soit remonter dans le sphincter interne, soit traverser le sphincter externe Ecoulement périanal intermittent de pus par un orifice souvent induré, en relief et inflammatoire Cause d'abcès de la marge anale à répétition

4. Prurit anal Souvent aucune cause retrouvée Evoquer une oxyurose (scotch test) Parfois dermatose péri-anale, fissure ou fistule anale… 4. Prurit anal Lésions de grattage Oxyures

5. Incontinence anale Perte incontrôlée de gaz et/ou de selles Importance: Fréquence des épisodes Volume des pertes Mode de survenue (impériosité ou passive)

6. MST Terrain: Homosexuels masculins Papillomatose Herpès

Papillomatose ou condylomes ou "crête de coq" Lésions souvent multiples, exophytique, disséminées. Origine virale

Herpès anal : rarement un aspect vésiculaire mais plus souvent des ulcérations douloureuses multiples parfois polycycliques. Vésicules ulcérées

8. Cancer de l’anus: carcinome épidermoïde

A vous de jouer

Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à l’anus.

Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à l’anus. Douleur: de début brutal, intense et continue

Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à l’anus. Douleur: de début brutal, intense et continue

Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à l’anus. Douleur: de début brutal, intense et continue Thrombose hémorroïdaire externe

Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première fois en secteur de proctologie parce qu’il souffre de douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois. Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais les précédents avaient évolué de façon spontanément favorable en moins de deux semaines.

Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première fois en secteur de proctologie parce qu’il souffre de douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois. Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais les précédents avaient évolué de façon spontanément favorable en moins de deux semaines. Douleurs intenses, discontinues et majorées par le passage de la selle. Elles s’accompagnent parfois de troubles mictionnels à type de dysurie imposant des efforts parfois importants de poussée. Constipation et appréhension de la défécation. Pas de fièvre ni d’écoulement purulent.

A l’examen:

A l’examen: Fissure évoluée avec marisque et papille hypertrophiée.

Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois.

Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois. A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état général.

Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois. A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état général. Au TR: on perçoit facilement une lésion ulcérée et bourgeonnante du bas rectum, dure, hémi-circonférencielle antérieure, débutant à 1-2 cm de la ligne pectinée semble-t-il, soit à 2 cm du sphincter environ en faisant contracter la patiente.

Quel est votre diagnostic? Comment le confirmer?

Quel est votre diagnostic? Tumeur du rectum Comment le confirmer?

Quel est votre diagnostic? Tumeur du rectum Comment le confirmer? Rectoscopie et biopsies

Mme G 25 ans enceinte 2 mois Vient pour douleur anales évoluant depuis quelques jours

Mme G 25 ans enceinte 2 mois Vient pour douleur anales évoluant depuis quelques jours Douleur augmentant progressivement, insomniante pulsatile Fièvre 38.2°C

Mme G 25 ans enceinte 2 mois Vient pour douleur anales evoluant depuis quelques jours Douleur augmentant progressivement, insomniante pulsatile Fièvre 38.2°C

Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000.

Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde de l’anus diagnostiqué en 2000. Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio-radiothérapique).

Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000. Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio-radiothérapique). Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse corticoïque et régressives à la fin de la période d'irradiation.

Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000. Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio-radiothérapique). Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse corticoïdique et régressives à la fin de la période d'irradiation. En fin de traitement madame P R avait été rassurée par le terme de rémission avancé par ses médecins.

Après un intervalle libre de treize mois, des douleurs anales à type de brûlures réapparaissent : initialement post défécatoires puis permanentes et imposent le recours à des antalgiques de classe III. Les douleurs sont actuellement insomniantes, très intenses et il existe un syndrome rectal discret, des émissions muco-purulentes et des rectorragies fréquentes. L'incontinence fécale est actuellement passive et totale. Les lavements et mousses corticoïques, les topiques hémorroïdaires et les anesthésiques locaux sont inefficaces.

L'examen clinique impose une courte sédation par inhalation de protoxyde d'azote Les constatations sont illustrées par la photo mais il existe une induration importante des structures sphinctériennes et de la fosse ischioanale en regard des lésions endocanalaires

L'examen clinique impose une courte sédation par inhalation de protoxyde d'azote Les constatations sont illustrées par la photo mais il existe une induration importante des structures sphinctériennes et de la fosse ischioanale en regard des lésions endocanalaires Rectite radique

Qu’est ce que c’est ?

Prolapsus hémorroïdaire interne

Qu’est ce que c’est ?

Réaction hémorroïdaire oedémateuse et thrombotique.

Bonne soirée !