Endocardites infectieuses Dr Eric Brochet Département de Cardiologie Hopital Bichat
Endocardites Infection de l ’endocarde (valves cardiaques) ou de matériel prothètique intracardiaque incidence : 1500 cas/an environ en France (25 cas/million Hab) Mortalité élevée : 20 % environ Chirurgie dans un cas sur deux Importance de la prévention
Physiopathologie Infection de l ’endocarde (valves cardiaques) associé à une bactériémie développement de végétations
Physiopathologie Lésion de l’endocarde accumulation de plaquettes constitution d ’un thrombus non infecté rôle des facteurs hémodynamiques - turbulences (gradients de pression)
Physiopathologie Bactériémie Passage de micro-organismes dans la circulation Colonisation bactérienne des végétations Importance de la porte d’entrée développement de végétations
Individus à risque d’EI et Cardiopathies à risque Situations à risque
Physiopathologie 2 conditions pour faire une endocardite Une cardiopathie à risque Valvulopathie Prothèse valvulaire Matériel étranger intra-cardiaque Une porte d’entrée ( geste à risque) gestes dentaires +++ voie veineuse autres ( digestif, urinaire…)
Cardiopathies à risque Risque le plus élevé Prothèses valvulaires Antécédents d ’endocardite Cardiopathies congénitales cyanogènes Risque élevé valvulopathies ( Insuffisance mitrale ou aortique) Prolapsus valvulaire mitral Shunts (CIV, Canal artériel) Cardiomyopathies obstructives PREVENTION
Gestes à risque Bucco dentaires ORL Digestifs ( endoscopie) PREVENTION Bucco dentaires extractions, soins conservateurs détartrage ORL Digestifs ( endoscopie) urogénitaux cutanés
Lésions anatomiques Végétations : fibrine, plaquettes, germes taille variable risque embolique
Lésions anatomiques Mutilations valvulaires déchirure perforation rupture de cordages
Lésions anatomiques Abcès Anévrysmes
Lésions périphériques Anévrysmes mycotiques Infarctus (embolies) : rein, rate, cerveau Embolies septiques ( abcès): cerveau atteintes cutanées ( embolies, phénomènes immunologiques)
Germes Streptocoques ( porte d ’entrée dentaire et ORL). Strepto D bovis (origine digestive) Staphylocoques ( porte d ’entrée cutanée, veineuse ( catheters, toxicomanie, hémodialyse) autres germes plus rares
Diagnostic Cardiopathie connue : Toute fièvre prolongée inexpliquée chez un patient à risque est une endocardite jusqu ’à preuve du contraire Parfois découverte d ’un souffle cardiaque en contexte infectieux ( valeur surtout si souffle diastolique)
Tableau clinique habituel Fièvre > 5 jrs Sueurs, Frissons Souffle de régurgitation valvulaire signes associés ( inconstants) AEG Splénomégalie (50 %) Signes cutanés
Signes cutanés
Elements évocateurs Cardiopathie à risque Gestes à risque récents ( inconstants) ou porte d ’entrée infectieuse soins dentaires sans prophylaxie explorations vasculaire ou endoscopie lésions cutanées ou veineuses
Deux examens capitaux Hemocultures Echographie cardiaque
Hémocultures Répétées +++ 8-10 en 2-3 jours si possible au moment des pics fébriles ou frissons aéro anaérobies- milieux spéciaux ASEPSIE +++
Echographie cardiaque Identifie la cardiopathie recherche des signes majeurs d ’EI végétation abcès désinsertion prothètique
Végétations
Echo transoesophagienne Indispensable chez les patients à forte suspicion diagnostique si ETT de qualité insuffisante En cas de prothèses si complication suspectée ( BAV, Staphylocoque)
Echographie Transoesophagienne
Prothèses
Fuite para-prothètique
Abcès endocarditiques
Echographie cardiaque Importance des lésions valvulaires et sévérité des régurgitations Insuffisance aortique aiguë
Evolution Evolution favorable Contrôle de l ’infection apyrexie négativation des hémocultures stabilté des lésions cardiaques végétations pas de dégât valvulaire important
Complications (parfois révélatrices) gravité Cardiaques mutilations valvulaires Insuffisance aortique aiguë Insuffisance cardiaque désinsertion de prothèse Abcès, fistules Neurologiques Abcès cérébral AVC embolique rupture d ’anévrysme mycotique
Facteurs pronostiques Endocardites sur prothèses ( précoces) Germe: staphylocoque doré, levures Taille des végétations (risque embolique) Insuffisance cardiaque Chirurgie en urgence
Autres complications Embolies périphériques Insuffisance rénale rate, rein, membres inf Insuffisance rénale Ostéo articulaires spondylodiscites
Principes du traitement TT antibiotique traitement précoce ( dès les hémocultures faites) traitement prolongé ( 6 semaines) bactéricide adapté au germe par voie IV Préserver le capital veineux +++
Exemple: streptocoque Pénicilline G 30 MU/j Aminosides ( 15 jours )
Traitement des lésions cardiaques Indications chirurgicales cardiaques insuffisance valvulaire aigue severe insuffisance cardiaque abcès fistules EI sur prothèses Mortalité élevée
Traitement préventif ++++ Hygiène bucco dentaire +++ Prophylaxie antibiotique chez tout patient à risque lors des gestes à risque carte de prévention éducation +++
Ordonnance Hygiène bucco dentaire bi quotidienne Dr Pulling teeth 3 rue du bois dormant 75015 Paris Ordonnance Mr Louis Bernard, 55 ans, 66 kg Hygiène bucco dentaire bi quotidienne Amoxicilline (DCI) 1g: Prendre 3 grammes en une prise per os dans l’heure qui précède les soins dentaires Consulter immédiatement AVANT toute prise de traitement un médecin en cas de fièvre ou manifestations inhabituelles en particulier dans les 15 jours suivant les soins dentaires et lui remettre la carte de prophylaxie Paris, le 22 avril 2004
CARDIOPATHIES à RISQUE d’EI Groupe A : HAUT RISQUE Groupe B : RISQUE MOINS élevé Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses) Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique) Antécédents d‘EI Valvulopathies : IA, IM, RA*, PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA* Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (+ souffle) *IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rétrécissement aortique; PVM: prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire. ANAES 2002
Cartes prophylaxie Endocardite Groupe A Groupe B
Conclusion L’Endocardite reste grave Importance de l’identification Des patients à risque élevé Des gestes à risque Rôle de l’échographie dans le diagnostic et l’évaluation des complications Traitement préventif+++