ANESHESIE GENERALE POUR LA CHIRURGIE DIGESTIVE, LA COELIOSCOPIE, LA CHIRURGIE VASCULAIRE ET THORACIQUE Dr C. WAINTROP Anesthésiste-réanimateur Hôpital saint-Louis Paris 75010

Qu ’est-ce que l ’anesthésie Qu ’est-ce que l ’anesthésie ? - L ’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d ’un acte chirurgical, obstétrical ou médical en supprimant ou en atténuant la douleur. - L ’ AG est un état comparable au sommeil, produit par l ’injection de médicaments par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques, à l ’aide d ’un dispositif approprié. - Le but de l ’AG est de procurer l ’inconscience (ou amnésie), l ’analgésie et des conditions opératoires optimales, le bon état général du patient et sa sécurité étant bien entendu au premier plan

Conduite de l ’AG Préparation à l ’intervention Conduite de l ’AG Préparation à l ’intervention Evaluation préopératoire: dossier médical modifications état du malade PM, Jeûne Abord veineux (18 ou 20G) Anxiété (BZD)

Conduite de l ’AG Préparation à l ’intervention Conduite de l ’AG Préparation à l ’intervention Remplissage vasculaire: - Jeûne, hypovolémie, diarrhées, asp.digestive, diurétiques, préparation intestinale - Anesthésiques vasodilatateurs et dépresseurs myocardiques Monitorage: Std (ECG, PA, Fr Resp. Spo2, PetCO2, FiO2) Température Curarimètre

Conduite de l ’AG Induction passage de l ’état conscient (réflexes protecteurs intacts), à un état d ’inconscience (dépendance complète de l ’anesthésiste). Préserver la liberté des VA Maintenir la stabilité hémodynamique = les 2 éléments essentiels de cette phase

Conduite de l ’AG Induction. Installation: tête légèrement surélevée Conduite de l ’AG Induction Installation: tête légèrement surélevée Environnement: Confort (chaleur) Bruit ambiant Techniques: Induction IV ou par inhalation Contrôle des voies aériennes

Conduite de l ’AG Induction. Laryngoscopie et intubation  réponse Conduite de l ’AG Induction Laryngoscopie et intubation  réponse sympathique intense   Pouls + HTA Installation du patient : instabilité hémodynamique

Conduite de l ’AG Entretien de L ’AG Conduite de l ’AG Entretien de L ’AG - Surveillance des variations physiologiques ( temps chirurgicaux) - Profondeur de l ’anesthésie (clinique +/- BIS) - Méthodes: Inhalatoire: N2O + anesth. volatils Anesthésie « balancée »: N2O + morphinique + curare Anesthésie IV En fait association

Conduite de l ’AG Entretien de L ’AG. Ventilation Conduite de l ’AG Entretien de L ’AG Ventilation spontanée ou assistée contrôlée Apports liquidiens IV Déficit liquidien préopératoire Besoins liquidiens per opératoire Compensation des déficits (cristalloïdes, colloïdes, transfusion sanguine)

Conduite de l ’AG Réveil après anesthésie générale état d ’inconscience à état d ’éveil avec récupération des réflexes vitaux ( réflexes protecteurs des voies aériennes)  Buts (conscience + réflexes + stabilité hémodynamique)  Techniques: allégement de l ’anesthésie + décurarisation  Position: DD  Environnement: chaleur,  bruit

Conduite de l ’AG Réveil après anesthésie générale. TT de la douleur Conduite de l ’AG Réveil après anesthésie générale TT de la douleur Ventilation , extubation Agitation au réveil

Conduite de l ’AG Transport du patient Vers USPI ou Réanimation

Médicaments de l’AG - Anesthésiques IV Médicaments de l’AG - Anesthésiques IV barbituriques (thiopental, méthohexital) Kétamine Benzodiazépines Etomidate Propofol - Analgésiques Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil - Anesthésiques par inhalation Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane (anesthésiques volatils) Protoxyde d ’azote - Curares ( dépolarisants et non dépolarisants)

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Considérations préopératoires - Etat hydrique préopératoire - Désordres métaboliques et hématologiques - Chirurgie abdominale antérieure Anesthésie générale - Avantages - Inconvénients

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Conduite de l ’anesthésie - Monitorage habituel - Induction (séquence rapide: estomac plein) - Entretien de l ’anesthésie: Perfusions IV Curarisation N2O (distension intestinale) SNG Ventilation (Trendelenburg- écarteurs)

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Conduite de l ’anesthésie Hypothermie Manipulations intestinales et mésentériques:  PA- tachycardie- flush de la face Spasme des voies biliaires: rare Contamination fécale Hoquet

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Conduite de l ’anesthésie - Fin de l ’anesthésie Antagonisation de la curarisation TT de la DPO

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Splénectomie : voie veineuse de bon calibre Cholécystectomie Hépatectomies partielles: KT artériel, voies veineuses de bon calibre, KT péridural… Transplantation hépatique : Troubles de la coagulation - encéphalopathie - clampage per op.

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Chirurgie de HTP Transplantation pancréatique : (+ rein) diabète Pancréatectomie: hémorragie - 3èsecteur Duodéno pancréatectomie céphalique: pertes liquidiennes - long

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Radiothérapie per opératoire Gastrectomie totale ou partielle: séquence induction rapide Gastrostomies Chirurgie de l ’obésité: BMI > 30, morbide:BMI >40 Résection de l ’intestin grêle Appendicectomie Colectomies totales ou partielles

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Drainages d ’abcès péri-anal, cures d ’hémorroïdes : Pb relâchement du sphincter anal ou de sinus pilonidal Cures de hernie inguinale, crurale et d ’éventration

Coelio-chirurgie et anesthésie générale - Coelio-chirurgie: Coelio-chirurgie et anesthésie générale - Coelio-chirurgie: Insufflation de CO2 Position déclive ou proclive  Changements hémodynamiques et ventilatoires   Qc et hypercapnie

Coelio-chirurgie et anesthésie générale - CI absolues: Emphysème pulmonaire bulleux PNO spontanés récidivants CIA ou CIV Dérivation ventriculo ou lombo péritonéale HTIC, Glaucome aigu, Shunt de Leveen Hernie diaphragmatique ou pariétale irréductible

Coelio-chirurgie et anesthésie générale - CI relatives: Coelio-chirurgie et anesthésie générale - CI relatives: IC non compensée Grossesse Antécédents chirurgicaux abdominaux

Coelio-chirurgie et anesthésie générale - PM:. Anxiolytique Coelio-chirurgie et anesthésie générale - PM: Anxiolytique Anti H2 effervescent Prévention de la maladie thromboembolique (AC + Bas de contention)

Coelio-chirurgie et anesthésie générale - Surveillance en per-opératoire  Monitorage habituel: Cardioscope Oxymètre de pouls PANI Capnographe ° centrale Monitorage de la curarisation Analyse des gaz ventilés et de la pression des voies aériennes.  Selon pathologies associées: KT artériel ( Pr et gazométrie artérielle) Qc et Fonction VG ( Swan-Ganz, écho doppler trans-oesophagien)

Coelio-chirurgie et anesthésie générale - Surveillance en per-opératoire Surveillance spécifique à la coelioscopie SNG Pression d ’insufflation abdominale  15 mmhg Position déclive (Trendelenburg) ou proclive  15° Protection des points de compression: épaulières, position des membres supérieurs Gradient artériolo-alvéolaire de la Pression partielle de CO2: (Pa-Pet)CO2 = 4 ± 3 mm hg, peut 

Coeliochirurgie et anesthésie générale - AG avec hyperventilation contrôlée Ve min =100 à 120 ml/kg/min  Pet CO2 < 38mm hg Fr et I/E adéquat  Pr voies aériennes < 25mm hg Curarisation N2O ( effet des embolies au CO2) Précaution

Coeliochirurgie et anesthésie générale - Complications à surveiller Coeliochirurgie et anesthésie générale - Complications à surveiller Collapsus CV:  Retour veineux  R vasc. systémique et cardiopathie préexistante Lésions des gros Vx Embolie de CO2: Collapsus CV Altération des échanges gazeux pulmonaires Complications ventilatoires possibles: Intubation bronchique sélective Inhalation bronchique après RGO

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Evaluation et prise en charge préopératoire Appareil CV: I coronaire, IDM, troubles du rythme, artérite, HTA… Appareil respiratoire: tabac Fonction rénale SNC Système endocrinien Hémostase et infections TT préopératoire à visée cardiologique AC (héparine , autres)

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Endartériectomie carotidienne AIT- Déficit neurologique préexistant - KT artériel - EEG - Sédation minimale (examen neurologique post-opératoire) - Normocapnie - Sinus carotidien - Héparinisation avant clampage

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Chirurgie vasculaire périphérique  Pontage fémoro-poplité et pontages distaux des MI  Pontages ilio-fémoral et ilio-distal  Embolectomie périphérique et cure de pseudo-anévrysmes fémoraux ( AC- hémorragies- hypoTA)  Pontage fémoro-fémoral  Anévrysmes distaux (risques: thromboses et embolies)  Pontage axillo-fémoral (KT artériel bras non concerné)  Chirurgie vasculaire du membre supérieur

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Chirurgie de l ’aorte abdominale - Aorte sous-rénale - Aorte sus-rénale - Chirurgie d ’urgence de l ’aorte abdominale  monitorage standard + KT artériel ECG (segment ST) ETO Sonde urinaire (fonction rénale) Cell saver et transfusion Héparinisation avant clampage SNG

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Chirurgie de l ’aorte thoracique - Anévrysmes de l ’aorte ascendante - Intervention sur la crosse de l ’aorte sternotomie - CEC - Anévrysmes de l ’aorte thoracique descendante thoracotomie gauche - Anévrysmes thoraco-abdominaux Monitorage standard + KT artériel- Swan Ganz - Veines gros calibre Tube trachéal à double lumière

CHIRURGIE THORACIQUE  Evaluation préopératoire: Pb infectieux, sténose trachéale etc… Gaz du sang EFR , scintigraphie de ventilation perfusion, etc…

CHIRURGIE THORACIQUE Chirurgie du médiastin - Médiastinoscopies - Chirurgie médiastinale Résection de parenchyme pulmonaire: Intubation sélective Ventilation unipulmonaire Intervention sur la trachée - Ventilation spontanée, extubation sur table, trachéotomie