SURVEILLANCE et SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES A l’issu du cours, les étudiants devront connaître: - les différentes méthodes de surveillance des infections nosocomiales, leurs avantages et leurs inconvénients respectifs. - la réglementation concernant le signalement des infections nosocomiales - les critères de signalement des infections nosocomiales - la définition de la prévalence, de l’incidence, de la densité d ’incidence - le role du laboratoire dans la surveillance des infections nosocomiales - la stratégie d ’investigation d ’une épidémie Renseignement : Dr F. Barbut UHLIN Hôpital Saint-Antoine Octobre 2005

1- SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Pourquoi surveiller ? Surveiller, c’est prévenir Aspects réglementaires Accréditation des Hôpitaux (indicateurs « qualité ») Améliorer et évaluer les pratiques de soins Sensibiliser au risque infectieux Détecter les épidémies Identifier des facteurs de risque

Surveillance des infections nosocomiales Surveiller , c ’est prévenir (Haley et coll., Am J Epidemiol, 1985, 182-205) Senic Project Study on the Efficicay of Nosocomial Infection Control -32% vs +18% (Programme de surveillance vs absence de programme)

Surveillance des infections nosocomiales Aspects réglementaires Lettre circulaire du 27 novelmbre 2003 diffusant la résolution du 2 juillet 2003 du CTIN sur la surveillance des infections nosocomiales et plus particulièrement celle des ISO Décret du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nocosmiales Circulaire du 5 février 2004 relative au bilan standardisé de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissement de santé pour l’année 2003.

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Comment surveiller ? Critères d’efficacité d’un système de surveillance - Utile (surveille des IN pertinentes) - Simple (données à recueillir) - Flexible (peut évoluer facilement) - Acceptable (en temps, participation des services concernées) Sensible (repère toutes les IN surveillées) Spécifique (ne repère que les véritables IN) - Représentatif (de l’activité du service)

Observer : enregistrer des observations SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Principe de la surveillance épidémiologique Observer : enregistrer des observations Analyser : calculer les taux, test statistiques Interpréter ; comprendre les changements Restituer : impliquer les services

LES DIFFERENTES METHODES DE SURVEILLANCE Enquêtes de prévalence Enquêtes d ’incidence Surveillances à partir des données du laboratoire de microbiologie Surveillance à partir des données du PMSI

Avantages : simple, identification de référents en hygiène SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Les différentes méthodes de surveillance Enquête de prévalence Définition - Surveillance transversale des infections nosocomiales à un instant donné Intêret - Estimation globale de la fréquence des IN Caractérisation des patients à risque Mobilisation et sesnsibilisation des soignants Facile, court Avantages : simple, identification de référents en hygiène Inconvénients : estimation peu précise difficultés de comparer les résultats d’une étude à l’autre (« case mixed ») pas de détection des épidémies impossibilité d’identifier les facteurs de risque

ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (ENP juin 2001, ) Résultats nationaux

381 303 lits (78%des lits d’hospitalisation français) PARTICIPATION ENP 2001 1533 établissements 1/3 CHU, CH - 47% publics 1/3 clinique court séjour - 37% privés 1/3 rééducation, SSR, ELD - 17% PPSP 381 303 lits (78%des lits d’hospitalisation français) 76% publics 24 % privés

PATIENTS : CARACTÉRISTIQUES National HSA Age : 61.5 ans 57.6 ans Mac Cabe 1 ou 2 : 23 % 44.6 % Immunodépression: 9.2% 29.1 % Interv. chirurg. <30 j : 21.1% 29.3 % Cathéter : 22.1 % 44.1 % Sonde vésicale : 9 % 20.6 % ATB : 16.6% 26.2 %

FRÉQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS Age <65 ans 4.9 % >65 ans 9.6 % Mac Cabe 0 4.6 % 1 11.9 % 2 21.1 % Immunodépression Oui 15.3 % Non 6.7 % KT Oui 11.2 % Non 5.6 % Sonde vésicale Oui le jour de l’enquête 38.2% Non 5.1 %

FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Répartition des sites infectieux Enquête nationale de prévalence 2001 (dite « un jour donné ») 1533 établissements 381 303 lits (78% des lits d’hospitalisation français) Patients infectés : 6.9% Infections: 7.5%

CONCLUSIONS Très bonne participation nationale La comparaison des 2 enquêtes nationales de prévalence (1996 et 2001) suggère une diminution des infections nosocomiales mais les résultats doivent être interprétés avec prudence car : définition des infections urinaires nosocomiales différentes les infections nosocomiales importées non prises en compte en 1996 caractéristiques des patients variables Les enquêtes de prévalence ne remplacent pas les enquêtes d ’incidence

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Les différentes méthodes de surveillance Enquête d’incidence Définition : Surveillance longitudinale prolongée et en continue des IN Avantages: - mesure précise de la fréquence des IN, - sensibilisation et implication du personnel de soins - dépistage des épidémies - identification de facteurs de risque Inconvénients : long consommatrice de temps et de personnes

COMPARAISON PRÉVALENCE-INCIDENCE Période A Période B Durée de l ’infection

Comparaison Prévalence-Incidence Incidence période A : 6/10*100 = 60% Incidence période B : 3/10*100 = 30% Densité d ’incidence : nombre de nouveau cas rapporté à nombre de journée de procédure

Pneumopathies sous ventilation A a un taux 4x> à B A utilise davantage les respirateurs A a une densité d’incidence inférieure à B

1- Préciser les objectifs et les priorités SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Comment instaurer une surveillance ? 1- Préciser les objectifs et les priorités En théorie Chirurgie : paies opératoires (ISO) Réanimation : toutes infections Hématologie oncologie : bactériémies, KT Patients sous ventilation mécanique (pneumopathies) Patients avec PAC ou CVC (infections sur KT) Patients sondés (infections urinaires) En pratique Dépend aussi de la motivation des personnes… Dépend des objectifs du CLIN

2- Revue de la littérature SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Comment instaurer une surveillance ? 2- Revue de la littérature - facteurs de risque - taux d’infections - expérience des réseaux de surveillance - expérience d’autres hôpitaux ou services 3- Identifier les personnes ressources - Accord du chef de service et du CLIN - CSI, médecin et infirmière référents en hygiène - Surveillante de Bloc - Autres personnes référentes

4- Quelles informations sont pertinentes ? SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Comment instaurer une surveillance ? 4- Quelles informations sont pertinentes ? - Identité du patient, age, sexe, date admission - ISO : calcul du score NNIS (indice de risque) - type d’intervention - score ASA du patient - durée d’intervention - programmée ou urgence - Durée de procédures (nombre de jours de sondage urinaire, de ventilation mécanique, de cathéterisme..) - Facteurs de risque connus ou à évaluer

5- Comment diagnostiquer une IN ? SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Comment instaurer une surveillance ? 5- Comment diagnostiquer une IN ? Qui ? - UHLIN, médecin ou infirmière référents, MSI Ou ? - pendant l’hospitalisation, en consultation, après la sortie du patient… Comment ? - Définition standardisée de l’infection (« 100 recommandations ») - Rôle du laboratoire +++ - Courbe de T° - Consommation d’antibiotique

6- Rédaction d’un protocole de surveillance SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Comment instaurer une surveillance ? 6- Rédaction d’un protocole de surveillance - Feuille de recueil - Sources d’information - Qui fait quoi ? 7- Présentation du protocole à l’ensemble du service

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Comment instaurer une surveillance ? 8- Pré-enquête Validation du questionnaire Faisabilité Difficultés rencontrées Exhaustivité 9- Enquête

10- Calcul des taux d’infections SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Comment instaurer une surveillance ? 10- Calcul des taux d’infections - Taux d’incidence - Stratification des taux - Densité d’incidence (ex : nombre d’infections urinaires pour 100 jours de sondage) Facteurs de risques 11-Rétro-information des résultats. Interprétation - Documents écrits - Diffusion large - Réunion d’informations. - Interprétation des résultats évolution au cours du temps, comparaison aux données d ’autres services ou de réseaux.

COMMENT REPERER UNE INFECTION NOSOCOMIALE ? Surveillance à partir du laboratoire Germes typiquement hospitaliers ex: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter Germes présentant un profil de résistance typiquement hospitalier ex: SARM, EBLSE Données administratives : Date d ’entrée - date de prélèvement>3 j ex: inf. urinaires

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Surveillance à partir du laboratoire Précautions : ne s ’applique qu ’aux infections nosocomiales ayant une définition bactériologique ex : septicémie, inf. urinaires toute infection ne fait pas l ’objet de prélèvement bactériologique ex: ISO superficielle Sensibilité de la surveillance à partir des données microbio. et cliniques : 80 % (spécificité: 80-100%)

Autres rôles du laboratoire de Microbiologie Dépistage des épidémies Epidémies de souches Épidémies d’infections Typage de bactéries Prouver la transmission nosocomiale Identifier réservoir Surveillance des BMR et de l’émergence de nouveaux mécanismes de résistance Prélèvements de l ’environnement (eau, air surface…)

CONCLUSION La surveillance des IN n ’est utile que : s ’il existe une sensibilisation au risque infectieux s ’il y des actions de prévention s ’il y a une remise en question des pratiques s ’il y a une réflexion sur les taux d ’incidence Une surveillance ne peut être réalisée qu’avec le participation active du service Le signalement des IN les plus rares ou les plus graves est une obligation réglementaire

Surveillance des ISO et des IU chez la femme césarisée (Hôp Surveillance des ISO et des IU chez la femme césarisée (Hôp. Saint-Antoine, Paris) Création d ’un groupe de travail Validation d ’une méthodologie de surveillance Surveillance active +++ Rétro-information tous les 6 mois des résultats : chef de service et cadre supérieur infirmier sage femmes, médecins, anesthésistes réanimateurs Organisation de réunion d ’information Audit sur la préparation cutanée du site opératoire Réactualisation des protocoles de soins

Indicateurs de résultats : Diminution de 37 % des ISO

Indicateurs de résultats : Diminution de 43 % des infections urinaires

2- SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES REGLEMENTATION Loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire « la nature des infections nosocomiales et affections iatrogènes soumises à signalement… sont déterminées par décret en conseil d ’état » Décret n°671 du 26 juillet 2001 relative à la lutte contre les IN Circulaire N° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des IN et à l ’information des patients en matière d ’IN dans les établissement de santé Circulaire N°02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de signalement des IN dans les établissements de santé

OBJECTIFS DU SIGNALEMENT Alerter les autorités sanitaires devant un certain nombre d ’évènements « sentinelles » Enregistrer, suivre, analyser l’évolution d’événements pouvant conduire l’InVS à proposer des mesures ou à suggérer la diffusion de recommandations nationales au Ministère chargé de la santé Apporter une aide aux établissement pour  l’investigation ou la maîtrise d ’épisodes infectieux

CRITERES DE SIGNALEMENT Le signalement est anonyme Critères de signalement IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou nationales soit par la nature de l ’agent, ou de son profil de résistance soit par la localisation soit de l ’utilisation d’un DM soit de procédures ou dispositifs ayant exposé, lors d’un acte invasif, d ’autres personnes au même risque Tout décès lié à une IN IN suspectes d ’être causée par un agent présent dans l ’eau ou l ’air les maladies à Déclaration Obligatoire d ’origine nosocomiale

EXEMPLES DE SIGNALEMENTS Endocardite infectieuse nosocomiale Abcès cutané lié à un cathéter périphérique Légionellose nosocomiale Épidémie de gale Séroconversion hépatite C après un AES Infection due à une entérobactérie résistante à l’imipénème Septicémie à Burkholderia cepacia Infection à Mycobacterium xenopi

Responsable du signalement Hôpital Recommandations nationales réglementation Tout soignant (Constatation d’une IN pouvant répondre aux critères) DGS DHOS Praticien hygiéniste Responsable du signalement (validation des critère de signalement) DDASS CCLIN InVS Information: Psdt CCLIN Chef de service Directeur hôpital COVIRIS Patient Investigation Mesures correctives Cellule de crise Conseil, Expertise, Coordination

INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE

DEFINITIONS Apparition d ’un nombre de cas, inhabituellement important ou inattendu, pour une période et un lieu donné. Epidémies d ’infections (Ex : infections urinaires) ou de germes (Ex : légionelles, aspergillus) Epidémies = 5 % des infections nosocomiales Souvent difficiles à repérer

CONSEQUENCES Morbidité et mortalité (ex: épidémies de médiastinites en chirurgie cardiaque) Impact psychologique (intervention extérieure, culpabilité, notion de faute…) Augmentation de la durée de séjour Fermeture temporaire de service (BLSE chez les brûlés; rotavirus en pédiatrie…) ou réduction du nombre d ’admissions. Media, presse, « notoriété » du service..

COMMENT REPERER UNE EPIDEMIE Système de surveillance en continue (incidence +++) Alerte du service clinique (« intuitif ») Alerte du laboratoire de bactériologie  taux de positivité de certains prélèvements  du nombre d ’isolement d ’une espèce bactérienne Parfois difficile (mobilité des patients)

LES DIFFERENTES ETAPES AU COURS DE L ’INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE Décrire le phénomène définition et recensement des cas (étude spatio-temporelle) caractéristiques des patients atteints date d’admission des patients description spatio-temporelle Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission. Officialiser l ’enquête. mesures d ’urgences prélèvements de l ’environnement Confirmation des hypothèses : étude cas-témoins Suivi de l ’épidémie. Efficacité des mesures

1-Décrire le phénomène Définir les cas afin de les recenser critères cliniques (rapides mais provisoires) critères microbiologiques (définitifs) distinction des cas confirmés et des cas probables origine nosocomiale analyse rétrospective Distribution des cas dans l ’espace hypothèse sur le mode de transmission

1-Décrire le phénomène (suite) Distribution des cas dans le temps calcul de taux d ’incidence (= taux d ’attaque : nombre de cas rapporté au nombre d ’admissions sur une période donnée) comparaison avec une période antérieure (confirmation du caractère épidémique) Caractéristiques des patients atteints pour voir ce que les patients ont en commun Informer le Président du CLIN et le chef de service concerné (officialisation de l ’enquête)

2-Formulation des hypothèses Eliminer les « pseudo-épidémies » : contamination de laboratoire absence d ’augmentation réelle des cas mais amélioration des techniques diagnostiques fréquence plus élevée des examens complémentaires systématiques

2-Formulation des hypothèses (suite) Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission repose sur la connaissance du mode de transmission du germe (pyocyanique, légionelles, aspergillus) sur les données de la littérature sur les caractéristiques des patients (patients ayant eu une endoscopie digestive, alimentation parentérale, opération dans le même bloc) sur la répartition spatiale (source commune) sur la répartition temporelle

2-Formulation des hypothèses (suite) En fonction des hypothèses : prendre des mesures d ’urgence (hygiène des locaux , lavage des mains, protocoles de soins) effectuer des prélèvement de l ’environnement pour dépister la source (surtout si germe inhabituel) comparaison des souches par analyse de l ’ADN (confirmation de l ’épidémie)

3-Vérification des hypothèses Utile si le mode de contamination n ’est pas clair Enquête cas-témoins Comparaison des cas avec des témoins non infectés mais soumis à la même exposition (hospitalisation pendant la même période et dans le ou les mêmes services que les cas) Sélection des témoins par tirage au sort ou par appariement à chaque cas sur des facteurs connus pour favoriser l ’apparition de la maladie

3-Vérification des hypothèses (suite) Analyse des données de facteurs de risque -

3-Vérification des hypothèses (suite) Facteurs de confusions : facteur lié à la maladie et au facteur étudié (ex : la pose d ’une sonde urinaire peut être un tiers facteurs d ’une liaison entre l ’age et l ’infection urinaire) : analyse par ajustement sur le tiers facteurs (analyse multivariée) Biais de sélection Biais de mémorisation

4- Suivi de l ’épidémie dans le temps Bien recenser les nouveaux cas au cours du temps Continuer la courbe épidémique S ’assurer qu ’il n ’y a pas un effet « épuisement » dans les mesures d ’hygiène (audit) Faire un rapport écrit Présenter l ’épidémie au CLIN

Pseudo-épidémie à Mycobacterium gordonae Service de Pneumologie (mars 1997-décembre 1997) Définition des cas de pseudo-infections : patient ayant un examen microscopique à BAAR et une culture positive à M. gordonae. BAAR à l ’examen microscopique Tuberculose ?? Quadrithérapie Culture positive à M. gordonae à J+2 mois Arrêt de la quadrithérapie

Localisation des cas (Service de Pneumologie) Poste de soins F

Localisation des cas (Service de Pneumologie)

Caractéristiques des patients

Prélèvements de l ’environnement (eau)

Conclusions Les souches isolées de la fontaine réfrigérante et des patients sont identiques  réservoir de germe La fontaine réfrigérante est fortement contaminée à sa sortie alors que l ’eau d ’alimentation est faiblement contaminée  phénomène d ’amplification Tous les patients ont bu de l ’eau de la fontaine avant le prélèvement bactériologique  mode de contamination Retrait de la fontaine réfrigérante  pas de nouveau cas