Centre Hépato-Biliaire Chirurgie du rectum Dr VEILHAN Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse Villejuif In summary, bile duct injury is inflicted as result of imprecise dissection and poor visualization of anatomical strictures precise diagnosis of the level of stricture prior surgery is desirable associated condition such as abcess, portal hypertension, biliary fistula are best treated before stricture repair selected high risk patients may be treated by non operative tratment most benign strictures should be managed by dissection of the left biliary duct and a direct mucosa-mucosa anastomosis repair of bile duct strictures is a specialist procedure, with the best results obtained at the initial repair. Repeated failed attemps at anastomosis or intubation lead to complex high stricture and progressive liver failure and then to liver transplantation

Plan Anatomie Principes de chirurgie colorectale Le cancer du rectum Principales interventions en chirurgie du rectum

PREMIERE PARTIE Anatomie du rectum

Anatomie Morphologie générale : Le colon et le rectum forment le gros intestin qui s’étend de la valvule iléo-caecale (valvule de Bauhin) jusqu’à l’anus.

Anatomie du colon et du rectum On distingue : caecum colon ascendant angle colique droit colon transverse angle colique gauche colon descendant colon sigmoïde rectum anus

Anatomie du colon et du rectum Dimensions : le colon mesure en moyenne 1,50 m. Son calibre décroît régulièrement du caecum (7-8 cm) jusqu’au colon descendant (3-5 cm) Le rectum : longueur = 15 cm, largeur = 6 cm Le contenu du colon et du rectum est très septique

Morphologie du rectum < S3

Morphologie du rectum Haut rectum Moyen rectum Bas rectum Anus 5 cm

Rappel histologiqe 4 tuniques : séreuse : tapisse la face antérieure du rectum dans sa partie haute musculeuse : 2 couches sous-muqueuse : où cheminent les vaisseaux muqueuse : qui forme des replis Rôle du rectum = participe à la continence en jouant un rôle de réservoir

Vascularisation Artérielle L’artère mésentérique inférieure donnent les artères rectales supérieures Les artères iliaques internes donnent : Artères rectales moyennes Artères rectales inférieures

Artères

Vascularisation Veineuse : Les veines rectales supérieures se jettent dans le système porte Les veines rectales moyennes et inférieures se jettent dans le système cave Lymphatique : les ganglions lymphatiques sont grossièrement satellites des artères

Notion de mésorectum Tissu cellulo-graisseux compris entre la musculeuse rectale et le fascia recti Contient les ganglions Son exérèse (en même temps que la tumeur) est nécessaire et suffisante (dans la majorité des cas) Correspond à un plan de dissection qui respecte les nerfs érecteurs (dont l’exérèse entraîne des séquelles graves et n’apporte aucun bénéfice carcinologique supplémentaire

Notion de mésorectum

Anatomie du canal anal Sphincter interne (continence involontaire) Sphincter externe (continence volontaire) L’innervation de la muqueuse du canal anal est riche : sensation de besoin, discrimination des gaz et des selles => participe aux mécanismes de continence

Principes de chirurgie colorectale DEUXIEME PARTIE Principes de chirurgie colorectale

Principes de chirurgie colo-rectale PREPARATION DU MALADE A LA CHIRURGIE Préparation générale En cas d’intervention programmée, on s’assure que le patient est en bon état général, et capable de supporter l’intervention : absence d’antécédent grave, bon état nutritionnel, absence d’infection en cours Consultation de chirurgie, d’anesthésie

Préparation Préparation générale Bilan préopératoire : NFS, ionogramme, TP, TCA, groupe ABO Rhésus, RAI, radio pulmonaire, ECG La veille de l’intervention : s’assurer que le bilan est complet, que le patient est apyrétique Rasage, douche bétadinée, vérifier la propreté de l’ombilic, prémédication. A jeun strict à minuit Marquage de l’emplacement de la stomie (par le chirurgien)

Préparation Préparation colique But : obtenir un intestin « plat, propre et aseptique » Préparation habituelle : la veille de l’intervention 4 litres de PEG, X-PREP, le matin lavement évacuateur Préparation lente : régime sans résidu pendant 15 jours, et lavements évacuateurs la veille et le matin En cas d’urgence, tout doit être réalisé très vite => pas de préparation colique

Installation de l’opéré du rectum Table avec appuis gynécologiques Jambes écartées, cuisses légèrement fléchies, genoux fléchis à 10° Bas à varices Bras D le long du corps, bras G à 90° Protection des points d’appuis Piquet de Toupet en haut à gauche Piquets entre les jambes

Installation de l’opéré du rectum L’installation doit permettre un abord combiné de l’abdomen et du périné : parfois simplement pour passer une pince automatique, parfois pour réaliser une anastomose colo-anale à la main Table d’instrumentation à la tête ou à côté

Principes de chirurgie du rectum Antibioprophylaxie (contre germes digestifs habituels) diminue le risque de complication infectieuse COLO-PROCTECTOMIE = Ablation de tout ou partie du rectum + d’un segment colique La distance avec l’anus conditionne la possibilité ou non de conserver l’anus Risque de récidive loco-régionale

Principes de chirurgie colorectale Risque de cette chirurgie = fuite anastomotique (risque de péritonite) qui est favorisée par : mauvais état général du malade (âge avancé, asthénie, mauvais état nutritionnel, défaillance cardiaque, diabète) traitement (corticoïdes) colon mal préparé intervention en urgence Anastomose très basse Dans ces cas on sera souvent amené à faire une colostomie

Colostomies Colostomie latérale

Colostomies Colostomie terminale

Colostomies Colostomie en canon de fusil (Bouilly-Volkman

Surveillance post-opératoire Surveillance : Pouls, TA, température, conscience, douleur, (glycémie) Drains : surveillance des débits sonde gastrique (pas systématique) en aspiration douce sonde urinaire à garder 2 ou 5 jours (en fonction du niveau de l’exérèse) drains abdominaux stomies

Prescriptions post-opératoires O2 : 2 litres/mn la première nuit Perfusions : 2 litres de B 26 + compensation de la sonde naso-gastrique vol/vol par du RL Antalgiques : Perfalgan 1g x 4 /j PCA ou Morphine sous-cutanée : 1 ampoule toutes les 4 h si besoin Traitements per os (pour le cœur, …) Prévention des phlébites : HBPM et bas à varices. Mobilisation des membres inférieurs

Prescriptions post-opératoires A jeun les premiers jours, puis reprise progressive de l’alimentation dès que des signes cliniques montrent que le transit reprend (SNG peu productive, ventre plat, bruits hydro-aériques, gaz, selles) Relais per os pour les antalgiques, … dès que l’alimentation est reprise Pansements, stomies (appareillage et débit) Prévention des escarres

Prescriptions post-opératoires Lever précoce +++ Faire tousser le patient +/- kinésithérapie respiratoire Education de stomie Prévoir dès l’intervention l’avenir du malade : retour à domicile, centre de convalescence, chimiothérapie ?, …

Cancer du rectum TROISIEME PARTIE In summary, bile duct injury is inflicted as result of imprecise dissection and poor visualization of anatomical strictures precise diagnosis of the level of stricture prior surgery is desirable associated condition such as abcess, portal hypertension, biliary fistula are best treated before stricture repair selected high risk patients may be treated by non operative tratment most benign strictures should be managed by dissection of the left biliary duct and a direct mucosa-mucosa anastomosis repair of bile duct strictures is a specialist procedure, with the best results obtained at the initial repair. Repeated failed attemps at anastomosis or intubation lead to complex high stricture and progressive liver failure and then to liver transplantation

Cancer du rectum : introduction Le cancer colo-rectal touche 36 000 nouveaux patients par an en France (dont 35% = 12 000 pour le rectum). Facteurs prédisposants : alimentation polypes => résection et dépistage maladies génétiques : PAF (polypose adénomateuse familiale), HNPCC rectocolite hémorragique Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical.

Introduction Risque de récidive loco-régionale Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical mais la radiothérapie préopératoire permet de diminuer le risque de récidive locale. La distance avec l’anus conditionne la possibilité de conservation de l’anus

Circonstances de découverte - Bilan Douleurs abdominales, troubles du transit, fausses envies, rectorragies, anémie Rectoscopie + biopsies Bilan d’extension : coloscopie totale, échographie hépatique (ou scanner abdominal), radio pulmonaire (ou scanner thoracique) et + en cas de point d’appel Dosage de l’ACE Bilan d’opérabilité

Stratégie thérapeutique 1° Radiothérapie pré-opératoire 2° Chirurgie avec résection du mésorectum 3° Chimiothérapie à discuter en fonction des résultats anatomopathologiques

Chirurgie : principes

Métastases 1 malade sur 2 aura des métastases hépatiques Dans 25% des cas elles sont accessibles à une résection curative (hépatectomie) Autres sites métastatiques : poumons, os, cerveau, …

Principales interventions en chirurgie du rectum QUATRIEME PARTIE Principales interventions en chirurgie du rectum

Interventions Résection antérieure avec anastomose colo-rectale Anastomose manuelle ou mécanique

Interventions Intervention de Hartmann Colostomie terminale

Interventions Proctectomie totale avec anastomose colo-anale (avec ou sans réservoir) Anastomose manuelle ou mécanique Colostomie ou iléostomie de protection

Interventions Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale (avec réservoir) Anastomose manuelle ou mécanique Iléostomie de protection

Interventions Amputation abdomino-périnéale Tumeur trop bas située pour permettre de conserver l’anus Colostomie définitive . Cicatrice périnéale

Interventions Exérèse trans-anale Tumeur bas située