DES TRAUMATISMES THORACIQUES Module optionnel : Formation à l’urgence Pratique PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES THORACIQUES GRAVES ------------ LE DRAINAGE PLEURAL DAR HIA Robert Picqué

INTRODUCTION Thorax = zone frontière Atteinte côtes, plèvres et poumons Mais aussi cœur et médiastin, diaphragme et organes sous diaphragmatique, rachis, vaisseaux, trachée et bronches Traumatisme fermé  Traumatisme ouvert Traitement médical Traitement chirurgical

INTRODUCTION 20% des polytraumatisés transportés en primaire par le SAMU Rarement isolé (17%) Importance de la traumatologie routière 80 % hommes - 60 %entre 15 et 60 ans

PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes directs : Par écrasement du thorax (colonne de direction, ceinture de sécurité) Par agents pénétrants (projectile, arme blanche) Entraînent des lésions pariétales, du parenchyme pulmonaire et des organes sous jacents

PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes indirects : Lésions de décélération (AVP, chute d ’une grande hauteur) avec : - rupture des gros vaisseaux (isthme aortique), - contusion pulmonaire et cardiaque, - rupture trachéo-bronchique

PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes indirects : Lésions par effet de souffle (blast) : concerne essentiellement le parenchyme pulmonaire Lésions par hyperpression aériennes : traumatisme à glotte fermée (ruptures alvéolaires, bronchiques, trachéales ou laryngée)

PHYSIOPATHOLGIE Remarques : Souvent intrication des mécanismes dans les traumatismes thoraciques fermés Pas de corrélation entre lésions pariétales apparentes et lésions des organes sous jacents Sujet jeune à thorax souple sans lésion pariétale mais dégâts parenchymateux pulmonaires et contusion myocardique sévère

PRINCIPALES LESIONS Fractures costales et volets thoraciques : Lésions les plus fréquentes (sujet âgé = thorax rigide) Diagnostic facile mais passent souvent inaperçues si sujet inconscient Volet thoracique : double série de fractures de côtes, dans 10% des cas. Peuvent être impactés, immobiles, mobiles avec respiration paradoxale

PRINCIPALES LESIONS Fractures costales et volets thoraciques : Fractures des 2 premières cotes : - traumatisme violent - rechercher une rupture isthme aortique - rechercher une rupture trachéo - bronchique Fractures des côtes flottantes : - rechercher atteinte diaphragmatique, hépatique, splénique ou rénal

PRINCIPALES LESIONS Fractures sternum et clavicules : Choc frontal direct violent. Souvent associées aux volets thoraciques antérieurs Rechercher une contusion myocardique Fractures de la clavicule : atteinte plexus brachial

PRINCIPALES LESIONS Lésions pleurales : le pneumothorax Lésions fréquentes par brèche pleurale ou atteinte trachéo-bronchique ou œsophagienne Signes cliniques à rechercher avant ventilation mécanique Le risque : LE PNEUMOTHORAX SUFFOCANT RP - TDM (pneumothorax antérieur minime)

PRINCIPALES LESIONS Lésions pleurales : l’hémothorax Secondaire à une atteinte des pédicules intercostaux, du parenchyme pulmonaire ou lésion des gros vaisseaux Répercussion clinique fonction de l’abondance et de la rapidité d’apparition Retentissement hémodynamique et / ou respiratoire RP si plus de 250 ml - TDM (dg  contusion pulmonaire)

PRINCIPALES LESIONS Lésions diaphragmatiques : 12% des traumatismes thoraciques fermés et 6% des polytraumatisés 90% des cas à gauche Risque d’atteinte des organes sous jacents Détresse respiratoire ou hémodynamique Attention avant drainage pleural...

PRINCIPALES LESIONS Contusion pulmonaire : Responsable de la gravité secondaire Destruction alvéolaire et vasculaire, avec atélectasie congestive et œdème alvéolaire Hypoxie par effet shunt. Evolution soit vers le SDRA soit vers la guérison lente RP images souvent retardée - importance TDM

PRINCIPALES LESIONS Atteinte cardiaque : Contusion myocardique intéresse le plus souvent la partie antérieure du cœur Trouble de la cinétique pariétale ventriculaire avec signes d’insuffisance cardiaque droite Y penser si troubles du rythme ou de la conduction chez polytraumatisés Possibilité d’atteinte des coronaires et des valves

PRINCIPALES LESIONS Atteinte cardiaque : Contusions péricardiques passent souvent inaperçues Le risque c’est l’hémopéricarde compressif Diagnostic suspecté sur ECG et les enzymes cardiaques Importance de l'échographie cardiaque

PRINCIPALES LESIONS Lésions trachéo-bronchiques : Beaucoup plus rares. Diagnostic souvent retardé Lésion trachéale : emphysème sous cutané cervical, rapidement extensif Lésion bronchique : pneumothorax, pneumomédiastin, hémoptysie Intubation et ventilation mécanique entraînent souvent une aggravation. Diagnostic par fibroscopie

PRINCIPALES LESIONS Lésions des gros vaisseaux : Rupture isthme aortique est la principale lésion Souvent secondaire à un mécanisme de décélération Clinique : hématome base du cou, asymétrie des pouls ou de la PA, hémothorax gauche, paraparésie ou paraplégie RP signes indirects - TDM spiralée - ETO Si rupture complète : hémorragie massive catastrophique

PRINCIPALES LESIONS Lésions associées : Rupture traumatique de l'œsophage Lésion du rachis cervical, thoracique et charnière dorso-lombaire Organes pleins sous-diaphragmatiques mais aussi organes creux Association traumatisme crânien -traumatisme thoracique particulièrement redoutable du fait hypoxie

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE RECHERCHER UNE DETRESSE VITALE Arrêt cardio-circulatoire Détresse respiratoire Détresse circulatoire

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Arrêt cardio-circulatoire : Le plus souvent de mauvais pronostic En asystolie ou rythme sans pouls RCP efficace si associée à un traitement étiologique : - exsufflation d’un pneumothorax - ponction péricardique d’une tamponnade - remplissage massif

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse respiratoire : causes Dégâts pariétaux importants (volets +++) avec douleur  hypoventilation et encombrement Epanchements pleuraux bilatéraux, abondants ou compressifs (pneumo ou hémothorax) Contusion parenchymateuse avec hypoxie majeure Ruptures trachéo-bronchique, rupture et hernies diaphragmatiques

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse respiratoire : causes Causes extra thoraciques : - obstruction des voies aériennes - hypoventilation alvéolaire d’origine centrale (coma, atteinte médullaire haute…) - lésions abdominales

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse respiratoire : prise en charge LVA et oxygène Indication d’une ventilation artificielle large Exsufflation et drainage thoracique pose d’une SNG

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse circulatoire : causes 80% des cas d’origine hémorragique. Le plus souvent liée à des lésions extra thoraciques associées 20% des cas tamponnade par hémopéricarde ou pneumothorax suffocant Contusion myocardique dans moins de 1% des cas ( + causes extra thoraciques : TC traumatisme rachis…)

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ( Pantalon antichoc contre indiqué) Détresse circulatoire : pris en charge Abord veineux et remplissage vasculaire Cas particulier de l’autotransfusion des hémothorax Traitement étiologique : exsufflation d’un pneumothorax suffocant, ponction péricardique Cas particulier de la contusion myocardique (catécholamines, troubles du rythme) ( Pantalon antichoc contre indiqué)

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE En l’absence de détresse vitale : LVA et oxygénothérapie Stabilisation du rachis cervical Examen du patient à la recherche de lésions pariétales ou d’épanchements liquidiens ou gazeux Monitorage du patient Analgésie (évite encombrement et hypoventilation) Moyens d’évacuation (terrestre ou aérienne)

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Prise en charge hospitalière : Radio pulmonaire ( ± échographie abdominale et radio bassin) Groupe Rh. Hémoglobine. Bilan sanguin et GDS Terminer la mise en condition Si stable : TDM thoracique injecté et TDM aorte Autres examens : ETT ou ETO, fibroscopie bronchique

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Indication chirurgicales : Chirurgie thoracique d’hémostase - drainage supérieur à 1500 ml d'emblée - drainage plus de 300 ml / h - instabilité hémodynamique Lésion aortique (si pas de lésion crânienne associée) Lésion trachéo-bronchique

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