Prise en charge du sepsis grave de l’enfant avant la réanimation DESC et Capacité de médecine d’urgence - 13 mars 2009

Algorithmes utiles pour : le sepsis Algorithmes utiles pour : Situations Peu fréquentes Pressantes Exigeantes A condition d’être simples, rapides et applicables à tous et à chacun 25 cas / 100 000 h Détection et traitement précoces Obtention précoce d’objectifs thérapeutiques prédéfinis Rivers et al. N Engl J Med 2001 ; 345 : 1368-77

Au cabinet du médecin traitant Objectifs : Identifier précocement un enfant en sepsis grave Choisir l’orientation de prise en charge adéquate

Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques

Abaques Age Tachycardie Tachypnée HypoTA syst. >180 >50 <60 1j-1sem >180 >50 <60 1s-1mois >40 <65 1m-1an >34 <70 2-5 ans >140 >22 <75 6-12 ans >130 >18 <80 13-18 ans >110 >14 <90 International Consensus Conference on Pediatric Sepsis Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8 (correction 500-1)

1 ou plusieurs critères présents Prise en charge hospitalière Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques Rechercher les critères suivants Age < 3 mois ● ATCD (immunodépression, port de prothèse) ● TRC > 5 sec ● HypoTA* ● Cyanose ● Tachypnée* ● Comportement modifié ● Purpura ● Douleur des jambes avec refus de marcher ● Signes d’infection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Prise en charge ambulatoire Prise en charge hospitalière ATB si purpura : Ceftriaxone 50 mg/kg IV/ IM Appel Centre 15 pour organisation du transfert

En SAMU / SMUR Objectifs : Identifier précocement un enfant en sepsis grave Débuter une prise en charge thérapeutique précoce Choisir l’orientation vers le service adapté

1 ou plusieurs critères présents Envoi d’une équipe SMUR Température >38° ou <36°C En Régulation, rechercher les critères suivants Détresse respiratoire aigue Cyanose Comportement modifié Purpura Douleur des jambes avec refus de marcher Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Pas d’envoi d’équipe SMUR Envoi d’une équipe SMUR

1 ou plusieurs critères présents Arrivée équipe SMUR Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques Monitorage SpO2, FC, FR, PNI, Dextro, Lactate Rechercher les critères suivants ● ATCD (immunodépression, port de prothèse) ● TRC > 5 sec ● HypoTA* ● SpO2 ≤ 94% ● Tachypnée* ● GCS ≤ 11 ● Purpura ● Douleur des jambes avec refus de marcher ● Signes d’infection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) ● Lactate > 4 mmol/l Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Transfert SAU Prise en charge sur place

Disparition des signes Persistance des signes O2 pour SaO2 > 95% Remplissage Sérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min ATB Ceftriaxone ou Cefotaxime 50 mg/kg Disparition des signes Persistance des signes Renouveller remplissage jusqu’à 60 ml/kg la 1ère heure Puis Dopamine 10 µg/kg/min +/- Dobutamine 10 µg/kg/min Intubation/Ventilation/Sédation Transfert SAU Transfert réa

Aux urgences Objectifs : Identifier précocement un enfant en sepsis grave Débuter une prise en charge thérapeutique précoce Techniquer et transférer en réa dans les 90 premières minutes

1 ou plusieurs critères présents Accès prioritaire en SAUV Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques A l’Accueil, rechercher les critères suivants ATCD (immunodépression, port de prothèse) ● TRC > 5 sec ● HypoTA* ● SpO2 ≤ 94% ● Tachypnée* ● GCS ≤ 11 ● Purpura ● Douleur des jambes avec refus de marcher ● Signes d’infection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Accès Non-prioritaire Accès prioritaire en SAUV

Monitorage Bilan SpO2, FC, FR, PNI, Diurèse Lactate, GDS, Iono sang, urée créat, glycémie, NFS plaquettes, TP TCA fibrinogène, Bilirubine, Hémocultures, ECBU, Groupe Rh RAI O2 pour SaO2 > 95% Remplissage Sérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min ATB Ceftriaxone ou Cefotaxime (50 mg/kg) + si méningite à pneumocoque ou staphylococcémie : Vancomycine (15 mg/kg) si digestif ou génito-urinaire : Amikacine (15 mg/kg) +/- Métronidazole (15 mg/kg)

1 ou plusieurs critères présents * Cf abaques Rechercher les critères de défaillances d’organe suivants HypoTA* 2 signes parmi : lactate > 4mmol/l, diurèse < 0,5ml/kg/h, TRC > 5sec FiO2 > 50% pour SpO2 ≥ 92% PaCO2 > 65 mmHg 2 signes parmi : GCS ≤ 11 (ou perte de 3 points / base) Créat > 140 µmol/l (ou x 2 / base) Plaquettes < 80 000 (ou x 0,5 / base) TP < 50% Bilirubine > 78 µmol/l (hors nné) Goldstein et al. Pediatr Crit Care Med 2005 ; 6 : 2-8 Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Appel réanimateur Renouveller remplissage jusqu’à 60 ml/kg la 1ère heure Puis Dopamine 10 µg/kg/min +/- Dobutamine 10 µg/kg/min Hospitalisation en USC Transfert en réanimation

Comment l’implanter Diffusion auprès des SAU pédiatriques (JPU, GFRUP, SFP) des SAU polyvalents (SFMU, SRLF, SFAR) Enseignement théorique et pratique (FMC) Adaptation des services Accueil (score de triage, IAO) SAUV Médecin préalablement défini comme référent dans l’évaluation du sepsis grave et son traitement ATB

Comment l’évaluer EPP par démarches d’amélioration de la qualité : Audit clinique ciblé (rétrospectif) Chemin clinique (prospectif) Critères W.E. Deming

Audit clinique ciblé Permet de : diffuser à son équipe les recommandations construire les protocoles du service évaluer rétrospectivement le niveau des pratiques dans son unité

Chemin clinique Permet de : poser rapidement le diagnostic et assurer une prise en charge systématique dans la première heure évaluer prospectivement le niveau des pratiques dans son unité

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Conclusion 3 algorithmes proposés Outils diagnostiques Définition d’objectifs thérapeutiques Rénovation des structures et formation du personnel Encouragement à l’évaluation des pratiques professionnelles