Urgences abdominales non traumatiques DESC MEDECINE URGENCE ET CAPACITE DE MEDECINE D’URGENCE – 1ère année Jeudi 10 avril 2008 Urgences abdominales non traumatiques M. Biais Service d’anesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux

Cas n° 1 : Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et arrêt du transit depuis 48 h ATCD : HTA, DNID, AOMI, ulcère duodénal, Fract col opérée TTT : Co Aprovel, Diabinèse, Fonzylane, HDM : Douleur apparue brutalement il y a 48 h en post prandial – non résolutive – continue – non modifiée par position absence de selles et gaz depuis + de 2 jours Asthénie - nausées Examen : T° 37°5 – FC 80/mn PA 180/90 – Pli cutané – FR 25/mn – coloration cutané normale Abdomen sensible, météorisé – pas de contracture – TR selles indolore

Cas n° 1 : Exam complémentaires: Biologie : ASP TDM ECG : BBG incomplet Hypothéses diagnostique: Péritonite Perforation d’ulcére gastro-duadénal Vésiculaire Occlusion Pancréatite aiguë IDM

Cas n° 1 : Conclusion : Péritonite par perforation (probable ulcère duodénal) Traitement Réhydratation Antibiothérapie (péritonite secondaire – communautaire) Laparotomie Ulcère duodénal perforé Suture + vagotomie sélective Suite opératoires simples

PERITONITES : étiologies Péritonites primitives : traitement médical éliminer lésion viscérale Infection ascite, KT DP, Tuberculose, FHC Péritonites secondaires : polymicrobiennes – lésion d’organe Diffusion foyer infectieux abdominal Appendicite, cholécystite, salpingite, … Perforation : Chimique : digestif haut – surinfection Bactériennes : perforation moyenne ou basse Mixtes : perforation sur nécrose - hyperseptiques Péritonites post opératoires

Cas n° 2 : Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant pour syndrome occlusif et fièvre ATCD : HTA, Constipation chronique et douleurs abdo atypiques TTT : Aldactazine HDM : Douleur : début et point de départ incertains (mésogastrique, FIG) depuis 3-4 jours, progressive, majorée ce jour absence de selles et gaz - vomissements fécaloides Fièvre 39° - obnubilée et agitée Spasfon IVD –transfert en ambulance Examen : T° 35°6 – FC 120/mn PA 90/70 -FR 25/mn – extrémités froides Obnubilée (GCS = 11) avec phases d’agitation Abdomen distendu défense diffuse sans contracture – absence de bruits à l’auscultation – TR douloureux, ampoule rectale vide Crépitants des bases pulmonaires

Cas n° 2 : Quels diagnostics évoquer initialement ; discuter la prise en charge initiale : Occlusion colique – tumeur colique Pancréatite aiguë Péritonite : perforation colique Discuter le traitement initial, les examens complémentaires utiles

2VVP – VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque Cas n° 2 : Résultats des examens GB 22 000/mm3 – Hb 13 gr/dl – Urée 22,5 mmoles/l – Créat 153 µmol/l – Na+ 145 Meq K+ 6,2 meq/l – PH 7,2O – RA 14 – PaO2 6,5 Kpa – PaCo2 3 Kpa - Amylase 200 – Bili 20 - ASAT 56 RP Opacités alvéolo-interstitielles bilatérales et atélectasies des 2 bases ECG : HVG ASP couché : distension gazeuse TDM Abdominal : pneumopéritoine + image paracolique G (abcès ?) TTT : 2VVP – VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque Rapidement intubée, ventilée, sédation (Hypnovel – sufentanyl) Noradrénaline - bicarbonate Laparotomie : Péritonite stercorale – perforation d’un abcès sigmoïdien sur diverticulite Décès à J4 en défaillance multiviscérale (IRA anurique, SDRA, choc)

PERITONITES : les pièges cliniques Formes asthéniques – Pauvreté et faible spécificité de l’examen Sujets âgés Corticothérapie – Immunodéprimés Obésité - Diabète Occlusions fébriles Sepsis sévère dominant  Défaillance multiviscérale /circulatoire / respiratoire / rénale Pancréatites aiguës

Péritonites : conséquences systémiques et traitement médical Sepsis - choc septique – SIRS Déshydratation extracellulaire et hypovolémie Insuffisance rénale aiguë Hypoxémie – SDRA Troubles de la conscience Défaillance multiviscérale

Péritonites secondaires communautaires : Antibiothérapie Multibactériennes Flore dépendante du niveau de perforation BGN ( E coli, ) Strepto D, Anaérobies Début précoce – prélévements bactério Bithérapie de règle Augmentin + aminoside ou Claventin + aminoside Cefoxitine ; cefotaxime, ceftriaxone + imidazolé Genta + imidazolé Adaptation secondaire à l’antibiogramme

Péritonites avec critères de gravité : Antibiothérapie Péritonites stercorales ou biliaires Perforation sur nécrose Retard diagnostic et chirurgie incomplète Sepsis sévère – choc – défaillance d’organe Terrain : âge – diabète – inssuf rénale ou hépatique, immunodépression – corticothérapie Antibiothérapie Pipéracilline + tazobactam (Tazocilline) /céfépime/Imipénème Quinolone – aminoside - imidazolé

Réanimation initiale des péritonites Objectif : éviter le retentissement systémique et les défaillances viscérales secondaires Moyens Diagnostic et traitement chirurgical précoce et complet Antibiothérapie précoce et adaptée Réanimation précoce et agressive

Réanimation initiale des péritonites Préalable à l’intervention et à l’anesthésie sans perte de temps Respiratoire : atteinte fréquente, précoce grave, multifactorielle Oxygénothérapie – analgésie - surveillance Ventilation d’emblée des formes graves Circulatoire : hypovolémie ++ - état hyperkinétique Remplissage : colloides - cristalloides Amines pressives (VVC / monitoring) Troubles hydro électrolytiques – acidose Objectifs cliniques simples et rapidement appréciables

ATCD : Appendicectomie, stérilet, TTT : aucun HDM : Cas n° 3 : Mme C. 45 ans, ATCD : Appendicectomie, stérilet, TTT : aucun HDM : Douleur rapidement progressive (1h) - début flanc D – rapidement intolérable – vomissements – pas de gaz Traitée par SPASFON IV par méd TT et adressée aux urgences Examen : T° 37°6 – FC 120/mn PA 12070 -FR 25/mn – consciente orientée agitée angoissée – vomissements fécaloïdes abondants Douleur abdominale diffuse - météorisme important - tympanisme- défense flanc D – silence à auscultation Quels diagnostics évoquez vous – existe-t-il des signes de gravité Quels examens demandez vous et qu’en attendre Traitement et prise en charge initiale

Cas n° 3: Examens complémentaires Numération GB 9000 /mm3 PNN 70 % Hb 11,5 gr/dl Iono et bilan hépatique Créat 110 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 138 – prot 68 Bili T 12 ALAT 58 U/ml – Amylase No – LDH 250 Coag – plaquettes – groupe – RAI ASP RP

Cas n° 3 : Diagnostic ASP : Volvulus colon (cæcum ou sigmoïde ?) Bilan pré opératoire – début de réhydratation et remplissage – analgésie IV – oxygénothérapie Laparotomie 1 h 30 après admission Volvulus du cæcum sur bride – ischémie cæcale sans perforation résection du cæcum et colon D – iléostomie Suites opératoires simples – rétablissement de continuité 3 mois après

TTT : Plavix – mono tildiem – diabinése – corvasal - hypérium HDM : Cas n° 4 : Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit depuis 3- 4 jours ATCD : Coronaropathie (IDM et stent) – HTA – tabac - hypercholestérolémie – DNID – hernie inguinale – Te carotide – amaigrissements et asthénie depuis 2 mois TTT : Plavix – mono tildiem – diabinése – corvasal - hypérium HDM : Douleur progressive (3 –4 j ?) - début ? – évoluant par crises – pas de nausées – pas de ni selles depuis au moins 4 jours – pas de gaz depuis 2 jours Traitée par SPASFON et Débridat par méd TT et adressée aux urgences devant la persistance des symptômes Examen : T° 37°2 – FC 60 /mn PA 150100 -FR 18/mn – conscient calme Douleur abdominale diffuse modérée - météorisme - tympanisme– bruits hydro-aériques à auscultation Quels diagnostics évoquez vous – quels mécanismes du syndrome Quels examens demandez vous et qu’en attendre Traitement et prise en charge initiale

Cas n° 4: Examens complémentaires Numération GB 8500 /mm3 PNN 70 % Hb 15 gr/dl Iono et bilan hépatique Créat 150 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 142 – prot 50 Bili T 12 ALAT 22 U/ml – Amylase No – LDH 120 Coag – plaquettes – groupe – RAI ASP RP - ECG : séquelles IDM inférieur – BAV 1 TDM

Cas n° 34: Diagnostic ASP : niveaux hydro-aériques (grêle et distension colon G) Bilan pré opératoire - réhydratation - analgésie IV – oxygénothérapie – SNG en siphonage – sonde rectale TDM le lendemain : occlusion colique – masse au niveau de la chanière recto-sigmoïdienne Laparotomie – colectomie D – cancer sigmoïde

Occlusion du grêle (brides)

Occlusion : un diagnostic essentiellement clinique Arrêt matières ET gaz Vomissements : Ballonnement abdominal +- douleur Examen abdo : tympanisme, distension, TR, auscultation Retentissement : déshydratation

Occlusion : examens complémentaires Biologie – bilan pré opératoire ASP TDM

Occlusions : traitement médical Indications : absence d’indication chirurgicale urgente Réhydratation – compensation des pertes Aspiration digestive /rectale Accélérateurs du transit ?

Occlusions : place et moment de la chirurgie Risque d’ischémie/nécrose/perforation Volvulus d’une anse Obstacle sur Cancer Occlusions fébriles Echec du traitement médical

Cas n° 5 : Mr T., 77ans - Douleur HC droit – vomissements – fièvre – ictère ATCD : Anémie réfractaire, DNID, occlusion opérée (2000) TTT : Diamicron HDM : Douleur HC droit depuis 3 jours nausées/vomissements – fièvre - asthénie Adressé par le médecin traitant pour suspicion de cholécystite (apparition d’un ictère conjonctival) Aux urgences : T° 39° - abdomen sensible HCD + signe de Murphy – ictère conjonctival – FC 110/mn – FR 28/mn – PA 160/80 – pas de déshydratation Quelles données cliniques rechercher en faveur du diagnostic Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher Quels examens complémentaires de première intention Traitement aux urgences

Cas n° 5 : Données cliniques + ATCD coliques hépatiques Point de départ douleur – type et irradiation douleur Signes d’accompagnement : nausées/vomissements Défense HCD – Murphy Ictère Fièvre Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher Colique néphrétique Douleurs gastriques - ulcère Hépatite aiguë Angiocholite Pancréatite Infarctus Pneumopathie

Examens complémentaires Numération GB 12000 PNN 70 % Hb 7,5 gr/dl Cas n° 5 : Examens complémentaires Numération GB 12000 PNN 70 % Hb 7,5 gr/dl CRP 200 Iono et bilan hépatique Créat 101 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 128 Bili T 54 dir 8 Indir 46 ALAT 10U/ml PAL 80 U/ml Gamma Gt 21 U – Amylase No Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires Pas de dilatation des VB – paroi vésicule un peu épaissie (3mm) – microlithiases vésiculaires et 1 macrolithisase – foie normal RP : faite – non vue Hémocultures non faites

Augmentin 4 gr - Gentamycine Polyionique G5% 1500 ml/j Cas n° 5 : 4. Traitement Paracétamol - spasfon Augmentin 4 gr - Gentamycine Polyionique G5% 1500 ml/j avis chirurgical Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique – programmé au bloc le lendemain

Consultation d’anesthésie Ictère à bilirubine non conjuguée Cas n° 5 : Consultation d’anesthésie Ictère à bilirubine non conjuguée Bili T 54 dir 8 Indir 46 Échographie peu contributive RP non vue Reprise examen clinique Tachypnée 28/mn + Toux depuis 3-4 jours Hypoventilation Base Droite + crépitants et souffle

Pneumonie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit à pneumocoque

Cas n° 6 : femme 80 ans - Crise douloureuse HC droit – Nausées – fièvre 38°5 ATCD : Bon état physique et indépendante – PTH à 70 a TTT : Vastarel HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 38° Adressé par le médecin traitant aux urgences Examen : T° 39° - douleur HCD – pas d’ictère– reste de l’examen normal Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic Germes habituellement rencontrés Traitement initial

Cas n° 6 : Examens complémentaires Numération GB 16 300/mm3 PNN 70 % Hb 13,5 gr/dl CRP 250 Iono et bilan hépatique Créat 67 µmol – Urée 7 mmol – Na+ 142 Bili T 23 ALAT 10U/ml PAL 62 U/ml Gamma Gt 16 U – Amylase No Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires Pas de dilatation des VB (7 mm) – vésicule augmentée de volume à paroi épaissie (5mm) – 2 lithiases vésiculaires– foie normal RP : Normale Hémocultures Escherichia coli – sensibilité habituelle

Cas n° 6: TRAITEMENT Paracétamol 3gr/ j – spasfon IVD + 6amp /j Augmentin 3 gr /j IV Amikacine 1 gr 1 X / j Polyionique G5% 2000 ml/j Pas d’indication chirurgicale à chaud Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique non compliquée

Cas n° 6 : EVOLUTION 12 heures après admission : Etat confusionnel et désorientation Tachyarythmie 180 /mn - PA 80 /40 - anurie Marbrures genoux –extrémités froides Fréq respi 35/mn – spO2 88 % Ictère franc Discuter les signes cliniques – qu’évoquent- t-ils ? Traitement symptomatique Stratégie diagnostique et thérapeutique

Cas n° 6: DISCUSSION Traitement du choc septique : Remplissage vasculaire O2 - +- catécholamines Surveillance de l’efficacité sur régression des signes de choc et diurèse horaire Biologie : Créat 190 – Urée : 11 – protides 62 – GB 42OO Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle + toxicité aminosides Intervention chirurgicale en urgence : laparotomie médiane Vésicule pré-perforative, suppurée – épanchement péri vésiculaire – pédiculite – 2 lithiases cholédociennes

Cholécystite aiguë : diagnostic Douleur brutale et persistante HCD – irradiation épaule – Murphy Nausées- vomissements Syndrome infectieux souvent sévère – frissons ATCD lithiasiques –coliques hépatiques – terrain (femme obésité) Défense à l’examen Formes cliniques trompeuses : occlusive – sepsis sévère - subaiguë

Cholécystite aiguë : diagnostic ASP – RP – ECG : diagnostic différentiel ECHOGRAPHIE : épaississement paroi – lithiase – complications Biologie et hémocultures – bilan pré opératoire : hyperleucocytose , rétention biliaire modérée, amylase TDM

Cholécystite aiguë : complications Pyocholécyste - gangrène Sepsis sévère Péritonite biliaire généralisée Péritonite localisée Migration lithiase VBP : angiocholite – iléus biliaire Cholécystite chronique – évolution insidieuse

Cholécystite aiguë : conduite à tenir Traitement médical : antibiothérapie, réhydratation, analgésie, jeûne Cholécystectomie différée (24 h) sauf complication Vérification de la VBP

Cas n° 7 : ATCD : femme 58 ans 90 kg – traitée pour coliques hépatiques à répétition – lithiases vésiculaires –refus de se faire opérer TTT : aucun HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 39° - frissons – ictère franc Examen : T° 39°2 – PA 90/60 – FC 120 - douleur HCD sans défense – ictère– reste de l’examen normal Quels diagnostics envisager – quels examens sont utiles Quelle est la conduite à tenir

Cas n° 7 : GB : 22 000 80 % de PNN – Ht 42 % Urée 22 - créat 250 Bili tot : 88 – dir : 70 – SGOT 150 – PAL 180 – GGT 180 Echographie : dilatation de la VBP et VB intrahépatiques – vésicule épaissie et calculs vésiculaires TDM Hémoculture + E coli Traitement Claventin – ciflox Remplissage – O2 – restauration hémodynamique et diurèse Cholangiographie rétrograde à 48 h après amélioration des symptômes et de la fonction rénale Cholécystectomie

Angiocholite – obstruction de la VBP

ANGIOCHOLITHE : l’essentiel Diagnostic : triade de Charcot souvent incomplète (30 %) ou tableau trompeur sepsis sévère Intérêt de échographie et TDM Traitement médico-chirurgical Réanimation Cholangio rétrograde – sphinctérotomie Cholécystectomie Antibiothérapie (BGN, Coli, klebsiella, pseudomonas)

Cas n° 8 : Homme 52 ans, admis pour Hématémèse abondante apparue depuis 2 heures ATCD : Ethylisme chronique – tabagisme – patient peu suivi - dénutri TTT : aucun HDM : vomissements sanglants répétés abondants sans douleur Examen : TA 80 /60 - FC 130 – conscient agité angoissé – pas de signes périphériques de choc - pâle Abdomen indolore - ombilic déplissé – matité des flancs Angiomes stellaires Foie Discuter la stratégie diagnostique et thérapeutique Quels sont les causes possibles de cette hémorragie Détailler le conditionnement et le traitement initial

Hémorragies digestives hautes étiologies Gastriques et duodénales Ulcère - tumeurs Gastrites hémorragiques toxiques et de stress Malory Weiss Hypertension portale 70 % VO 30 % autres

Hémorragies digestives hautes Diagnostic et gravité Méléna ou rectorragie ou hématémése CAT fonction du saignement Actif et abondant : choc Endoscopie / chirurgie Blackmore Actif et modéré : Endoscopie Tarie : risque récidive imprévisible

Hémorragies digestives hautes Stratégie thérapeutique Réanimation AntiH2 - Oméprazole Sclérose endoscopique - elecrocoagulation Chirurgie : échec des traitements précédents

Cas n° 10 : Mr M. 28 ans - admis pour altération aigue état général, ictére dans un contexte « grippal » ATCD : Aucuns TTT : paracétamol - Clamoxyl HDM : Syndrome grippal - Algies - diarrhée - nausées Amélioration puis asthénie majeure - ictére Quels examens complémentaires Facteurs de pronostic Traitement et orientation du patient

Hépatite aiguë : critères de gravité Insuffisance hépato-cellulaire TP < 50 % - facteur V Encéphalopathie Insuffisance rénale - acidose

Cas n° 11 : Femme 58 ans - douleurs abdominales et vomissements depuis 48 heures ATCD : Coliques hépatiques – hypertriglycéridémie TTT : aucun HDM : Douleur épigastrique post prandiale brutale se majorant depuis 48 heures – pas de position antalgique – vomissements liquide clair – ballonnement abdo – pas de selles Examen : T° 38° - FC 120 /mn – PA 150/80 – FR 20 /mn - douleur épigastrique + défense –météorisme – TR normal - pas d’ictère– reste de l’examen normal Quelles hypothèses à ce stade Quels examens complémentaires pour le diagnostic Traitement initial

Cas n° 11 : Examens complémentaires Numération GB 16 300/mm3 PNN 70 % Hb 14,5 gr/dl - Ht 48 Iono et bilan hépatique Créat 140 µmol – Urée 12 mmol – Na+ 150 – prot 78 – Glyc 12 mmol Bili T 15 ALAT 280 U/ml PAL 28 U/ml Gamma Gt 73 U – LDH 500 - Amylase 450 Coag – plaquettes – groupe RAI ASP iléus colon transverse (anse sentinelle) Echographie abdo – voies biliaires VBP modérément dilatée– vésicule normale contenant une lithise de 5 mm - foie normal RP : Épanchement pleural CDS droit TDM : pancréas hétérogène et augmenté de volume - nécrose isthme et corps du pancréas – épanchement péropancréatique important PaO2 : 10,5 Kpa – PH 7, 39 – Ca++ 2, 50 – G 3gr – Bicar 22

Pancréatites aiguës : éléments du diagnostic Facteurs étiologiques : alcool – lithiase biliaire Douleur : début – type – siège - irradiation - intensité Nausées et vomissements Pauvreté de l’examen abdominal : +- défense, météorisme Signes généraux : T° < 38°5 – tachycardie - choc retardé Biologie : Amylasémie – amylasurie – rapports clearances (3,1) ASP - echo – RP TDM injecté +++

Pancréatites aiguës : prise en charge initiale Remplissage et réhydratation +- amines Oxygénothérapie Correction des troubles hydro électrolytiques : hypocalcémie – acidose - hyperglycémie Aspiration digestive et compensation Analgésie : opiacés ? Anti H2 Nutrition parentérale précoce Pas de chirurgie précoce +++ sauf doute diagnostic

Pancréatites aiguës : critères de gravité Ranson - Imrie Admission Age > 55 Leucocytose > 16000 Glycémie > 11 LDH >35O SGOT > 250 48 H HT 10 % Urée > 0,83 Calcémie < 2 PaO2 < 50 Bicar – 4 Troisième secteur > 6 l