1 Assemblée des professionnels 25 janvier 2011 Le dépistage « ordinaire »

2 Le coût du dépistage Nomenclature BHN/PHN des CHU (09/04/2009) –Par BMR recherchée et par site : BHN160 –Valeur du BHN = 0,27 € SARM + EBLSE, deux sites = 86,4 € + Coût de l’acte infirmier, du transport Nécessité d’un laboratoire expérimenté  1 dépistage un germe, un site : B160 x 0,27 = 43,2 €

3 Recommandations SF 2 H 2010 R21 Discuter de l’opportunité de mettre en oeuvre un dépistage systématique –des patients –des personnes « contact » des cas –éventuellement du personnel soignant en fonction de l’agent pathogène responsable de l’épidémie en collaboration avec –le laboratoire de microbiologie –le service de santé au travail.

4 Recommandations SF 2 H 2010 R21 (suite) Dans certaines circonstances, un dépistage des soignants n’est pas recommandé en l’absence d’arguments suggérant leur rôle dans la transmission La décision de mise en oeuvre d’un dépistage implique la définition préalable des mesures collectives ou individuelles proposées

5 Recommandations SF 2 H : Politique générale 2009 : R3 ; 2010 : R45 Le CLIN (ou l’instance équivalente de consultation et de suivi) peut définir la stratégie de prévention de la transmission croisée, entre « PS » uniquement et « PS + PCC » si l’ensemble des conditions suivantes sont remplies : –mise à disposition de PHA au plus près des soins –observance de l’hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d’observations –niveau de consommation de PHA élevé, disponible/ service –proportion élevée de recours à la FHA dans les gestes d’hygiène des mains –bon usage du port des gants –expertise/expérience solide de l’EOH et du CLIN –connaissance solide de l’épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence)

6 Recommandations SF 2 H : Politique générale 2009 : R40 Il est fortement recommandé que le CLIN, dans le cadre d’une politique générale d’établissement (AF) définisse les micro-organismes justifiant de PCC (en fonction de la prévalence de ces micro-organismes, de l’observance de l’hygiène des mains, et selon le type d’activité…) définisse la politique de dépistage de ces micro- organismes, dont les BMR en accord avec les recommandations nationales actualise régulièrement la politique locale de dépistage

7 Optimiser le dépistage pour une prise en charge rapide R148 Les infections cutanées bactériennes se transmettent essentiellement par transmission croisée ; de ce fait, il convient : –d’appliquer les PS –d’organiser un système d’alerte pour les BMR (ex. : SARM) ou les bactéries épidémiogènes pouvant conduire à des infections sévères (ex. : streptocoque A) en utilisant, quand ils sont disponibles, les outils permettant des diagnostics rapides qui optimisent le dépistage et la prise en charge précoce –d’appliquer les PCC quand elles sont nécessaires –de prévoir une conduite à tenir en cas d’épidémie –de signaler les cas groupés

8 Le dépistage, quand Le dépistage systématique des patients et parfois du personnel soignant peut aider à identifier le mécanisme et la source de l’épidémie D écidé au sein de la cellule de crise, le dépistage sera organisé après les résultats de : L’étape descriptive : courbe épidémique, répartition géographique des cas, tableau synoptique  indispensable et parfois suffisante L’enquête microbiologique : comparaisons phénotypiques ou génotypiques (le plus souvent):  niveau de relation épidémiologique entre les agents pathogènes identifiés Le rapprochement de l’épidémie en cours d’investigation d’autres épidémies déjà publiées

9 Le dépistage, pourquoi En situation d’épidémie : Mesurer le réservoir et le taux d’attaque initial Définir les regroupements de patients quand une sectorisation est mise en place Surveiller l’apparition de nouveau cas Évaluer l’impact des mesures de prévention Affirmer la maîtrise de l’épidémie

10 Le dépistage, pourquoi Prévention de la transmission croisée Aider à l’identification des patients porteurs: –Dépistage à l’admission (parfois recommandé) –Poursuivi en cours de séjour (dépistage hebdomadaire) Le dépistage à l’admission en réanimation ou en services de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) permet de doubler le nombre de porteurs identifiés Politique définie par le CLIN (services, situations, BMR) Mesures identiques pour un patient colonisé ou infecté

11 Le dépistage, pourquoi Prévention de la transmission croisée Le dépistage concerne (d’une manière générale) : –des bactéries ciblées (SARM, EBLSE) ou des situations épidémiques clairement identifiées ; –la totalité des patients admis ou seulement les patients à risque de portage si un dépistage ciblé est décidé ; –des services à haut risque d’importation et de transmission (réanimation)* –des services capables de mettre en oeuvre des PCC, et où le bénéfice des PCC sera attendu par rapport aux PS *Un dépistage en SSR ou SLD est rarement justifié

12 Stratégie de dépistage SF2H 2009 : Il est fortement recommandé (AF) : R41 : d’avoir une stratégie de dépistage adaptée à chaque secteur de soins La situation épidémiologique d’un service ou d’un secteur peut justifier une stratégie spécifique de dépistage En situation épidémique, que le micro-organisme en cause puisse faire l’objet d’une stratégie de dépistage, quel que soit son phénotype de résistance

13 Stratégie de dépistage SF2H 2009 : Il est fortement recommandé (AF) : R42 : de privilégier le dépistage des agents infectieux « à haut potentiel de transmission croisée », dont les BMR pour lesquels la transmission croisée joue un rôle essentiel ; le meilleur exemple est le SARM de ne pas privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance principale de la pression de sélection ; les premiers représentants en sont les entérobactéries hyperproductrices de céphalo- sporinases (EBCASE)

14 Stratégie de dépistage SF2H 2009, R44 : En dehors d’une situation d’épidémie et pour tout secteur (en réanimation, SSR-SLD ou MCO), un dépistage hebdomadaire ne sera envisagé que si un dépistage a été réalisé à l’admission (AF)

15 Dépistage de SARM -SF 2 H 2009-

16 Dépistage de SARM en réanimation Le dépistage de SARM est recommandé R45: à l’admission en réanimation : chez les patients à haut risque d’infection (dialysés chroniques, porteurs de cathéter central de longue durée, greffés hépatiques) (AF) systématiquement chez les patients : -en situation d’épidémie récente (AF) -en situation d’épidémie installée (situation endémo- épidémique) (AM ) R46 : régulièrement en cours de séjour : si un dépistage a été effectué à l’admission (AM )

17 Dépistage de SARM en réanimation R45 (suite) Il est recommandé de ne pas dépister les patients pour SARM: - pour les secteurs à faible fréquence de SARM, en l’absence de situation épidémique ou endémo- épidémique (AM) - pour les secteurs où l’écologie microbienne, connue par une évaluation antérieure de la fréquence de portage avec recours au dépistage, montre une faible fréquence (AM) R47 Il n’est pas recommandé d’effectuer un dépistage juste avant la sortie de réanimation (AM)

18 Dépistage de SARM en MCO hors réa Le dépistage de SARM en secteur MCO hors réa n’est pas recommandé R48 En l’absence de situation d’épidémie récente d’endémoépidémie, ou s’il a été établi que l’incidence du portage est faible (AM)

19 Dépistage de SARM en MCO hors réa Il est recommandé : R49 A l’admission en MCO, hors réa, de dépister les patients pour le SARM –en situation d’épidémie récente (AF) –En situation endémo-épidémique (AM) Dépistage limité aux seuls patients à risque de portage de SARM* (AM)

20 Dépistage de SARM en MCO hors réanimation Ne pas dépister les patients pour SARM : R50 Régulièrement en cours de séjour (AM ) (recommandé) R51 Juste avant la sortie et en dehors d’une situation d’épidémie récente (AF) (fortement recommandé)

21 Dépistage de SARM en SSR Il est recommandé : R52 de dépister les patients pour SARM à l’admission en SSR en situation d’épidémie récente (AF) R53 de ne pas mettre en place un dépistage de SARM en SSR à l’admission : s’il a été établi que l’incidence du portage est faible (AF) en l’absence de situation d’épidémie récente (AM)

22 Dépistage de SARM en SSR Il est recommandé : R54 de limiter le dépistage de SARM à l’admission en SSR aux seuls patients à risque de portage de SARM (AM) R55 de ne pas dépister régulièrement les patients pour SARM (AM) : en cours de séjour avant la sortie de SSR

23 Dépistage de SARM en SLD R56 Il est recommandé de ne pas dépister SARM en SLD : à l’admission du patient (AM) au cours de son séjour (AF) avant son transfert vers le MCO (AM)

24 Les principaux facteurs de risque de portage de SARM Un portage connu antérieur Le transfert d’un secteur en situation endémique, notamment en SSR et en SLD L’hospitalisation dans l’année précédente, surtout si elle était prolongée et dans un secteur à risque La présence de lésions cutanées chroniques Une antibiothérapie récente participant aussi à la persistance d’un portage acquis

25 Dépistage d’EBLSE en réanimation A l’admission R59 : Il est recommandé de dépister les patients (AF) en situation d’épidémie récente en situation d’épidémie installée (situation endémoépidémique) impliquant une espèce ou une souche épidémique Il est recommandé de ne pas dépister les patients hors des situations ci-dessus. (AM ) R60 : Il est recommandé de ne pas dépister les patients juste avant la sortie de réanimation en complément ou en l’absence d’un dépistage préalable. (AM)

26 Dépistage d’EBLSE en MCO hors réa et en SSR A l’admission, MCO: R61, R62 : il est fortement recommandé SSR : R63 : il est recommandé de dépister les patients (AF) –en situation d’épidémie récente –en situation endémo-épidémique impliquant une espèce ou une souche épidémique (AM) de ne pas dépister les patients hors des situations ci- dessus (AF) R62 : il est recommandé de ne pas dépister systématiquement les patients : (AM ) –au cours de leur séjour –avant leur sortie

27 Dépistage d’EBLSE en SLD R64 Il est recommandé de ne pas dépister EBLSE : à l’admission en SLD, (AM ) en cours de séjour en SLD, (AF) avant transfert vers le MCO. (AM )

28 Les principaux facteurs de risque de portage d’EBLSE Profil difficile à définir : Intrication des mécanismes épidémiologiques des souches, associant : –émergence et dissémination communautaire (E. coli BLSE par production d’enzyme de type CTX-M) –circulation hospitalière et résurgence des souches hospitalières (K. pneumoniae, Enterobacter spp.) Facteur de risque établi : Admission en provenant d’un secteur de SSR- SLD et d’Ehpad

29 Et ça marche! CHU Clermont-Ferrand (rapporté par C. De Champs) Une épidémie de Enterobacter cloacae BLSE en USI néphro. 6/8 patients porteurs Politique de dépistage 6 mois plus tard : 1 seul patient porteur

30 Sites anatomiques concernés Les BMR colonisent les muqueuses  SARM: –prélèvement nasal + prélèvement d’un autre site (lésions cutanées chroniques)  bonne sensibilité –prélèvement digestif (périnée, rectum) et/ou de gorge  en cours d’évaluation EBLSE: –prélèvement rectal  suffisant A. baumannii et P. aeruginosa: –prélèvement rectal et de gorge (ou aspiration trachéale) nécessaires Parfois décision de prélèvement cutané complémentaire (aisselles et/ou plis inguinaux)  augmente la sensibilité (de plus de 90% à plus de 95%)

31 Comment prélever Actes infirmiers ou médicaux/prescription médicale (décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmiers) FHA des mains avant et après le prélèvement Avant toute toilette ou antisepsie Utiliser des écouvillons avec parfois un milieu de transport (cf notice fabricant, nécessité de casser une ampoule) Placer le prélèvement dans le contenant de transport Compléter la feuille de demande d’examen : –site précis de prélèvement –recherche demandée Acheminer le prélèvement au laboratoire accompagné de la feuille de demande d’examen

32 Cas particuliers Peuvent faire l’objet de recommandations, notes ou circulaires spécifiques ERG Streptocoque du groupe A EPC Tuberculose Mycobactéries atypiques, SARM producteur de la leucocidine de Panton- Valentine (PVL) ….

33 A retenir en MCO hors réanimation EBLSE : Ne pas dépister les patients en dehors d’épidémie récente ou d’endémoèpidémie (AF) SARM : le dépistage n’est pas recommandé en l’absence de situation d’épidémie récente ou d’endémoépidémie, ou s’il a été établi que l’incidence du portage est faible (AM)

34 Exemple de la tuberculose R157 Le HCSP recommande : levée de l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales mentionnés (listés dans l’annexe de l’avis), le maintien du test tuberculinique comme test de référence lors de la prise de poste sans obligation : vaccination par le BCG au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail uniquement pour les professionnels de santé très exposés tuberculino-négatifs –personnels de soins en contacts répétés avec des patients tuberculeux contagieux et tout particulièrement ceux à risque de tuberculose multirésistante –personnels de laboratoire travaillant sur des cultures de mycobactéries), tout en rappelant le strict respect des mesures barrière et l’importance de l’adhésion au dépistage et au suivi médical

35 Situation où le dépistage est inutile R123 Chez l’adulte la recherche de C. difficile devrait être systématique pour toute coproculture prescrite après le troisième jour d’hospitalisation (règle des trois jours). Cela augmente d’environ 24 % le nombre d’ICD identifiées Le diagnostic d’ICD doit aussi être évoqué devant la présence de toute diarrhée post-antibiotique (diarrhée simple), mais aussi en cas d’iléus accompagné de fièvre, de douleurs abdominales et d’hyperleucocytose (colite pseudomenbraneuse), particulièrement chez les patients âgés avec antécédents de traitement antibiotique dans le mois précédent La recherche de C. difficile ou de ses toxines à l’issue d’un traitement est à proscrire Le dépistage systématique des patients asymptomatiques à la recherche de C. difficile n’a jamais prouvé son efficacité à réduire la transmission croisée