Campagnes budgétaires et tarifaires des établissements de santé Les étapes successives de construction Direction générale de l’offre de soins - Juin 2010 s

Le financement des établissements publics et privés de santé résulte de processus complexes, élaborés en concertation étroite avec les acteurs du système. Il obéit à un calendrier exigeant, déterminé par des textes législatifs (loi de financement de la sécurité sociale, LFSS) et réglementaires (décrets et arrêtés). Il apparaît utile, au moyen de ce document, de revenir sur les principales étapes de construction d’une campagne budgétaire et tarifaire et d’expliciter les modalités régissant le financement des établissements. Au niveau du ministère chargé de la santé, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) pilote l’ensemble du dispositif et mandate son opérateur, l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) afin d’en assurer la gestion technique : collecte des données, suivi des allocations, simulations tarifaires, etc.

Les principes généraux de financement des établissements de santé 4 De l’ONDAM à l’allocation de ressources des établissements de santé 5 L’allocation des ressources vue du côté des pouvoirs publics 6 Les campagnes : un processus continu et interactif 7 Les 4 temps forts d’une campagne 8 La production réglementaire de la campagne : du constat aux pistes d’amélioration 13 En conclusion 14 Glossaire 15

Les principes généraux de financement des établissements de santé Depuis 2004, les établissements de santé, publics et privés, sont engagés dans une profonde réforme financière, avec la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A). Ce modèle jeune, qui fait l’objet d’ajustements d’année en année, a été déployé de façon progressive, avec la perspective d’une généralisation à terme. De ce fait, le financement des établissements de santé, publics et privés, se compose pour l’essentiel de 2 blocs de recettes : le bloc « ODMCO » (tarifs) qui évolue en fonction d’un arrêté annuel fixant le montant de chaque tarif dans ces activités, pris fin février avec effet au 1er mars de l’année ; le bloc « DAF / MIGAC / USLD / FMESPP », dont la répartition est déterminée par une circulaire diffusée début mars, avec effet au 1er janvier de l’année en cours. Ces 2 blocs sont régis par des modalités et un calendrier différents, déterminés en amont par la LFSS et la fixation de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) De l’ONDAM à l’allocation de ressources des établissements de santé Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ONDAM hospitalier Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) Autres dépenses des établissements de santé Dépenses des établissements tarifés à l’activité ONDAM médico-social Autres modes de prise en charge Soins de ville Objectifdes dépenses en médecine- chirurgie-obstétrique (ODMCO) Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) Objectif des dépenses d’assurance maladie (ODAM) Objectif quantifié national (OQN) Unités de soins de longue durée (USLD) Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) Objectif national des dépenses d’assurance maladie > Les enveloppes sont déterminées dans le cadre de la LFSS et des textes réglementaires. Elles sont limitatives et non fongibles au niveau national.

L’allocation des ressources vue du côté des pouvoirs publics Septembre Mars Février Janvier Décembre Novembre Octobre Août Juillet Juin Mai Avril ... Le ministère chargé de la santé diffuse début mars une circulaire (1) fixant, pour l’année civile, le montant des enveloppes DAF et MIGAC. Ce texte, complété par une ou deux circulaires (2,3) détermine également les modalités ainsi que le calendrier de délégation aux agences régionales. L’arrêté tarifaire parait courant février. Les nouveaux tarifs s’appliquent aux établissements à compter du 1er mars jusqu’au mois de février de l’année suivante. 1 1 2 3 Application des tarifs 1 Arrêté tarifs Délégation des DAF et des MIGAC Circulaires budgétaires 2 3

Les campagnes : un processus continu et interactif Septembre Mars Février Novembre Octobre Août Juillet Juin Mai Avril Décembre Janvier ... 1 2 3 La nouvelle campagne se bâtit, à partir de la campagne en cours, sur : une évaluation des dépenses de la campagne en cours, qui permet le respect de l’ONDAM (dépenses constatées, augmentation d’activité en volume, etc) ; les résultats de travaux techniques qui favorisent l’évolution en continu du système de financement, la prise en compte des priorités et des plans de santé publique. 1 Campagne en cours Campagne suivante 1 2 Circulaires budgétaires 3 1

Simulations itératives Les 4 temps forts d’une campagne Septembre Mars Février Janvier Décembre Novembre Octobre Août Juillet Juin Mai Avril Début de l’année N ... Le cadrage de la campagne est constitué de 3 étapes simultanées : le choix des orientations générales, les travaux techniques (évolution de la classification des séjours, typologie des forfaits annuels et MIG), la consultation des instances concernées. Les simulations itératives permettent de calibrer la répartition de l’enveloppe nationale entre les dotations et la masse tarifaire et de prendre en compte les paramètres liés aux priorités de santé publique, aux incitatifs organisationnels et à la maîtrise des effets sur les recettes des établissements. La LFSS fixe les sous-objectifs de dépenses, qui contraignent les volumes des différentes enveloppes. L’application correspond, après parution des textes d’application, à la publication des tarifs des séjours et à la première délégation de crédits (DAF, MIGAC, USLD) aux agences régionales, puis aux établissements de santé. Cadrage Simulations itératives Application Vote de la LFSS

Simulations itératives Les 4 temps forts d’une campagne Septembre Mars Février Janvier Décembre Novembre Octobre Août Juillet Juin Mai Avril Début de l’année N ... Orientations générales Travaux techniques Concertations et information Retours d’expérience et comité de pilotage Consultations des fédérations, des sociétés savantes, des conférences et des professionnels Hiérarchisation des thématiques annuelles (dont plans de santé publique) Actualisation des référentiels de coûts (étude nationale de coûts à méthodologie commune public/privé, ENCC) Actualisation de la classification des prestations, au vu des hypothèses et des priorités retenues Actualisation du périmètre des MIG Consultation formelle des fédérations et des conférences Cadrage Simulations itératives Vote de la LFSS Application Simulations

Simulations itératives Les 4 temps forts d’une campagne Septembre Mars Février Janvier Décembre Novembre Octobre Août Juillet Juin Mai Avril Début de l’année N ... Application Vote de la LFSS Cadrage Simulation / estimation des enveloppes régionales pour l’exercice suivant Simulation / estimation des dépenses pour l’exercice suivant, afin de déterminer l’enveloppe nationale Simulations itératives Estimation des dépenses effectives de l’exercice en cours

Simulations / itérations Les 4 temps forts d’une campagne Septembre Mars Février Janvier Décembre Novembre Octobre Août Juillet Juin Mai Avril Début de l’année N ... Cadrage Simulations / itérations Vote de la LFSS > Dépenses des établissements tarifés à l’activité Application Objectif des dépenses en médecine-chirurgie-obstétrique ODMCO Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation MIGAC > Autres dépenses des établissements de santé Objectif des dépenses d’assurance maladie (psychiatrie et SSR publics) ODAM Objectif quantifié national (psychiatrie et SSR privés) OQN Unités de soins de longue durée (hébergement de personnes âgées) USLD Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés FMESPP

Simulations itératives Les 4 temps forts d’une campagne Septembre Mars Février Janvier Décembre Novembre Octobre Août Juillet Juin Mai Avril Début de l’année N ... Vote de la LFSS Cadrage Simulations itératives Dotation nationale Dotations régionales Communication Application

En conclusion La masse d’opérations à réaliser dans le cadre d’une campagne est telle qu’il paraît difficile d’en réduire sensiblement le calendrier. Néanmoins, la diapo précédente met en évidence la nécessité du respect de certaines échéances : essentiellement, le refus de prendre en compte toute nouvelle demande ou de prolonger un arbitrage au-delà des dates butoirs. Dans l’hypothèse où toutes les conditions seraient réunies, la DGOS pourrait de fait publier les textes nécessaires un mois avant le début de la campagne de l’année. Ce délai supplémentaire répondrait à la demande de nombreux professionnels, contraints aujourd’hui de procéder, trop tardivement dans l’année, aux simulations et à la mise en œuvre des mesures nouvelles.

Glossaire ATIH Agence technique de l’information sur l’hospitalisation DAF Dotations annuelles de fonctionnement DGOS Direction générale de l’offre de soins (ministère de la santé et des sports) ENCC Etude nationale de coûts à méthodologie commune FMESPP Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (P)LFSS (Projet de) loi de financement de la sécurité sociale MCO Médecine-chirurgie-obstétrique MIG(AC) Missions d’intérêt général (et d’aide à la contractualisation) ODAM Objectif des dépenses d’assurance maladie (psychiatrie et SSR publics) ODMCO Objectif des dépenses en médecine-chirurgie-obstétrique ONDAM Objectif national des dépenses d’assurance maladie OQN Objectif quantifié national (psychiatrie et SSR privés) PMSI Programme de médicalisation des systèmes d’information SSR Soins de suite et de réadaptation T2A Tarification à l’activité USLD Unités de soins de longue durée (hébergement de personnes âgées)