Prise En Charge Péri Opératoire Du Patient Diabétique DES d’Anesthésie Réanimation-Septembre 2005 Sébastien Pierre – Institut Claudius Regaud – pierre@icr.fnclcc.fr

Définition du Diabète Maladie caractérisée par un désordre métabolique résultant en une hyperglycémie, conséquence d’un déficit de production d’insuline ou d’une combinaison d’une résistance à l’insuline avec une sécrétion compensatoire insuffisante Glycémie à jeun > 126 mg/dl (7 mmol/l) ou glycémie > 200 mg/dl Type I: destruction des cellules B Type II: déficit et/ou résistance

Épidémiologie 6ème cause de mortalité au USA Décès d’origine cardiovasculaire en 1er Incidence type I constante à 0,4% Incidence type II a doublé en 10 ans, 8-10%, doublera dans les 10 prochaines années pour atteindre 30 à 40% si rien n’est fait

Physiopathologie

Physiopathologie

Physiopathologie Hyperglycémie: équilibre dynamique entre l’excès de production hépatique et la clairance du glucose par utilisation (cerveau 50%, Tissus maigre 30%, Tissus adipeux 10% et GR 10%) et par élimination rénale S’ajoute une hyperproduction de glucagon dans le Type I La captation cellulaire est normale ou haute L’utilisation peut être diminué par les corps cétoniques qui prennent sa place dans le cycle de krebs (cycle futile)

Physiopathologie

Complications du diabète Identiques en fréquence et en gravité quelque soit le type de diabète Collagène: « Stiff joint syndrome » Neuropathie: sensitive ou sensitivo motrice, associée parfois à une dysautonomie avec parésie gastrique, de la vessie, diarrhées, hypotension posturale…

Complications du diabète Néphropathie: 30 – 40% des diabétiques de type I évolueront vers l’insuffisance rénale terminale Infections et cicatrisation Altération de l’immunité cellulaire Cardiovasculaires:

Complication du diabète

Complications du diabète Relation linéaire entre la glycémie à l’admission et la mortalité après un infarctus du myocarde Relation directe entre glycémie à jeun et risque cardiovasculaire (AVC, mort subite, infarctus) Relation entre la glycémie et la taille de l’infarctus ou de l’AVC (expérimentalement)

Un challenge métabolique Réponse au stress chirurgical par les hormones cataboliques: cortisol, hormone de croissance, catécholamines, glucagon → hyperglycémie Interruption de l’alimentation Altération de la conscience → mesures de contrôle répétées Altération circulatoire → altération de l’absorption sous-cutanée de l’insuline

Mise au point Histoire du patient Examen physique Type?, depuis quand?, comorbidités, traitements… Examen physique Signe de la prière? Contrôle et le suivi de la maladie Hb Glycosylée (< 7-9%) Evaluation du risque cardiovasculaire:

Mise au point Information du patient sur les risques Cardiovaculaires Intubation Infection

Plan d’anesthésie Consignes de jeûne Détection du syndrome dysautonomique par l’HRV? Peu d’effets documentés sur les prokinétiques → 6 heures strictes

Plan d’anesthésie Consignes de jeûne Induction Détection du syndrome dysautonomique par l’HRV? Peu d’effets documentés sur les prokinétiques → 6 heures strictes Induction Séquence rapide au moindre doute ou fibroscopie

Plan d’anesthésie Traitements habituels Sauf… À maintenir jusqu’à la veille de l’intervention Pas d’IEC le matin Introduction des béta-bloquants Statine ? Sauf… Metformine (Glucophage®…) Sulfamides (Diamicron®…)

Plan d’anesthésie Contrôle de la glycémie Dans quelles limites?

Plan d’anesthésie Contrôle de la glycémie Dans quelles limites? Danger de l’hypoglycémie masquée par l’anesthésie!!! Et en réa, est-ce différent???????????????????????

Plan d’anesthésie Contrôle de la glycémie Dans quelles limites? Danger de l’hypoglycémie masquée par l’anesthésie!!! Comment? Moitié de la dose le matin En premier au bloc G5% à 100 ml/h

Dans tous les cas, n’oubliez pas de purger la ligne de perfusion

En Per opératoire Assurer une volémie correcte Contrôler les glycémies régulièrement pour les chirurgies majeures et/ou longues ALR ?? Morphiniques à fortes doses pour diminuer la réponse hormonale au stress Normothermie…

En Post opératoire Assurer une volémie correcte Contrôler les glycémies régulièrement Normothermie… Reprise alimentaire et des traitements habituels le plus rapidement possible Pas de surveillance ECG ou de la troponine systématique Au moindre doute comme un nouveau déséquilibre glycémique → soins intensifs

Take Home Message Fréquent, de plus en plus… Le risque est proportionnel au déséquilibre glycémique et à sa durée Pas au type de diabète… Le risque est cardiovasculaire Les patients doivent être mis sous bétabloquant

Take Home Message Le contrôle glycémique doit être sévère L’interruption des traitements habituels et de l’alimentation la plus courte possible (Fast tracking anesthesia)