M P I F R P. Déchelotte, Rouen Nutrition périopératoire : quelles recommandations ?

Dénutrition du patient cancéreux fréquente : % lors du diagnostic correlée à l extension de la maladie valeur pronostique propre diagnostic précoce intervention active

risque nutritionel élevé diagnostic chirurgie Réa Rx°-Ch° récidive évaluation régulière +++ cachexie bilan / RCT Dénutrition du patient cancéreux

évaluation clinique : IMC, perte de poids %/ PF (Evaluation Subjective Globale) albumine, transthyrétine, CRP index de risque nutritionnel (Buzby) outil pratique : Nutristeps autres : composition corporelle (impédancemétrie, DEXA), force musculaire Evaluation préopératoire de la dénutrition

anorexie perturbations métaboliques – hypercatabolisme protéique ( protéolyse) – insulino-résistance – réponse inflammatoire – immuno- suppression prevenir laggravation liée au stress Intervention nutritionnelle précoce : cibles ?

périoperatoire chirurgie post-op Prise en charge nutritionnelle en périopératoire pré-op

NE/NP standard : recommandations (1994) renutrition préoperatoire réservée aux patients sévèrement dénutris (7-10 d) NA postopératoire : si dénutri, pas de NA préop, réalimentation orale dans les 7 j impossible ou insuffisante parentérale or entéral, standard pas de support nutritionnel chez les patients non-dénutris

NPT pré + postop supérieure à NPT post- op seule chez des cancéreux dénutris : réduction des complications (mortalité ?) mais... durée de séjour hospitalier totale augmentée Bozzetti, JPEN 2000 NE/NP standard : évolutions ( )

Nutrition post-opératoire : entérale ou parentérale, y-a-t-il encore un débat ?

pourquoi choisir laNEP: - éviter des complications de la NPT * infectieuses, métaboliques, coûts induits) * troubles moteurs (CCK, PYY) * atteinte du GALT (IgA) * budgétaires... (5-10 / euros) NEP : lapproche physiopathologique

pourquoi choisir laNEP: - rechercher des bénéfices de la NEP * trophicité et translocation ? (cf Sedman 95, Reynolds 97, Hadfield 95) * soutien de limmunité muqueuse intestinale.... respiratoire et systémique (Kudsk) * efficacité nutritionnelle (Hochwald 97, Yu 95) NEP : lapproche physiopathologique

GLN ARG

NE vs NPT en post-opératoire

Complications post-op liées à la nutrition

NE ou orale précoce supérieure à l absence de réalimentation Lewis, BMJ 2001 NE postopérative jéjunale : réduction de l incidence des complications et de la durée de séjour / NPT Bozzetti F, Lancet 2001 NE/NP standard : évolutions récentes

préférer en règle la voie entérale pour la renutrition préoperatoire NE préopératoire en ambulatoire en postop : en entéral si possible; inconfort digestif acceptable mais incidence résiduelle de complications encore élevée... NE/NP standard : optimisations récentes

ne semblent pas tirer bénéfice dune NE/NP standard réalimentation précoce + compléments oraux standards nutrition artificielle seulement en cas de complications ou danorexie persistante NE/NP standard : quid des non-dénutris ?

définition approche physiopathologique modalités et type dapport indications et résultats Immunonutrition entérale Nutrition entérale précoce

administration nutriments par voie intestinale < 24 h très précoce : < 18 h « immédiate » : < 6 h Nutrition entérale précoce : définition

Nutrition entérale précoce : nourrir à temps ou à contretemps ?

pourquoi la NEP peut-elle être difficile: * gastroparésie (HTIC, stress, sédatifs, hyperglycémie, hypoperfusion...) --> site ? * troubles motricité du grêle, « iléus » post- opératoire (colon !) : obstacle relatif... * anomalies de labsorption ? QUID des obstacles physiopathologiques ?...

interruptions fréquentes : résidus, pb sondes procédures diagnostiques et thérapeutiques erreurs de retranscription sous-nutrition fréquente (au mieux 75 %) Berger 1997 et quelques problèmes pratiques...

NE et objectifs nutritionnels ? en post-opératoire: – site gastrique : 80% (Kemper 1992), – site jéjunal : 72 % (Reynolds 1997), 96 % (Braga 1998). en réanimation: – pancréatites (jéjunal) : 71%/ 85 % (Mc Clave 1997), 66% de la NPT (Windsor 1998), – réa polyvalente (gastrique) : 56% (Atkinson 1998)

« use it or lose it » : NEP réduit la survenue des troubles moteurs ---> y penser tôt! prokinétiques, lavements sondes naso-jéjunales conviction et persévérance protocole de prescription, contrôle de qualité Berger 1997 MAIS AUSSI DES SOLUTIONS...

penser à la NE à la phase initiale de prise en charge (précocité = meilleur succès) SNG 20 ml/h puis + 10 ml/h / 8-12 h prokinétiques si résidu > 250 ml / 6 heures atteinte de lobjectif : > 75% à la 72° heure ? discuter voie jéjunale, NP complémtaire Berger 1997 Exemple de protocole de prescription

NE précoce : évolution des abords site post-pylorique >> gastrique sonde naso-duodénale ou -jéjunale cathéter de jéjunostomie fine (Sarr 1999, Biffi 2000)

Pharmaconutrition entérale précoce

substrat pharmaconutriment énergie protéines cible Nutrition périopératoire : lère de limmunonutrition

Quelles cibles ? muscle intestin immunité ARGININE GLUTAMINE 3 nucléotides

Bénéfices dune NPT post-opératoire supplémentée en glutamine après chirurgie lourde pour cancer : Morlion 1998 Powell-Tuck 1999 Jiang 1999 Fürst Mertes 2001 Novak 2002 : meta-analysis --> réduction de la durée de séjour hospitalier et de lincidence des complications infectieuses Glutamine et NPT postopératoire :

Nutrition entérale précoce du traumatisé Réduction des complications infectieuses chez le polytraumatisé: EN + Gln et Arg:Moore, J Trauma 1994Kudsk, Ann Surg 1996

Réduction des complications infectieuses chez le polytraumatisé: EN + Gln PRCT - 0,5 g/kg.j ; réduction des pneumonies réduction du TNF Houdijk, Lancet 1998 Nutrition entérale précoce du traumatisé

Immunonutrition entérale post-opératoire Daly et al, Ann Surg 1995 Impact° NE Standard (30) (30) décès 1 2 infectés (n) 3/30* 13/30 DSH (j)16 (0.9)* 22 (2.9)

Braga et al, Crit Care Med 1998 Impact ° NE StdNPT (55) (55) (56) lachages complications score infection 4.0 (1.6)* 6.5 (3.0) 8.6 (4.5) DSH (j) 13 * (dénutris) Immunonutrition entérale post-opératoire

Senkal et al, Crit Care Med 1997 Impact ° NE standard (77) (77) décès 3 2 DSH (j) complications précoces tardives 8* 17 Immunonutrition entérale post-opératoire

périoperatoire chirurgie post-op Prise en charge nutritionnelle en périopératoire pré-op

Immunonutrition périoperatoire Braga et al, Arch Surg l/j x 7 j préop per os + NE jéjunale post-op Impact ° NE standard (85) (86) patients infectés (n) 9* 22 antibiotiques (j) 6.7 (1.2)* 9.1 (2.5) DSH (j)11.1 (4.4)*12.9 (4.6)

Impact ° Std EN (77) (77) infections 14* 27 LOHS (d) Senkal et al, Arch Surg 1999 Immunonutrition périopératoire 1 l/j x 5 j pré-op per os + NE jéjunale post-op

Immunonutrition : méta-analyses Beale 1997, Heys 1999, Heyland 2001 chirurgie pour cancer : réduction significative de la durée de séjour et de l incidence des complications infectieuses

Immunonutrition périopératoire : patients dénutris Braga et al, Arch Surg 2002 pré + post : la meilleure stratégie - préop Impact° pré-op Impact° + Std EN + Std EN péri-op (50) (50) (50) infections * DSH (d) 15.3* 13.2* 12.0*#

chirurgie pré-op Immunonutrition pré-opératoire seule ?

Immunonutrition pré-opératoire chez des patients cancéreux non ou peu dénutris Gianotti et al, Gastro j pré-op per os Impact° Impact° pas pré-op pré + post-op de NA (102) (101) (102) infections 14* 16* 31 DSH (j) 11.6*

Immunonutrition : aspect médico-économique moins de complications / produit plus coûteux ? économie /patient Senkal 1997 Impact° 170 Senkal 1999Impact° 1133 Mertes 2000NPT-Gln 1495 Braga 2001 Impact° 1733 Gianotti 2003Impact° 3260 c

bilan chirurgie conditionnement pré-op immédiat ? diagnostic Patient à faible risque nutritionnel ? unité

Chirurgie élective supplément glucidique avant lintervention réalimentation précoce «multimodal enhanced recovery program» : analgésie péridurale, contrôle de la douleur, mobilisation précoce Ljungqvist Br J Surg 2003 compléments oraux

Immunonutrition et chirurgie cardiaque placebo isoC, isoprotéiné 50 patients à risque IMN orale Impact° 5-10 j, 7,2 l Tepaske, Lancet 2001

immunité : HLA-DR, IL-6 infections : 4/23 vs 12/22 (p=0,013) meilleure fonction rénale ventilation, durée USI : NS durée de séjour : 7,5 vs 9,5 (NS) Immunonutrition et chirurgie cardiaque Tepaske, Lancet 2001

Autres candidats possibles à la pharmaconutrition...

Glycine et réponse immunitaire limite la prolifération lymphocytaire la production de TNF production par les macrophages alvéolaires effet protecteur in vivo au cours de l ischemie-reperfusion, de la transplantation or alcoolisation aigüe Zhong, Schemmer, Yin, Moon Stachlewitz, Wheeler

Taurine et défenses antioxydantes maintien des fonctions macrophagiques effets antioxidants sur les macrophages pulmonaires Zhang réduit la production de TNF par les cellules de Kuppfer Seabra Stapleton JPEN 1999

Cystéine et réponse immunoinflammatoire rôle majeur dans les défenses antioxydantes, les fonctions immunitaires, prolifération, contrôle de la masse cellulaire déplétion cysteine/GSH : apoptose et cachexie supplémentation N-Ac-Cysteine : effets favorables (modèles expérimentaux, cancer, VIH) pas d études en périopératoire

Micropharmaconutrition vitamines et oligo: partie intégrante de la NA objectifs spécifiques : cicatrisation, immunostimulant, anti-oxydant supplémentation IV en Zn Cu, Se dune NE chez le brûlé : réduction des complications (Berger 98)

vitamines C, E, -carotène, Cu, Zn, Se, EPA, -linolénique anti-oxydant, anti-inflammatoire réduction de la gravité du SRDA et de la durée de ventilation et de séjour en USI Gadek, Singer, Puntes-Arruda intérêt potentiel en périopératoire ? Micropharmaconutrition antioxydante

Nutrition lors des complications post-opératoires

The french Dipeptiven study (Crit Care Med 2006) 114 ICU patients multiple trauma (38) complicated surgery (65) others (11) with an indication for TPN over > 5 days Prospective randomized double-blind controlled trial isocaloric isonitrogenous TPN supplemented with Statistics : intention to treat analysis Alanyl-glutamine (Dipeptiven°) : 0.5 g x kg -1 x day -1 N=58 N=56 Isonitrogenous control (alanine + proline) : 0.7 g x kg -1 x day -1

Clinical outcome (primary endpoint) Dipeptiven Control p complicated outcome (41.4%) (60.7%) nosocomial infections <0.05 per patient wound alterations 11 death during study 22 TISS score decreased over time in both groups (NS) Median ICU (12.5 vs 11.5 d), hospital LOS (30 vs 26 d), 6-months survival rate (72% vs 83%) : NS

Infectious complications Dipeptiven Control p total number of infectious episodes pneumonia <0.05 surgical wound infection 3 7 septic shock or sepsis 7 6 urine infection 0 4 IV catheter 1 2 others 5 2

Metabolic tolerance Dipeptiven Control p total metabolic disorders (40 %) (60 %) hyperglycemia <0.05 requiring insulin 9 18 <0.05 hypertriglyceridemia 7 11 liver disorders total adverse event <0.01 Déchelotte et al, Crit Care Med 2006

Glucose disposal Control Glutamine mg/kg.min day 41.9 ± ± 0.7 day 81.2 ± ± 0.7 p=0.007 Parenteral glutamine and insulin resistance Bakalar et al Crit Care Med severe multiple trauma patients 0.4 alanyl-glutamine amino acid g/kg.d vs control TPN euglycemic hyperinsulinemic clamp at day 4 and 8 glutamine reduced insulin resistance :

Parenteral glutamine and insulin resistance Borel et al, JPEN 1998 multicatheterized conscious dogs hyperinsulinemic euglycemic clamp, isotopic study, combination hormone therapy IV glutamine vs saline Results : - increased whole body glucose utilization +++ (hepatic and muscular utilization) - modest increase of glucose production

How glutamine influences insulin resistance ? inhibits lipolysis (Cersosimo 1986, Déchelotte 1991) high load stimulates insulin secretion (Coeffier et al AJP 2003) induces heat-shock proteins supports anti-oxidant defences (GSH) preserves gut barrier

33 patients with secondary peritonitis Prospective randomized double-blind controlled trial isocaloric isonitrogenous TPN with Alanyl-glutamine Dipeptiven° amino acid g x kg -1 x day -1 n = 17 Isonitrogenous control standard amino acid, 1.5 g x kg -1 x day -1 n = 16 Glutamine-TPN in secondary peritonitis: Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004

Glutamine-TPN in secondary peritonitis: Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004

59 patients with major surgery (cardiac, pancreatic, colonic) TPN + progressive standard enteral diet PRCT : IV alanyl-glutamine (0.5 g/kg.d) vs std amino acids Results in non-pancreatic surgery: improved gln and GSH reduced nosocomial infections : 13 vs 36 (p<0.005) (bacteremia, pneumonia, Staph A, fungal) Ala-Gln-TPN in complicated surgical patients: Ziegler TR ar al ESPEN 2004

Gln reduces mortality in ICU patients !

Gln-TPN in severe ICU patients reduced 6- month mortality reduced catheter related infections : 12/25 vs 21/27 reduced lethal fungal infections : 0/25 vs 6/27 Griffiths Nutrition 2002 enhanced IFNγ and maintained Il-4 production by PBMC of ICU patients Boelens Clin Nutr 2004 IV Gln and outcome in ICU patients: Griffiths Nutrition 1997 Goeters CCM 2002

31 patients with severe burns (50 % of body surface) enterally fed with standard diet randomized to supplemental intravenous glutamine (0.57 g/kg.d) or control amino acids Results : improved prealbumin, reduced CRP reduced gram negative bacteremia : 1/12 vs 6/14 (p=0.04) IV Glutamine in severely burned patients: Wischmeyer et al, Crit Care Med 2001

No. of deaths (intention to treat) No. of deaths (per protocol analysis) Control Glutamine 12 2* 8 0* * = P < 0.05 Garrel D et al 2003, Crit Care Med 31:2444 Enteral glutamine in adult burn patients: decreased mortality and infectious morbidity

Dechelotte 2006, Goeters 2002, Griffiths 1997 & 2002, Fuentes-Orozco, Powell-Tuck 1999, Wischmeyer 2001, Zhou 2004, Xian-Li patients reduced mortality : RR 0.67 (CI: ), p=0.01 infections : RR 0.75 (CI: ), p=0.08 LOS : p=0.08 IV Gln in ICU : updated metanalysis Heyland et al, NutritionCriticalCare 2005

cancer NE post-op précoce chirurgie NPT post-op immunoNE post-péri-op / NPT-Gln pharmaconutrition précoce anti- catabolique ? immunoNE preop (perop ?) t bilan diagnostic