HEMORRAGIE DU POST-PARTUM Docteur A.MAYAUD Département d’Anesthésie Réanimation

DEFINITION HEMORRAGIE DU POST-PARTUM Pertes sanguines de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. 5 % des accouchements Accouchement « normal » : hémorragie physiologique de 50 à 300 ml Risque vital : 0.5% des hémorragies du post-partum

PLAN DE PERINATALITE EN 1994 Etude approfondie de la mortalité maternelle

COMITE REGIONAL D’EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE CREE EN 1995 Analyse confidentielle de l’ensemble des décès maternels  causalité  propositions mesures de prévention

DECES MATERNELS Mortalité maternelle  1992 : 96 décès 1 décès  10 000 naissances HDA : 1ère cause de mortalité maternelle 22% des décès 70% évitable

QUELLE EST L’ERREUR QUI EXPLIQUE LE PLUS SOUVENT CES MORTS MATERNELLES ? Les lignes de conduite inadéquates La perte de temps diagnostic trop tardif Retard à l’intervention

LA REFERENCE Recommandations pour la Pratique Clinique ANAES et CNGOP J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl 3 Recommandations pour la Pratique Clinique ANAES et CNGOP 2004

PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE LORS DE L’ACCOUCHEMENT Hémostase temporaire : rétraction utérine obturation vaisseaux utérins  compression des artères spiralées:  compression des sinus Veineux Rétraction utérine possible si évacuation complète de l’utérus Hémostase définitive (mécanismes habituels de la coagulation) Pré-partum : hyper-coagulabilité (augmentation : fibrinogène, II,VII,X, VIII Willebrand) (Placenta : thromboplastines procoagulantes)

PHYSIOLOGIE FEMME ENCEINTE Modification du volume circulant 40% fin de grossesse (1200 ml à 1500 ml) volume plasmatique (+50%) volume erythrocytaire (+25%)

ETIOLOGIES DES HDA 1)Atonie utérine (la plus fréquente)  surdistension utérine (hydramnios, macrosome , grossesse multiple)  épuisement du muscle utérin  chorioamniotite  interférences médicamenteuses (halogénés,Béta-mimétiques) 2) Rétention placentaire totale ou partielle  anomalie morphologique placentaire(volume, insertion) 3) Lésions traumatiques de la filière génitale (plaies, thrombus) 5) Coagulopathies pré-existantes (Willebrand, PTI) acquises (HELLP, SHAG, HRP, embolie amniotique

PREVENTION Surveillance du post-partum Pendant deux heures Feuilles standardisées globe utérin pertes sanguines pression artérielle pouls

PREVENTION Prise en charge active Injection d’ocytociques 5-10 UI d’ocytocine en IVD lente Soit délivrance dirigée Soit après expulsion placentaire Mise en place d’un sac de recueil Examen du placenta Massage utérin Délivrance artificielle si rétention > 30 mn

PREVENTION Pendant une césarienne, préférer une délivrance dirigée à une délivrance manuelle

DIAGNOSTIC Prise en charge multidisciplinaire Obstétriciens Sages-Femmes Anesthésistes IADE Quantification des pertes : sac de recueil

DIAGNOSTIC Facteur TEMPS primordial Feuille de surveillance spécifique Noter T0 Evaluer les pertes Constantes : TA, pouls

CONDUITE OBSTETRICALE Soit la délivrance a eu lieu Révision SYSTEMATIQUE Vessie vide Massage utérin Examen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectre

CONDUITE OBSTETRICALE Soit la délivrance n’a pas eu lieu Délivrance artificielle Vessie vide Massage utérin Examen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectre

ANTIBIOPROPHYLAXIE Doit suivre les protocoles établis dans les différents établissements amoxicilline + Ac clavulanique(Augmentin*) Allergie clindamycine + (gentamycine)

SIGNES D’ALERTE Importance des saignements Persistance des saignements Diminution de la coagulation Hémodynamique instable

TRAITEMENT MEDICAL LES UTEROTONIQUES Les octytociques Systématiques Ocytocine : 5 à 10 UI en injection intraveineuse directe lente (pas d’intramusculaire), renouvelables Sans dépasser 30 à 40 UI Perfusion d’entretien au débit de 5 à 10 Uih pendant deux heures.

TRAITEMENT MEDICAL Les utérotoniques Les dérivés de l’ergot de seigle Nombreuses contre-indications Pas par voie intraveineuse Ne doivent pas retarder les traitements de seconde intention Les prostaglandines Données insuffisantes pour les utiliser en première intention le miprostol n’a pas d’indication dans cette situation

Prévenir tous les acteurs Diagnostic Prévenir tous les acteurs Délivrance non effectuée Délivrance effectuée Révision utérine sous anesthésie Délivrance artificielle sous anesthésie Ocytocine 5 à 10 UI IV lente puis 20 UI en perfusion 2 heures Sondage vésical, massage utérin Examen col et vagin si doute Antibioprophylaxie Monitorage (pouls, PA, SpO2) Bonne voie d’abord Remplissage (cristalloïdes) Vérifier groupe (et RAI < 3 j)

CONDUITE ANESTHESIQUE Présence d’une ALR  réinjection Absence d’ALR  AG  ALR Rappel des conditions d’AG en obstétrique Si formes graves hémorragiques+/- trouble de la conscience  AG

RECOMMANDATIONS GENERALES Consultation d’anesthésie obligatoire Dépistage des situations à risque Prévoir situation à risque Approvisionnement en produits sanguins labiles <30 mn Protocole accessible, connu Bilan biologique minimal Groupe et phénotype Agglutinines irrégulières(<3 jours si situation à risque)

UTILISATION DU SULPROSTONE (NALADOR) Données du Consensus Européen

CONTRE-INDICATIONS « OFFICIELLES » du SULPROSTONE Asthme, bronchite spasmodique Tabagique depuis plus de 35 ans Antécédents et affections cardio-vasculaires Troubles graves de la fonction hépatique/rénale Diabète décompensé Antécédents comitiaux, glaucome thyréotoxycose, colite ulcéreuse, ulcère gastrique Drépanocytose, thalassémie

UTILISATION DU SULPROSTONE Pour faciliter l’utilisation du NALADOR, la dilution est décrite en salle d’accouchement Utiliser la feuille de surveillance spécifique à hémorragie de la délivrance

UTILISATION DU SULPROSTONE IV Seringue électrique (500 gamma dans 50 cc de sérum physiologique) 500 gamma à la 1ère heure 500 gamma à 12 heures Maximum 3 ampoules/24 h

OBJECTIFS DU SULPROSTONE Hémorragie persistante après RU/DA révision sous valves : La 1ère ampoule FAVORISE la rétracton utérine La 2ème ampoule MAINTIENT la rétraction utérine

APRES UTILISATION (et échec) d’OCYTOCINE, en 1ère ligne LE PLUS TOT POSSIBLE Sous monitorage cardio-respiratoire (situation clinique/effet du produit) En respectant les contre-indications du produit qui ne sont que relatives dans les cas graves (évaluation risque/bénéfice)

CONDUITE ANESTHESIQUE Evaluation de la situation clinique Voie veineuse fonctionnelle accès à la tête coloration, oxygénation, PNI Sa02 saignements, (volume, aspect) Dossier patiente (RAI <3 jours)

EN CAS DE PERSISTANCE Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant de passer aux phases suivantes Ce délai sera fonction De l’abondance de l’hémorragie De l’état hémodynamique Des moyens thérapeutiques mis en œuvre pour maintenir cet état hémodynamique

HEMORRAGIE PERSISTE OU S’AGGRAVE Rôle principal de l’ARE = optimiser État circulatoire  remplissage  transfusion Etat respiratoire  oxygénation Corriger les éventuels troubles de coagulation SITUATION INSTABLE  CATASTROPHIQUE

LES MESURES INVASIVES Après 30 minutes d’échec du sulprostone Réfléchir à un transfert Modalités Sites appropriés Choix entre L’embolisation Les techniques chirurgicales

TRANSPORT Décision consensuelle Choix de la structure d’accueil Plateau technique Facteur temps ETAT hémodynamique instable contre-indiqué le transfert inter-hospitalier Chirurgie d’hémostase sur place Transfert avec documents immuno-hématologiques (anticiper au maximum pour obtention PSL)

EMBOLISATION Etat hémodynamique stable Plateau technique spécialisé Transfert rapide Accord et présence des équipes d’anesthésie et d’obstétrique car un geste chirurgical peut toujours être nécessaire

EMBOLISATION Résultats dépendants De l’expérience de l’opérateur De la technique utilisée Pas de contre-indication Après utilisation du sulprostone Après traitement chirurgical En cas de coagulopathie

Procédure d’embolisation bilatérale, sous contrôle scopique multiples anastomoses pelviennes le plus souvent, l’artère utérine le tronc antérieur de l’artère iliaque interne

COMPLICATIONS DE L’EMBOLISATION Surveillance dans une structure adaptée (SSPI, Réanimation ou soins intensifs) nouvelle embolisaton  chirurgie Quelques cas de nécroses utérines Grossesses possibles : données contradictoires des complications (FC, prématuré, RCIU, HDA)

EMBOLISATION OU CHIRURGIE Indications respectives en fonction : Possibilités locales (disponibilité de l’embolisation) Conditions de transfert Cause et moment de survenue de l’hémorragie

EMBOLISATION OU CHIRURGIE 1) Atonie utérine ou chirurgie cervico-vaginale 73 à 100% succès primaire 96% 2ème embolisation 2) Anomalie d’insertion placentaire 50 à 100% Rôle de l’embolisation prophylactique avec placenta en place reste à définir 3) Hémorragie en cours césarienne  ligatures artérielles sélectives

LA CHIRURGIE Toujours sous AG, même si une analgésie locorégionale existait S’envisage dès l’échec des traitements médicaux Si l’état hémodynamique est instable En cours de césarienne Après échec de l’embolisation

LA CHIRURGIE LES TECHNIQUES 1-Ligatures artérielles Utérines étagées Multiples Hypogastriques 2- Capitonnage B Lynch Cho 3- Hystérectomie subtotale interannexielle

Traitement chirurgical de l’inertie utérine sutures hémostatiques B-Lynch C 1997 (n = 5)

Vascularisation utérine Pelage P. et al., J Radiol 2000; 81: 1863-72. 75 % 90 %

TRAITEMENT DE L’ANEMIE Hémoglobine entre 7 ou 10 g/dl Procédures d’urgence connues (UVI, UV, transfusion urgente) CG iso rhésus, iono,rhésus, déleucocytés, phénotypés Récupérateur de sang NON

TRAITEMENT CIVD I) Substitutifs seuls recommandés en obstétrique PFC 10 à 15 ml/kg Plaquettes </=30 000 Fibrinogène 0.5 g pour 10kg PPSB = 0 II) Spécifiques Antithrombotique Antifibrinolytiques Prothrombotique (FV II a recombinant 50ug/kg)

Y-A-T-IL UNE PLACE POUR LE FVII ACTIVE RECOMBINANT (NOVOSEVEN) Utilisation hors A.M.M. dans le traitement de phénomènes hémorragiques  Sauvetage maternel ATTENTION : hypothermie, acidose, hypocalcémie, taux de plaquettes et fibrine NOVOSEVEN : OUI QUAND ? COMMENT ?

CONDUITE ANESTHESIQUE ADAPTEE ET EVOLUTIVE… I) Surveillance biologique Hémocue Bilan de référence Clinique++ II) Remplissage vasculaire 2 voies veineuses Colloïdes Accélérateur, réchauffement Vasopresseurs (éphédrine)

CONDUITE ANESTHESIQUE Cathéter péridural en place Aggravation  AG Hypovolémie Estomac plein Hémodynamique Drogues Kétamine (1 à 1.5 mg/kg) Etomidate(0.3 mg/kg) succinylcholine (1.5 mg/kg) Éviter halogénés,

CONCLUSION Urgence obstétricale et anesthésique « parfois évitable …» NI RETARD NI HESITATION Coopération multi-disciplinaire