Infections respiratoires Incidence 1ème cause d’infection nosocomiale en réanimation Infections urinaires (18%) Infections respiratoires (47%) bactériémies (12%) % autres (13%) EPIC Study (n=10518) Vincent, JAMA 1995 Enquête hôpital propre (n=18074) J Hosp Infect 2001

NNIS, Am J Infect Control 2002 Incidence 7 pneumopathies / 1000 jours de ventilation Hubmayr, ICM 2002 Pneumopathies/1000 j ventilation NNIS, Am J Infect Control 2002

Epidémiologie (EPIC study, 1995) % 60 % 60 50 30 % 40 30 % 30 20 10 % 10 % ? 10 BGN S. aureus Staph. Candida Autres Poly- coag. nég. sp. microbien

Microbiologie 24 études, 1689 PAV Chastre J, AJRCCM 2002

Rôle de la durée VM et de l’ATB 135 VAP avec VM > 48h Trouillet, AJRCCM 1998

Chez le traumatisé crânien S. aureus 44% H. influenzae 31% S. pneumoniae 12% Entérobactéries 13% 100 pneumopathies précoces Sirvent et al, 2000

Physiopathologie Colonisation favorisée par la présence d'une sonde nasogastrique

Etude prospective randomisée, en double aveugle contre placebo Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination. Dennis et coll. Am J Respir Crit Care Med, 164; 382-388, 2001 Etude prospective randomisée, en double aveugle contre placebo  pas d’atb systémiques, ni dans la SNG  87 patients VA + décontamination (genta+ coli + vanco)  139 contrôles (placebo) Pneumopathies:  10% groupe décontamination  31% groupe témoin (p = 0,001) Mais: pas de  durée de la VA et la mortalité Bactéries de l’oropharynx ont un rôle dans la pathogénie des pneumopathies

+ pas de Dg systématique de sinusites A randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patients L. Holzapfel et coll. Am J Respir Crit Care Med 1999, 158:695-701  Etude prospective randomisée sur 399 patients  groupe contrôle: + pas de Dg systématique de sinusites  « study group »: + 199 patients; Dg et TT des sinusites selon un protocole défini + 40% de sinusites maxillaires  Resultats:  Incidence des pnp. noso. dans le study group : 34%  Incidence des pnp. noso. dans le groupe contrôle : 47% (p = 0,02)  Mortalité à 2 mois (p = 0,03) 36% dans le study group versus 46 % dans le groupe contrôle

Driks, N Engl J Med, 1987 Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antiacids or histamine type 2 blockers  Etude prospective randomisée : • 130 patients ventilés • sucralfate versus antiH2 ou antiacides • groupe comparable par l'âge, le terrain et la gravité  2 x plus de pneumonies dans le groupe anti H2  Plus grande fréquence des infections à BGN dans le groupe anti H2

 Etude prospective randomisée : Mahut, Intensive Care Med , 1992 Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis  Etude prospective randomisée : • 145 patients ventilés • Groupe bénéficiant d'une aspiration des sécrétions subglottiques : + incidence des pneumonies 2 x plus basse + délai de survenue de la pneumonie plus grand • Etude microbiologique : même germe le plus souvent dans: + les sécrétions subglottiques + dans la trachée + responsable de la pneumonie

Mahut, Intensive Care Med , 1992 Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis

Mortalité attribuable Analyse cumulée des études cas/témoin: Mortalité PAV: 33,9% Mortalité témoin: 28,1% Soit mortalité attribuable de 3,8% avec un risque relatif à 1,1 Mortalité (%)

Mortalité selon les bactéries Bacilles à Gram négatif non fermentants (P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia) * Mortalité (%) * * p<0,05 * n=52 n=87 n=78

Pneumopathies post opératoires • Données de la littérature restreintes Medline Nosocomial pneumonia = 1486 références & postoperative = 88 références • Contexte de réanimation • Patients ventilés • Groupes inhomogènes

Particularités des pneumopathies postopératoires • Séjour hospitalier préopératoire prolongé Hall Chest, 1991 36 % séjour > 4 jours Garibaldi Am J Med, 1981 Incidence des pneumopathies (%) 40 n = 52 30 n = 224 20 10 n = 231 < 1 jour 2-7 jours > 7 jours

Particularités des pneumopathies postopératoires • Classification ASA Garibaldi Am J Med, 1981 Incidence des pneumopathies (%) n = 28 30 n = 164 20 n = 179 10 n = 136 1 2 3 4 Classe ASA • Classe ASA 3 = risque X 4,4 Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997

Particularités des pneumopathies postopératoires • Chirurgie prolongée Garibaldi Am J Med, 1981 Incidence des pneumopathies (%) 50 n = 115 40 30 20 n = 199 n = 203 10 < 2 H 2-4 H > 4 H Durée chirurgie • Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997

Particularités des pneumopathies postopératoires Classification de Polk Classe ASA = Index NNIS Durée de l'intervention Index NNIS Risque de pneumopathie RR 0 0,3 % 1,0 1 3,2 % 11,4 2 3,6 % 12,7 3 22,2 % 77,9 Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect, 1997

Incidence des infections pulmonaires post op. • Chirurgie générale Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997 19 / 1483 1,3 % • Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med, 2000 45 / 685 6,5 % Kollef Chest, 1997 59 / 605 9,7 % • Chirurgie thoracique Duque Ann Thorac Surg, 1997 32 / 605 5,3 % Garibaldi Am J Med, 1981 41 / 102 40 % • Chirurgie digestive Hall Chest, 1991 28 / 1000 0,3 % Ejlertsen Acta Chir Scand, 1989 5 / 130 3,8 % Garibaldi Am J Med, 1981 11 / 208 5 % (sous M.) Garibaldi Am J Med, 1981 35 / 201 17 % (sus M.) Richardson Ann Surg, 1982 41 / 143 29 %

Mortalité des pneumopathies postopératoires • Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med, 2000 51 % Fagon JAMA, 1996 30 % Kollef Chest, 1997 24 % • Chirurgie générale Fujita Am J Surg, 1995 45 % Martin Arch Surg, 1984 46 % Singh Chest, 1998 28 % Ephgrave Surgery, 1993 19 % • Chirurgie abdominale septique Richardson Ann Surg, 1982 65 %

Etude épidémiologique déclarative Eole - Pneumopathies post-opératoires et post-traumatiques - Durée 9 mois (Oct 97-Juin 98) 230 établissements CHU (66), CHG (72), Libéral (92) 837 observations de pneumopathies post op et post trauma - en réanimation (629) - ou en salle (208)

Pneumonies post op en France ? EOLE Study: Données démographiques Veber B. ATS 1999

Eole : Données démographiques Délai moyen admission-diagnostic 5 ± 4 jours Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

Microorganismes isolés 39 % des patients avec un prélèvement positif BGN 54 % CG+ 41 % H. influenzae 36 % S. aureus 52 % E. coli 20 % S. pneumoniae 19 % K. E. S. 16 % streptocoques 17 % P. aeruginosa 28 % Autres 12 % Dupont H. SFAR 1999

Enquête Eole Résultats Antibiotique débuté le jour du diagnostic chez 76% des patients Monothérapie 20 %, 2 AB 53 % Dans le traitement initial ß-lactamines de réserve en monothérapie 5 % ß-lactamines de réserve + aminosides 17 % Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

Durée moyenne de traitement 13 jours (7 bi + 7monothérapie) Modifications des traitements une fois 65 % des cas deux fois 25 % Simplification du traitement 26% Echec clinique 33 % Résultats bactériologiques 30 % Traitement "confirmé" ß-lactamine de réserve en monothérapie 17 % des cas ß-lactamines de réserve + aminosides 13 % des cas Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

Facteurs de risque RR 95%IC P Facteurs prédictifs de décès Facteurs de risque RR 95%IC P ASA ≥ 3 4,3 2,2-8,4 <0,0001 Délai Pneumonie/Chir > 3 J 2,6 1,4-5,1 0,008 Hypotension (PAS ≤ 80 mmHg) 2,6 1,4-4,9 0,003 AB initiale inappropriée 1,4 0,7-2,6 0,22 Groupe microbiologiquement prouvé N=322 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

Groupe microbiologiquement prouvé Patients ventilés (n=257) Hazard-ratio=1.2, 95%CI=[.6-2.1], p=0.63 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

Diagnostic des pneumopathies nosocomiales  diagnostic clinique est difficile : Les signes • cliniques • biologiques • radiologiques  manquent de spécificité et de sensibilité

Chez un patient intubé et ventilé Diagnostic Chez un patient intubé et ventilé Association des signes : cliniques radiologiques biologiques 30 % de faux positifs et de faux négatifs nécessité d'identifier le ou les micro-organismes responsables

Diagnostic : endoscopie bronchique

Diagnostic : brossage bronchique protégé Brosse non sortie Bouchon en place Brosse téléscopique protégée Brosse sortie ; bouchon de polyéthylène ayant sauté

Invasive and non invasive stratégies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Fagon JY et coll. Ann Intern Med, 132: 621-30, 2001  Etude randomisée, multicentrique  stratégie clinique (aspiration trachéale et cultures non quantitatives)  stratégie invasive  BTP (ED + cultures quantitatives) ou BAL 413 patients suspects de VAP  Mortalité  à J14 : 16% groupe S.I. versus 26% groupe S.C. (p = 0,02)  OR à J28 = 1,54 (p = 0,01)  SOF score  à J3 et J7 et utilisation d’atb  dans le groupe S.I.

? Infections pulmonaires post-opératoires Infections chez les malades non ventilés ? L’anesthésiste réanimateur pour sa pratique quotidienne doit procéder par assimilation avec les infections nosocomiales “tout-venant”

Examens directs BTP PBDP Nécessaire pour guider l'antibiothérapie initiale  Aspiration Bronchique:  Spécificité trés médiocre BTP  sensibilité mauvaise PBDP  se et sp de l’ordre de 80%  LBA avec compte des cellules infectées  Le seul examen direct réellement validé Chastre J. Am J med 1988 Veber B. Crit care med 2000

Rôle de l’antibiothérapie initiale ATB adaptée ATB inadaptée Kollef (95) Alvarez-lerma (96) Luna (97) Rello (97) Sanchez-nieto (98) Ruiz (2000) Dupont (2001) Dupont (2003) Combinées 0.1 1 10 Odds ratio Mortalité Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3% Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], P = 0,001

Durée de traitement Chastre, Jama 2003

Prévention : Hygiène bucco-dentaire Fréquence des pneumopathies Soins standards Chlorhexidine P De Riso Chest 1996 24/180 8/173 0.01 Fourrier ICM 2000 11/47 2/39 0.02

Prévention Patient légèrement sédaté, en position demi-assise

Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving M. V Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving M.V.: The effect of bodyposition. Torres et coll, Annals of Internal med. 116: 540-543, 1993

Position demi-assise 86 patients randomisés Seul facteur indépendant PAV = position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9]) Souvent sous-utilisée en pratique Drakulovic, Lancet 1999

NIPPV Non-Invasive Positive Pressure Ventilation

Stratégie ventilatoire Fréquence des pneumopathies Ventilation conventionnelle Ventilation non invasive P Brochard NEJM 95 7/42 2/43 0.09 Antonelli NEJM 98 8/32 1/32 0.03 Nava Ann Intern Med 98 7/25 0/25 0.01

Continuous Aspiration of Subglottic Secretions (CASS)

Aspirations sous-glottiques Proportion de PAV (n=145) (n=153) (n=343) (n=150) 4 études randomisées: 18% PAV groupe standard vs 8,9% dans le groupe aspiration sous glottique (p=0,0002)

Early Perc Trach: Outcomes Rumbak MJ et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32 No. 8 Outcome Measurement Early Tracheotomy (n = 60) Prolonged Translaryngeal Intubation (n = 60) Died (%) 19 (31.7) 37 (61.7) a Pneumonia (%) 3 (5) 15 (25) a Days in ICU ± sd 4.8 ± 1.4 16.2 ± 3.8 b Days mechanically ventilated ± sd 7.6 ± 4.0 17.4 ± 5.3 b Days sedated ± sd 3.2 ± 0.4 14.1 ± 2.9 b Days on high-dose pressors 3.5 ± 4 3.0 ± 4.5 a p < .005; b p < .001. There was a significant difference between the early tracheotomy groups and the prolonged translaryngeal intubation group in outcome measures. Some patients were sent to a step-down while still on mechanical ventilation.

Prévention Manipulation de la sonde d'aspiration avec une compresse stérile

Alcohol-based solutions may be better than handwashing “Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial.” BMJ. 2002 Aug 17;325(7360):362 Median % reduction in contamination

Autres Humidificateur chauffant vs filtre Aspirations trachéales 6 études comparant humidificateur chauffant et filtre avec 1052 patients inclus: 20% PAV groupe H. chauffant vs 14% groupe filtre (p=0,01).Cook, JAMA 1998 & Collard, Ann Int Med 2003) Filtre préférables Hubmayr, ICM 2002 Aspirations trachéales 3 études comparant un système d’aspiration trachéale clos vs un système standard avec 223 patients inclus: 26% de PAV avec le système clos vs 33% avec le système standard (NS) Ne peut donc pas être recommandé Hubmayr, ICM 2002 & Collard, Ann Int Med 2003

Autres Changement circuit ventilateur Chirurgie 4 études. Aucune différence d’incidence de PAV en fonction de la fréquence du changement du circuit. En pratique, changement pas plus d’une fois par semaine recommandé (Stam, Am J Infect Control 1998 - Collard, Ann Int Med 2003) Chirurgie Arrêt du tabagisme Prévention de l’inhalation Traitement de la douleur Kinésithérapie respiratoire Nutrition entérale précoce Ventilation non invasive post-extubation

Conclusions Première cause d’infection nosocomiale, mortalité élevée Physiopathologie mieux connue Diagnostic clinique difficile Diagnostic microbiologique par une technique quantitative invasive nécessaire pour confirmer le diagnostic et adapter le traitement Durée du traitement raccourcie La position 1/2 assise est la seule méthode de prévention universellement reconnue