Colites infectieuses graves Dr Philippe GOUIN Département d’Anesthésie – Réanimation Chirurgicale – SAMU CHU de Rouen

Aspects cliniques

Deux situations cliniques distinctes Formes graves de colites communautaires Gravité « colique » Gravité due au retentissement général Désordres hydroélectrolytiques majeurs Décompensation des pathologies sous-jacentes Apanage des sujets âgés Acquisition d’une colite nosocomiale ou en réanimation Colites à Clostridium difficile Autres pathogènes

Aspects cliniques Eléments d’anamnèse : Prise récente d'antibiotiques, Voyage hors de métropole, consommation d'eau non potable, Comorbidités, notamment intestinales, immunodépression Caractère collectif de la symptomatologie Préciser les caractéristiques de la diarrhée Nombre de selles quotidiennes Aspect : aqueux, sanglant, glaireux, purulent. Signes associés : Douleurs abdominales : coliques, ténesmes, épreintes Fièvre Signes de choc…

Deux grands syndromes Le syndrome cholérique Le syndrome dysentérique Diarrhée aqueuse avec selles liquides profuses, douleurs abdominales et fièvre modérées. Mécanisme toxinique Le syndrome dysentérique Selles fréquentes, afécales, (sang de glaires et/ou de pus), généralement accompagnées de ténesmes voire d'épreintes, et d’une fièvre très élevée Mécanisme entéroinvasif

Autres tableaux digestifs Colite pseudomembraneuse : Due à C. difficile dans 95% des cas, diarrhée généralement non sanglante, associée à des douleurs abdominales intenses, de la fièvre, une AEG Ascite due à l’hypoalbuminémie Mégacolon toxique Dilatation de plus de 7 cm du calibre du colon transverse ET TROIS des signes suivants : pouls > 100-120/min, température > 38°5, leucocytes > 10.000 G/L, hémoglobinémie < 8 g/dl, ET UN des signes suivants : déshydratation, altération de la conscience, hypotension ou perturbation du bilan électrolytique

Autres aspects cliniques Retentissement général : Désordres hydroélectrolytiques majeurs Insuffisance rénale Choc hypovolémique et défaillance multiviscérale Décompensation des pathologies sous-jacentes Possibilité de survenue d’un syndrome hémolytique et urémique (SHU) Très orientant vers un E. coli entérohémorragique type 0157:H7

4 grands contextes cliniques Colite infectieuse communautaire Colite infectieuse au retour d'outre-mer Colite infectieuse du patient immunodéprimé Colite infectieuse du patient hospitalisé dans un service de réanimation Influence les examens complémentaires à réaliser

Quel bilan paraclinique ?

Place des examens radiologiques Microbiologie : Coproculture Recherche de toxines, de sérotypes bactériens particuliers Examen parasitologique des selles Culture virales Coloscopie Réalisation de biopsies Anatomopathologie Place des examens radiologiques

La coproculture : l’examen clef A réaliser devant toute suspicion de colite infectieuse A partir d’un échantillon de selles fraîches Examen direct de la flore fécale Recherche un déséquilibre de la flore Recherche de pathogènes digestifs En fonction du contexte clinique mentionné sur le demande Diarrhée communautaire : Salmonella non typhi, Staphylococcus aureus, Shigella, Campylobacter, E. coli, Yersinia… Diarrhée en réanimation : C. difficile, Klebsiella, … Réalisation de cultures spécifiques (C. difficile) Recherches des toxine En routine : Toxine de C. difficile Recherche : Sérotypes (Ex : E. coli 0157:H7), vérotoxines…

C. difficile : aspect microscopique Colonies de C. Difficile Tests de détection des toxines A&B de C. difficile

L’examen parasitologique des selles Recherche principalement une amoebose, en cas de contexte évocateur seulement Indispensable en cas de diarrhée/colite survenant chez l’immunodéprimé Pathogènes recherchés : cryposporidies, microsporidies, Isospora belli, Giardia duodenalis Recours fréquent à la PCR et à la microscopie électronique

La coloscopie : L’autre examen clef A réaliser Devant tout syndrome dysentérique Chez l’immunodéprimé Coloscopie complète ou rectosigmoïdoscopie (si colon non préparé) Orientation étiologique en fonction de la répartition des lésions Rectum, sigmoïde, colon droit voire iléon Réalisation de biopsies étagées, en l’absence de troubles de l’hémostase, à visée microbiologique et anatomopathologique. Diagnostics différentiels : notamment colite ischémique. Risque principal : la perforation colique, rapport bénéfice/risque à discuter systématiquement. Possibilité de se limiter à une rectosigmoïdoscopie

Colite ischémique Colites ulcéro-hémorragique

Colite pseudomembraneuse À Clostridium difficile À Salmonella enteritidis

Les examens radiologiques Généralement INUTILES ASP Peu rentable, intérêt dans le mégacolon toxique Echographie abdominale Epaississement pariétal colique Colite pseudomembraneuse Ascite Scanner abdominal En cas d’abdomen chirurgical essentiellement Pneumopéritoine, pneumatose pariétale,aéroportie, collection… Peut participer à l’évaluation de la gravité Étude de l’extension des lésions A visée de diagnostic différentiel Colite ischémique +++

Mégacolon toxique

Colite pseudomembraneuse Aspect échographique

Colite Pseudomembraneuse Aspect tomodensitométrique

Colite Pseudomembraneuse Aspect tomodensitométrique

Colite ischémique Aspect tomodensitométrique

Autres éléments du bilan Visent à apprécier le retentissement général Hydro-électrolytique : Ionogramme et fonction rénale Hémodynamique : choc asocié Gazométrie et lactates artériels Bilan inflammatoire et infectieux CRP, PCT Hémocultures NFS

Stratégie diagnostique en fonction du contexte clinique

Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique : Anti-infectieux : Doit permettre la guérison ad integrum dans l’immense majorité des cas Traitement chirurgical : A réserver aux formes chirurgicales d’emblée Traitement symptomatique Correction des troubles hydroélectrolytiques Prise en charges des défaillances Hémodynamique, rénale…

À propos de quelques cas… Aspects étiologiques À propos de quelques cas…

Cas clinique n°1 Madame H, 79 ans ATCD : Diabète de type II, sous metformine Consulte pour diarrhée hydrique sans fièvre étiquetée « gastro-entérite » par son médecin traitant À J3 : Apparition d’un syndrome fébrile avec confusion Rapidement associé à une détresse respiratoire et à une hypotension artérielle A l’examen : abdomen sensible, surtout dans le flanc droit, non chirurgical Persistance d’une diarrhée d’allure hydrique

Examens complémentaires CIVD plaquettes=100 giga/l, TP=28%, TCA=2,28 Insuffisance rénale aiguë: créatinine=103 µmol/l, urée=17,9 Acidose lactique: pH=7,23 Lactates = 8,3 mmol/l Procalcitonine = 111nmol/l RP : pas de foyer Hémocultures et coproculture en attente

Scanner thoraco-abdominopelvien

Au bloc opératoire Laparotomie exploratrice LAPAROTOMIE BLANCHE Grêle et colon bien colorés, Pas d’épanchement intrapéritonéal Réalisation de prélèvements bactériologiques systématiques LAPAROTOMIE BLANCHE Instabilité hémodynamique en per-opératoire

Quelques commentaires Colite communautaire, Sans contexte de retour d’Outre-Mer Forme grave d’emblée Avec défaillance multiviscérale Bilan effectué Coproculture Bilan général avec hémocultures TDM abdominal du fait de la gravité Choc septique Faisant fortement suspecter une perforation digestive

Evolution Défaillance multiviscérale Menant au décès en 24h CIVD Insuffisance rénale anurique Hypotension réfractaire à l’ascension des amines Menant au décès en 24h

Résultats bactériologiques Hémocultures 3 positives à Salmonella typhimurium 1 positive à E. Coli ECBU: absence de leucocyturie, E. coli à 105/ml Coproculture: Salmonella typhimurium

Salmonelloses S. typhimurium, S. enteritidis, S. hadar Contexte de toxi-infections alimentaires communautaires Diarrhée généralement résolutive en 3 à 5 jours Formes graves : Colites pseudomembraneuses, mégacolon toxique Atteintes extra-coliques : neuroméningées, abcès spléniques… Antibiothérapie de référence : Fluoroquinolones ou C3G Déclaration obligatoire (si TIAC)

Fièvre typhoïde Salmonella typhi et paratyphi Clinique Fièvre intense avec pouls dissocié Tuphos Diarrhée « jus de melon » Au retour d’Outre-Mer Symptomatologie colique au second plan Perforation colique et formes hémorragiques possibles Diagnostic : Hémocultures et sérologie de Widal Félix Coproculture : beaucoup de faux négatifs Traitement antibiotique de référence C3G ou Fluoroquinolone

Colites à E. coli entéro-hémorragique ECEH : Principal sérotype 0157:H7 Colites avec syndrome dysentérique classique Evolution favorable, sans ou avec antibiothérapie Colite pseudomembraneuse rare Contexte épidémique : TIAC ou contamination par l’eau douce Responsable d’épidémies aux USA et en France (Viandes Charal) Diagnostic bactériologique délicat Non effectué en routine : typage sérotype, vérotoxine… Apparition après guérison de la colite d’un SHU ECEH : 1ère cause de SHU

Cas clinique n°2 Mlle B, 21 ans Hospitalisée en réanimation pour état de mal épileptique à 34SA ATCD Epilepsie essentielle connue depuis l’enfance, difficilement équilibrée sous trétrathérapie et difficulté d’observance Histoire de la maladie Grossesse malgré les recommandations des neurologues Majoration des crises (habituellement : 1 à 2j), aboutissant à un état de mal nécessitant l’administration de thiopental et IOT

Evolution Difficulté à obtenir un tracé de suppression burst nécessitant la majoration des posologies de thiopental Décision de césarienne à J2 devant l’évolution neurologique jusque-là défavorable À J3, diagnostic de pneumopathie précoce attribué à une inhalation, traitée par amox / ac clav pendant 8 jours. À J15, apparition d’un nouveau syndrome septique avec diarrhée fécale, abondante CONDUITE A TENIR ?

Bilan Bilan infectieux exhaustif : Bilan général Hémocultures +/- avec délai de positivité PBDP si arguments ECBU Flore fécale Recherche de toxine de C. difficile Recherche d’une ISO Bilan général

Toxine de C. difficile positive Conduite à tenir ?

Clostridium difficile Bacille à Gram positif anaérobie sporulé Pouvoir pathogène dû à deux toxines Toxine A : entérotoxine Toxine B : cytotoxine Responsables d’entéropathies exsudatives, sans mécanisme invasif Souches hypervirulentes : 027 Responsables d’épidémies dans le Nord le France en 2006/2007 Présent dans les selles de 2 à 4% de la population générale

Infections à C. difficile Epidémiologie : Première cause de diarrhée nosocomiale Première cause de diarrhée associée aux antibiotiques : 15-25% Peut atteindre jusq’à 4% des patients hospitalisés en réa Transmission manuportée : Main souillées Formes sporulées Facteurs de risque d’acquisition : Antibiothérapie Principalement : pénicillines, céphalosporines, clindamycine Mais aussi : quinolones, et même vancomycine Age >65 ans, laxatifs, antiacides, IPP, épidémie

Infections à C.difficile Formes simples : plus de 90% des cas diarrhée fécale, sans signes généraux Colites pseudomembraneuse 7 à 9% des cas Pancolite possible Mégacolon toxique Formes septicémiques

Diagnostic Bactériologique : indispensable Recherche de toxine (A et B) de C. difficile dans les selles Associé à un mise en culture spécifique Coloscopie : non indispensable Seulement pour les colites pseudomembraneuses Dans l’attente des résultats bactériologiques En cas de forte suspicion nécessitant un traitement urgent Ou à visée de diagnostic différentiel Évaluation de la gravité Place de l’imagerie : TDM +++ Eviter la coloscopie en cas d’atteinte sévère

Aspects thérapeutiques Antibiothérapie : Métronidazole 500 mg x 3j par voie entérale 7 à 10 jours Voie IV réservée aux syndromes occlusifs Evolution : Favorable dans 95% des cas Recherche de la toxine en fin de traitement : INUTILE Le problème : la récidive : jusqu’à 25% des cas Recherche de toxine : INUTILE Retraiter : métronidazole ou vancomycine (1 à 2g/j) Place de l’Ultralevure®, voire des greffes de selles…: pas de consensus

Précautions d’hygiène et C. difficile Essentiel dans la transmission croisée Précautions « contact » renforcé Chambre seule Hygiène des mains : LAVAGE SAVON puis SHA Désinfection de la chambre à l’eau de Javel diluée A n’instaurer qu’en cas de diarrhée Et pas en cas de toxine positive non ou plus symptomatique A poursuivre jusqu’à 24-48 heures après la fin de la diarrhée

Colite à Klebsiella oxytoca Bacille à Gram négatif saprophyte de 10% des individus Principal diagnostic étiologique différentiel en cas de diarrhée/colite associée à une antibiothérapie Clinique : diarrhée sanglante non pseudomembraneuse, touchant préférentiellement le colon droit Diagnostic : Coproculture +/- biopsies coliques Evolution favorable en 48h après l’arrêt de l’antibiothérapie en cause Traitement à réserver aux formes graves ou persistantes Fluoroquinolones pendant 5 à 7 jours Entité discutée par certains experts

Colite à K. oxytoca Aspect endoscopique

QUEL BILAN DEMANDEZ-VOUS ? Cas clinique n°3 Monsieur J, 37 ans Patient aplasique Chimiothérapie d’induction pour LAM3 découverte il y a 2 semaines Apparition d’une fièvre, avec diarrhée sanglante et douleur abdominale Evolution rapide vers un sepsis sévère Admission en réanimation QUEL BILAN DEMANDEZ-VOUS ?

Colite du sujet immunodéprimé Coproculture Examen parasitologique des selles En précisant « patient immunodéprimé » Coloscopie Discuter une imagerie du fait de la gravité Bilan général Infectieux Retentissement Diagnostic évoqué : Colite neutropénique ou typhlite Colite préférentiellement droite Gravité : due aux translocations bactériennes et aux perforations

Corpoculture : Négative Examen parasitologique des selles : Négative Rectosigmoïdoscopie Plusieurs lésions ulcérées plus ou moins hémorragique Réalisation de biopsies systématiques Corpoculture : Négative Examen parasitologique des selles : Négative Hémocultures : négatives Instauration d’un traitement probabiliste par CLAFORAN – NETROMYCINE Associé aux mesures de réanimation

Évolution défavorable Apparition à J4 d’une défaillance multiviscérale avec persistance d’une diarrhée sanglante Malgré le traitement antibiotique probabiliste Biopsies coliques : colite ulcérée non spécifique Réalisation d’un scanner abdominal : Pancolite diffuse sans argument pour une perforation Elargissement de l’antibiothérapie Majoration progressive de la rectorragie Décision de la laparotomie exploratrice Réalisation d’une colectomie totale d’hémostase Examen anatomopathologique systématique

Réponse de l’histologie Colite à CMV Après relecture des biopsies : arguments pour une colite à CMV présents dès ce stade Instauration d’un traitement par ganciclovir Évolution lentement favorable

Colites à Cytomegalovirus Terrain et facteurs favorisants : Immunodépression : chimiothérapie, aplasie, HIV… MICI : Crohn, RCH… Hospitalisation en réanimation Cliniquement : non spécifique Diarrhée aqueuse Rectorragie Tableau chirurgicaux d’emblée décrits Retentissement général important

Colites à Cytomegalovirus Coloscopie : pour les biopsies Lésions non spécifiques : inflammation, lésions ulcèrée +/- hémorragique, pseudomembranes… Examens sanguins : antigènemie CMV(+++), charge virale CMV, sérologie CMV, sérologie HIV Cultures virales des biopsies examen de référence, mais résultats tardifs Histologie : EXAMEN CLEF Diagnostic parfois très difficile avec les MICI Mise en évidence de l’effet cytopathogène du CMV : inclusion nucléaire en « œil de hibou » : pathognomonique Recours nécessaire à des techniques d’immuno-histologie pour sensibiliser l’examen

Infections à CMV Aspects histologiques Inclusions nucléaires en « œil de hibou »

Colites à Cytomegalovirus Aspects thérapeutiques Ganciclovir : 5mg/kg/12h IVL Pendant 21 jours Alternative : Foscarnet Evolution : Favorable sous traitement Défavorable en cas de diagnostic étiologique méconnu : récidive sur les segments digestifs restants. Entité voisine : Colite à HSV Moins fréquente, caractéristiques clinico-biologiques relativement identiques

Colite de l’immunodéprimé Facteur de risque et de gravité de toute colite bactérienne, virale ou parasitaire Particularité microbiologiques : CMV, HSV Mycobactéries atypiques Mucormycoses Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora Pneumocystis jiroveci…

Diagnostic différentiel MICI Compliquée de surinfection à CMV ou HSV… Diagnostic parfois difficile Colite ischémique : Principal diagnostic en réanimation Contexte de rectorragie survenant au cours d’une instabilité hémodynamique majeure ou polongée Chez un patient volontiers vasculaire ou présentant des facteurs de risque Autres : Collagénoses et vascularites Médicamenteuses et toxiques Idiopathique

Conclusion Gravité des colites dépend De l’atteinte colique Du retentissement général Bilan étiologique dépend du contexte clinique et du terrain En réanimation Rechercher systématiquement C. difficile Evoquer K. oxytoca et cytomegalovirus Sans oublier d’éliminer la colite ischémique