Isolement en Psychiatrie Aspect éthique et thérapeutique de l’isolement Présenté par : Dimitri Courgeon Grace de Dieu Tayekuaka Djamel Temmar Sebastien Le Scouarnec Erwan Corfa

Plan 1 : L’isolement a travers le temps 2 : Législation de l’isolement 3 : Représentation de l’isolement 4 : La prise en charge d’un patient en isolement 5 : L’aspect éthique

Historique La chambre d’isolement fait partie intégrante de l’histoire de la Psychiatrie , bien évidemment la chambre d’isolement actuelle n’as plus rien a voir avec les anciennes pratiques . La première prise en charge des «  fous» se fait sous Louis XIV avec Michel Foucault qui créer des internats a Bicêtre et a la Salpêtrière .

Historique (suite) Apres la Révolution Française , le fou devient malade et doit être traiter par l’art de l’aliéniste . En 1838 ,chaque département doit s’équiper d’un asile , il est considéré comme un malade nécessitant des soins , il ne doit plus être enchainé . Au XXème siècle , durant la seconde guerre mondiale les malades sont touchés par la faim et abandonnés de tous

Historique(suite) La chambre d’isolement, de nos jours, reste une pratique courante en psychiatrie. En effet, en psychiatrie tout service fermé ou susceptible de l’être comporte dans ses locaux, même les plus récents, une chambre d’isolement. Selon les structures de soins la chambre d’isolement peut se dénommer autrement (ex : chambre de soins intensifs).

Législation La mise en chambre d’isolement est régie par les textes suivants : La circulaire du 15 mars 1960 relative au plan directeur des hôpitaux psychiatriques anciens où il est fait mention pour la première fois de chambre dite protégée. La loi du 30 juin 1838 fut remplacé par la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et protections des patients hospitalisation, atteints de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.

Législation (suite) La circulaire du 19 juillet 1993 portant sur le rappel des principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux. (Circulaire Veil) La circulaire du 6 mai 1995 instituant la charte du patient hospitalisé. Juin 1998 : L’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. L’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolements en psychiatrie par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES, devenue Haute Autorité de Santé).

Représentation de l’isolement Représentation de l’isolement a travers les yeux de lui-même . C’est un moment que le patient a pour lui pour permettre de se retrouver professionnels de santé : - L’isolement n’est pas dans un but punitif , ce n’est pas le traitement de l’échec ;c’est un outil thérapeutique pour aider a se recentrer , pour éviter de blesser autrui ou.

Représentation (suite) Ressenti d’une interne en psychiatrie : «  En psychiatrie , la dangerosité supposée se mesure au nombre de portes qui sépare un patient du reste de l’institution. C’est notre échelle de la douleur a nous » «  des bruits de clefs , des portes qui ‘ouvrent et se referment aussitôt . Moi aussi j’ai des clefs , je suis l’interne de garde , une sorte de gardien de prison» «  Contention thérapeutique :Attacher pour soigner , quel paradoxe !! Qui a dit qu’attacher un homme comme un chien enragé pouvait le soulager de sa souffrance ?»

Représentation (suite) Interview avec une ancienne chef de service dans un foyer de vie , éducatrice spécialisé et sophrothérapeute : c’est une privation de liberté qui est un droit fondamental de l’Homme , c’est un outil thérapeutique qu’il faut utiliser avec extrême prudence , où il faut expliquer explicitement au patient ce qui va se passer , pourquoi cela va se passer et comment cela va se passer . C’est une méthode qui permet de protéger le patient contre lui-même et contre les autres Ce n’est pas un animal en rage que l’on mets dans une cage !!!

PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN CHAMBRE D’ISOLEMENT

La mise en chambre d’isolement d’un patient est avant tout l’admission dans un dispositif de soins intensifs. De fait, elle impose à l’équipe soignante un suivi et une évaluation permanente. La réflexion sur l’isolement ne peut faire l’impasse ni de l’évolution des connaissances, notamment dans la compréhension psycho-dynamique des psychoses, ni des représentations des patients et des professionnels de la psychiatrie.

Si l’on retient que l’objectif général du soin est d’instaurer, de restaurer ou de maintenir un processus de changement chez le patient, l’élaboration et la mise en place du dispositif qui permet ce processus sont fondamentales. L’un des principaux objectifs opérationnels du soin est de  « contenir » au sens de la contenance, un autre étant « d’apaiser ».

Tous deux nécessitent l’adaptation de la distance et la mise en lien, à savoir la capacité de liaison de l’équipe soignante. Autrement dit, au-delà de l’observation sémiologique classique, l’équipe ne se borne pas à gérer les comportements mais travaille sur les contenus et les processus psychiques. C’est la condition pour que l’isolement soit une disposition thérapeutique.

PRINCIPE : L’isolement thérapeutique d’un patient peut s’effectuer soit dans une pièce spécialement aménagée et conforme aux règles de sécurité en vigueur, soit dans la chambre du patient dont la porte sera verrouillée. Les risques encourus sont plus élevés dans les chambres non spécifiques aux mesures d’isolement.

La mise en chambre d’isolement se fait sur prescription médicale, celle-ci doit être écrite, horodatée et doit permettre l’identification du prescripteur. Dans la circulaire du 19 juillet 1993, il est stipulé que: _ Les patients en hospitalisation libre ne peuvent en aucun cas être installés dans des services fermés à clé, ni dans des chambres verrouillées ; _ L’atteinte à la liberté d’aller et de venir librement ne peut se réaliser que pour des raisons tenant à la sécurité du patient et sur indication médicale ; _ Il doit y avoir une adéquation entre des soins portant atteinte à la liberté et les modalités d’hospitalisations. Si un patient en HL nécessite une mise en chambre d’isolement, son régime d’hospitalisation doit être obligatoirement transformé en hospitalisation sous contrainte.

INDICATIONS ET BENEFICES : La mise en chambre d’isolement ne doit en aucun cas être utilisée comme une mesure punitive ou une façon de soulager l’équipe soignante ou de pallier le manque de personnel. L’isolement est un acte de soin thérapeutique. La prise de décision médicale d’isoler un patient se fait : Soit en urgence à la suite de troubles du comportement mettant en péril la sécurité du patient, des autres patients, du personnel. Soit après un temps de réflexion permettant de préparer l’isolement. En cas d’urgence, l’isolement peut être décidé par l’équipe soignante si le médecin n’est pas présent, à la seule et unique condition que celui-ci vienne confirmer dans les plus bref délais l’indication d’isolement et le notifier par une prescription médicale écrite (l’ANAES préconise un délai d’une heure maximum).

Les indications de mise en chambre d’isolement d’un patient sont: Prévention d’une violence envers lui-même ; Prévention d’une violence envers autrui ; Prévention d’un risque de rupture thérapeutique lorsque l’état de santé impose les soins (fugue, refus de soins) ; Isolement intégré dans un programme thérapeutique ; Isolement en vue de diminuer les stimulations ; Utilisation à la demande du patient.

L’isolement à des effets bénéfiques : Un effet protecteur en réduisant les stimulations liées à l’environnement et en diminuant l’interaction avec les autres, notamment la sensation d’envahissement ; Un effet contenant en diminuant la dispersion des contenus psychiques et le morcellement corporel et psychique ou en limitant l’espace de projection ; Un effet apaisant en supprimant le jeu de miroir avec les autres souvent sources d’escalade de la violence.

CONTRE-INDICATIONS : Toute affection somatique non stabilisée, c’est-à-dire nécessitant des soins et une surveillance importante, telles qu’une insuffisance cardiaque, une infection, un trouble de la thermorégulation, un trouble métabolique, une atteinte orthopédique. Une prise de toxiques, c’est-à-dire de drogue, d’alcool, de substance médicamenteuse, antérieure à la mise en chambre d’isolement.

EFFETS INDESIRABLES : Du fait de la réduction des stimuli et des perceptions, l’isolement peut entrainer des manifestations confusionnelles ou, chez des patients du type état-limite, une irruption hallucinatoire et délirante. Dans les chambres non spécifiquement aménagées, le risque est généralement réduit mais, à l’inverse, le niveau parfois élevé de stimuli et de perceptions souvent déformées auxquelles le patient ne peut se soustraire peut avoir un effet désorganisateur.

La réduction et le blocage des possibilités de décharge motrice peuvent également entrainer une intensification massive de l’angoisse. Par ailleurs, le sevrage, notamment tabagique, est parfois mal toléré. Enfin, les complications psychiques et psychosomatiques (coup de chaleur en chambre non climatisée, catatonie, syndrome malin des neuroleptiques, état confusionnel…) restent peu fréquentes.

RISQUES ENCOURUS LORS D’UN ISOLEMENT : Toute mesure d’isolement comporte des risques non négligeables pour le patient. En effet, même si la chambre d’isolement a toutes les normes de sécurité requises, les risques de passage à l’acte suicidaire et/ou d’automutilation restent présents. De plus, un patient peut tout à fait présenter lors de son isolement des complications somatiques, des effets secondaires consécutifs au traitement reçu.

En identifiant les facteurs de risques liés à la maladie mentale et à l’état somatique de chaque patient mis en chambre d’isolement, l’équipe soignante pourra mettre en œuvre une surveillance spécifique. Cette réflexion doit aboutir à la rédaction d’un protocole écrit de surveillance connu de tous les soignants afin de garantir la sécurité du patient et le respect de sa dignité.

La surveillance du patient en chambre d’isolement : La surveillance du patient en chambre d’isolement est prescrite selon le protocole en vigueur dans l’établissement. Elle est médicale, para médicale et s’applique toute la durée de l’isolement.   Surveillance médicale : Elle est de deux ordres, somatique et psychiatrique. Elle a lieu au moins une fois par jour pour chacune des spécialités. L’entretien médical se déroule toujours avec la participation d’un infirmier voir deux ou trois selon la situation. Suite à cet entretien, les observations sont notées sur le dossier du patient. Elles doivent préciser la conduite à tenir auprès du patient à savoir :

Le type et la fréquence de la surveillance particulière (psychique, physique, biologique, comportementale) ; La prescription médicamenteuse et l’indication de celle-ci (per os ou IV si refus) ; La prescription de contentions et l’indication de celles-ci si nécessaire ; la sortie temporaire de la chambre d’isolement (nombre et durée).

Surveillance para médicale : La surveillance para médicale doit être la plus exhaustive possible et répondre aux prescriptions et protocoles de surveillance médicale. Il est essentiel de tracer toutes les observations et soins que l’on peut dispenser auprès du patient, rendant compte de son état comportemental, psychique et physique. Il est également à la charge de l’équipe soignante d’appliquer le protocole médicamenteux si nécessaire, d’accompagner le patient à l’extérieur de la chambre d’isolement quand cette sortie est prescrite. L’accompagnement à l’extérieur de la chambre d’isolement se déroule toujours à l’appréciation clinique de l’équipe soignante. Il n’est pas question de prendre des risques selon le stade de la prise en charge.

Toujours selon l’état du patient, le repas sera pris dans la chambre ou dans le sas d’isolement. Il est également du rôle propre de l’infirmier de vérifier l’état de propreté de la chambre d’isolement autant de fois que nécessaire, quand bien même l’ANAES demande à ce qu’elle soit vérifiée deux fois par jour. Les entretiens infirmiers se déroulent également toujours à deux. Le processus décisionnel de maintien ou de levée de chambre d’isolement doit faire l’objet d’une réflexion interdisciplinaire quotidienne appuyée par les entretiens avec le patient, les staffs quotidiens, une ou plusieurs synthèses clinique selon la demande de l’équipe (médecin et/ou infirmiers). Toute décision implique que celle-ci soit transmise au patient.

Isolement : Ethiquement parlant DEFINITION Ethique: L'éthique est la science de la morale et des mœurs. C'est une discipline philosophique qui réfléchit sur les finalités, sur les valeurs de l'existence, sur les conditions d'une vie heureuse, sur la notion de "bien" ou sur des questions de mœurs ou de morale. L'éthique peut également être définie comme une réflexion sur les comportements à adopter pour rendre le monde humainement habitable. En cela, l'éthique est une recherche d'idéal de société et de conduite de l'existence

Contention physique : La contention physique, se caractérise " par l'utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour un patient qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté ". Rapport 2000 ANAES

Ethique ou non éthique ? Pourquoi nous questionnons nous sur l'aspect éthique de l'isolement? Par ce qu'il y a des abus de la procédure d'isolement dans certains cas ,parce que cela peut être perçu comme une forme d'agression ,de violence psychologique et physique par ce que, ce que nous soignant « tout puissant » considérons comme un soin ,peut se transformer en sanction légitime Parler d'éthique implique le fait de nous questionner sur nos pratiques, afin de respecter les valeurs et dignités humaine

La contention et / ou l'isolement sont les derniers recours thérapeutiques..ils sont souvent associés à l'emploi de la force physique Existe il une loi qui nous permette de plaquer une personne, et la contenir physiquement ? Oui...car..la loi du code Pénal art 125-5 ,nous permet indirectement d'employer la force physique dans le cadre de « la légitime défense » Non..car cette loi est limitée dans le cadre de notre profession, notre but étant de « contenir » c'est a dire empêcher, limiter les mouvements dangereux uniquement

PREVENIR LA MCI : De quoi devons nous nous méfier en tant que soignant : La banalisation !! la MCI doit être un acte exceptionnel !! des clichés et pièges que monte notre inconscient : Ce genre de pensé peut nous inciter a nous comporter comme des agents des forces de l'ordre c'est a dire à «à pénaliser»,nous sommes soignant, notre rôle est de prendre soin. Que pouvons nous faire pour éviter la violence et ainsi prévenir une multiplication de MCI? Prévenir et évaluer les besoins du patient évaluer ,réévaluer systématiquement chaque MCI au sein de l'equipe,avec le patient et sa famille(causes..,déroulement..) l'isolement n'est pas qu'un espace réduit ou l'on enferme un patient a clef, c'est aussi le prendre à part l'emmener au loin et discuter, ou l'ecouter,ou simplement ne rien dire et rester dans le calme tout les deux..

Source : http://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/legislation/securite-du-patient-et-contention.html le nouveau code pénal art 125.5 techniques de soins en psychiatrie, 2ème édition. de Yasmina Ouharzoune et Chantal Agrech. Collection Etudiants IFSI. Edition Lamarre