LA MICTION N de TALANCÉ

LA MICTION Débit de formation de l’urine environ 1ml/min an cas d’hydratation normale Distension de la vessie sans augmentation de pression pour un volume d’urine moyen de 200 à 300 ml Volume de distension maximal 500 à 600 ml

ANATOMIE FONCTIONNELLE Anatomie fonctionnelle du détrusor Musculature vésico-sphinctérienne Partie basse de la vessie: Interne:muscles lisses circulaires Externe:muscles lisses longitudinaux Entre les deux couches musculaires présence de tissu conjonctif dense Partie haute de la vessie: Muscles lisses longitudinaux

ANATOMIE FONCTIONNELLE Anatomie fonctionnelle du détrusor Musculature vésico-sphinctérienne: Modifications de la forme de la vessie lors de la miction: Horizontale et ovale lors du remplissage Ronde ; forme d’entonnoir convergent lors de la miction Urètre: Tissu conjonctif dense et fibres musculaires lisses Sphincter urétral externe :fibres musculaires striées

ANATOMIE FONCTIONNELLE

ANATOMIE FONCTIONNELLE Innervation: Végétative: Sympathique:T11 - L2 corne latérale de la moelle dorso-lombaire:nerfs hypogastriques supérieurs Parasympathique:moelle sacrée S2 -S4:plexus hypogastrique inférieur Somatique:corne antérieure de la moelle sacrée:S2,S3,S4:nerf pudendal;innervation du sphincter externe et du plancher pelvien

ANATOMIE FONCTIONNELLE Neuro-médiateurs:` Dôme vésical: Acétylcholine récepteurs muscariniques Noradrénaline récepteurs b adrénergiques Col et urètre: Noradrénaline récepteurs a adrénergiques

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Remplissage:inhibition réflexe vésico-motrice Inhibition corticale Cortex-mésencéphale Réflexe vésico-moteur Inhibition médullaire sympathique b détrusor Sphincter lisse - +

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Besoin:excitation,capteur de pression Besoin: 200-350ml -pression vésicale 20 cm d’eau normal pressant 400ml douloureux 600ml Fermeture des sphincters lisses et striés;contraction des releveurs et du muscle bulbo-caverneux

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Inhibition du tonus sympathique: Réflexe spino-ponto-cortical Augmentation du tonus parasympathique: stimulation du détrusor relâchement du sphincter strié relâchement des muscles périnéaux

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Urétre: Remplissage dès le début de la miction Chez la femme :se vide par la gravité Chez l’homme:expulsion de l’urine par contractions du muscle bulbo-caverneux Rôles des muscles abdominaux: Contraction volontaire augmentation de la pression abdominale accélération de la miction

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Fin du cycle mictionnel: Vessie vidée ;il peut persister un volume résiduel de moins de 10 ml Relâchement du muscle vésical Contraction du sphincter externe Stockage d’urine

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Arrêt volontaire Cortex Contraction du sphincter strié Mise sous tension des muscles périnéaux Réflexe médullaire Relaxation du détrusor Fermeture du sphincter lisse

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Besoin d’uriner:sensation identique comme la faim ou la soif Contrôle volontaire:autorisation ou refus 2 centres mictionnels au niveau du cortex moteur Relation avec système limbique miction incontrôlable Relation avec le néocortex:autorisation ou refus de la miction en cas de distension modérée

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Évolution du contrôle en fonction de l’âge Fœtus:vessie fonctionnelle au 6ème mois Nouveau né:miction uniquement réflexe (moelle sacrée) pour un remplissage de 40ml.Déclenchement aussi pour des stimulations mécaniques.

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Évolution du contrôle en fonction de l’âge Enfant:Acquisition de la reconnaissance du besoin et de la continence Myélinisation des fibres sensitives terminée vers l’âge de 4 ans Contrôle du sphincter strié qui apparaît en premier Maîtrise des contractions du détrusor Contrôle volontaire vers 30 mois en moyenne;plus précoce pour les filles

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Évolution du contrôle en fonction de l’âge Sujet âgé:diminution de la continence apparition d’une incontinence urinaire Reconnaissance tardive du besoin Lésions au niveau de la vessie ou du sphincter urétral externe Lésions neurologiques centrale ou périphérique

SÉMIOLOGIE CLINIQUE Nombre de mictions: Dysurie:gêne à la miction 4 à 6 / 24h pour une diurèse de 1,5-2 l. Dysurie:gêne à la miction Pollakiurie:augmentation de la fréquence des mictions Polyurie:augmentation du volume des urines > 4l par 24h

SÉMIOLOGIE CLINIQUE Impériosité:besoin soudain qui ne disparaît pas même après contraction volontaire du sphincter urétral Ténesme:besoin permanent douloureux Douleur de distension: Contracture vésicale:crampes brèves et intenses survenant en fin de miction

SÉMIOLOGIE CLINIQUE Brûlure:douleur cuisante irradiant le long de l’urétre Besoin absent ou émoussé:sensation de tension hypogastrique

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL Incontinence urinaire:3 millions de personnes ;10% de femmes jeunes Incontinence d’effort:70% Incontinence par impériosité: Contractions vésicales spontanées pour un volume de remplissage faible Incontinence mixte Urination:miction complète que le sujet ne peut pas contrôler (rire,colère,frayeur,orgasme,stress…)

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL Énurésie:miction involontaire durant le sommeil Nycturie:besoin d’uriner la nuit qui réveille le sujet

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL Rétention Hypertrophie prostatique Pathologie urétrale Hystérie

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL Pathologies neurologiques Section traumatique du cordon spinal au-dessus des segments sacrés Disparition précoce du réflexe mictionnel Récupération partielle avec miction purement réflexe quand la pression vésicale atteint 8-10 cm d’eau vessie automatique

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL Pathologies neurologiques Lésions partielles :altération des fibres qui inhibent le réflexe mictionnel sans lésions sur celles qui le facilitent réflexe mictionnel facilité pour de petits volumes d’urines: Vessie neurogène non inhibée

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL Pathologies neurologiques Traumatismes et/ou compression des racines dorsales de la région sacrée pertes des fibres afférentes pas de transmission à la moelle épinière des informations concernant la distension vésicale et le tonus du détrusor est perdu.Abolition du réflexe mictionnel: écoulement permanent de l’urine. Vessie atone

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL Particularités du sujet masculin:en dehors des affections neurologiques, et des séquelles post-chirurgicales L’incontinence par regorgement:écoulement d’abord nocturne puis permanent.Constatation d’un globe vésical L’incontinence post-mictionnelle:émission,après la miction,de quelques ml d’urine Particularités de l’enfant: Énurésie Immaturité vésicale