Flashs en biologie médicale 2009 I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat, AE Perrin, E Wurtz

« Nous vivons un temps où les moyens sont d’une grande perfection et les buts d’une grande confusion » Albert Einstein …

Quels thèmes choisir ? Résultats de biologie courante d’interprétation parfois difficile ? Sérologie de Lyme Interprétation d’une lymphocytose ou d’une lymphopénie EPP : CAT face à une hypogammaglobulinémie Place en pratique de ville de certaines « nouveautés » en biologie Dosage des peptides natriurétiques Mesure du débit de filtration glomérulaire Mise au point : place actuelle du dosage du PSA Actualité La pandémie grippale vue par le biologiste Place en pratique de certains « nouveaux» marqueurs en immunologie clinique Les anti CCP dans la PR Les Ac spécifiques de la maladie coeliaque

Borréliose de Lyme

Détection d’anticorps Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme ? Détection d’anticorps Dépistage : ELISA Confirmation : Western blot Autres Culture, PCR : laboratoires spécialisés Histologie

Dépistage par une technique ELISA idéalement recherche des IgG et des IgM et non pas Ac totaux performance minimales recommandées : spécificité ≥ à 90 % marquage CE insuffisant pour garantir qualité des trousses commerciales évaluation de la spécificité doit se faire en population locale évaluation de la sensibilité sur des cas confirmés de Borréliose attention aux différences de sensibilité des trousses ELISA - 50 % au stade érythème migrant - 70 % au stade de neuroborréliose - proche de 100 % en cas arthrite de Lyme

Technique de confirmation : le Western blot (WB) test qualitatif qui objective la spécificité des anticorps tests « maisons » ou commercialisés antigène natifs ou recombinants interprétation varie selon type et nombre d’antigènes immunoréactifs manque de standardisation chaque laboratoire doit valider son propre test utilisation d’une souche locale représentative : B. afzelli ou B. garinii spécificité minimale requise : 95 %

WB est une méthode de confirmation et non pas un Technique de confirmation : le Western blot (WB) WB est une méthode de confirmation et non pas un marqueur d’infection active ne permet pas de distinguer une infection asymptomatique d’une maladie ou d’une cicatrice sérologique interprétation selon les données publiées dans la littérature, se référant à l’observation des profils de différentes populations de sérums de patients cliniquement bien définis WB est inutile dans l’évaluation du traitement de l’érythème migrant

Technique de confirmation : le Western blot (WB) p30 p83 p17 VlsE Exemple de Western Blot réalisé au laboratoire du Centre Hospitalier de Saverne

donc diagnostic clinique Sérodiagnostic au stade d’érythème migrant sérologie n’a pas d’indication à ce stade IgM (anti-OspC, 21 kDa et anti-Fla, 41 kDa) n’apparaissent pas avant 3 semaines si IgG positives à ce stade signent cicatrice ancienne ou réinfection (rare) IgG apparaissent plusieurs semaines après IgM (IgG anti-OspC, Fla, VlsE, 83/100, 66, 50, 32 et 18 kDa) pour séro-évolution 6 à 8 semaines nécessaires donc diagnostic clinique

Pas de diminution significative Sensibilité du WB recombinant sur sérum WB recombinant Sérologie au stade d’érythème migrant avant ou juste après traitement Sérologie 1 an après traitement Positif en IgG 50 % 44 % Positif en IgM 36 % 12 % p41 (IgM) 46 à 57 % 24 % OspC (IgM) 40 à 57 % Pas de diminution significative VlsE (IgG) 60 à 70 %

Diagnostic de neuroborréliose Repose sur clinique évocatrice et sérologie IgG + dans sérum dans 75 à 95 % des cas sérologie dans LCR est + dans 100 % des cas (attention : utilisation d’une kit adapté au LCR) attention : en phase débutante possibilité de : IgM + et IgG + ou – dans sérum -> rechercher augmentation des IgG entre deux sérums si premier est précoce rechercher impérativement une synthèse intrathécale (sensibilité 75 % et spécificité 97 %) réactions croisées : au moins un WB sur sérum

Diagnostic d’acrodermatite chronique atrophiante ou d’arthrite de Lyme Clinique, sérologique ± histologique séropositivité des IgG est de règle (taux élevés) IgG peuvent persister plus de 10 ans après traitement IgM positives dans 15 % des cas

Autres techniques de diagnostic biologique Techniques directes : culture amplification génique par PCR Non recommandées en routine Études épidémiologiques Aide au diagnostic dans : - certaines formes atypiques - manifestations cutanées atypiques (biopsies) - lymphocytomes cutané bénin (biopsies) - arthrites résistantes ou rechutant sous traitement (biopsies ou liquide articulaire)

Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels (2ème intention si contexte clinique évocateur et examens de 1ère intention négatifs Erythème migrant → Aucun examen → Aucun Neuroborréliose précoce → Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie → Sérologie + dans le LCR, parfois retardée dans le sang → Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques → Culture et PCR du LCR → Séroconversion ou ascension du taux sérique des IgG Lymphocytome borrélien → Aspect histologique du lymphocytome → Sérologie positive (sang) → Culture et PCR du prélèvement cutané Atteinte cardiaque → Sur avis spécialisé Arthrite → Sérologie positive (sang) : taux des IgG habituellement élevé → Liquide articulaire inflammatoire → Culture et PCR sur liquide et/ou tissu synovial Neuroborréliose chronique Acrodermatite chronique atrophiante → Aspect histologique évocateur → Sérologie positive à taux élevé (IgG) (pour étude épidémiologique) Formes occulaires → Sérologie positive → Confirmation pour avis spécialisé Source : 16e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse décembre 2006

Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication Sujets asymptomatiques Dépistage systématique des sujets exposés Piqûre de tique sans manifestation clinique Érythème migrant typique Contrôle sérologique systématique des patients traités

Stades secondaire et tertiaire Suivi Stade primaire Clinique Évolution possible > un mois Stades secondaire et tertiaire Plusieurs semaines Pas de contrôle sérologique Formes tardives : discuter la prolongation ou la reprise de l’antibiothérapie

CONCLUSION diagnostic et parfois difficile interprétation des sérologies parfois difficile la sérologie (ELISA et surtout WB) ne permet pas de préciser le stade de la maladie inutile de faire un contrôle après traitement le plus efficace reste le dialogue clinicien – biologiste dans les cas difficiles

Une autre maladie transmise par les tiques : l’anaplasmose granulocytique humaine Zoonose Affection encore méconnue Anaplasma phagocytophilum Décrite aux USA et en Europe Cellules cibles: polynucléaires

Anaplasma Transmission par piqûre de tique Implication humaine récente I ricinus, I scapularis, I pacificus Implication humaine récente D’abord aux Etats-Unis (1990) En Europe (1995) surtout Europe centrale En France

Facteurs de risque Infection saisonnière d’avril à octobre du fait de l’activité des tiques Environnement Forêts Fougères Hautes herbes Broussailles Forestiers, chasseurs, randonneurs, etc…

Signes cliniques Incubation 7 à 21 jours Fièvre Syndrome pseudo-grippal Signes digestifs, éruption cutanée, pharyngite, toux, adénopathies, pneumopathies, syndrome confusionnel… 99% des cas sont infra-cliniques ou mal identifiés Co-infections décrites avec Borrélia, babésiose, TBE Guérison spontanée en 10 jours, plus rapide en cas de traitement

Signes biologiques Leuconeutropénie Thrombopénie Cytolyse hépatique Elévation des LDH Elévation de la CRP

Diagnostic Frottis sanguin: agrégats bactériens=morula intra leucocytaire PCR (Biologie moléculaire) Spécifique et assez sensible Sérologie Tardive Recherche d’une séroconversion à 4 semaines

Diagnostic différentiel Virose: MNI, CMV… Lyme VIH Erlichiose monocytaire non décrite en Europe

Complications SDRA Choc septique CIVD Rhabdomyolyse Myocardite Insuffisance rénale aiguë Infections opportunistes

Conclusion Infection dont l’épidémiologie est peu connue en France Probablement sous diagnostiquée car méconnue Importante à connaître du fait de complications potentielles graves et de possibilités de traitement

Lymphocytoses et lymphopénies

Etiologies des lymphopénies Insuffisance de production Déficits immunitaires primitifs ou secondaire Dénutrition Carence en zinc Excès de catabolisme Radiothérapie Chimiothérapie Traitements immunosuppresseurs VIH LED Modification de répartition Hypersplénisme Infections virales Choc septique Brûlures étendues Granulomatoses corticothérapie Autres Ethnie (Ethiopiens) Insuffisance rénale Lymphome Tumeurs solides Lymphopénie CD4 idiopathique

Valeurs usuelles : fortes variations en fonction age Nourrissons 2000 à 10000/mm3 Enfants 1700 à 8000/mm3 Adultes 1400 à 4000/mm3 Agés 900 à 4000/mm3 Variations en fonction phase clinique: souvent baisse au début infection et augmentation à la phase d’état

Regarder les valeurs absolues, pas les % le terme formule inversée ne veut rien dire 3000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho = 900 PNN 2100 Lympho = Neutropénie 10000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho = 3000 PNN 7000 Lympho = Hyperlymphocytose

Lymphopénie: sujet agé asymptomatique, infection aigue, dénutrition, immunosuppression, M.A.I., leucémie, lymphome sans dissémination sanguine… Aspect des lymphocytes au microscope (monomorphe, polymorphe, atypique, réactionnel) et le contexte clinique orienteront vers des examens complémentaires ou le mépris

Proposition de bilan complémentaire en cas de lymphopénie Urée, créatinine Dosage pondéral des Ig Ac antinucléaires, anti DNA, enzyme de conversion de l’angiotensine, sérologie VIH Thorax Echographie abdominale

Hyperlymphocytoses bégnines Essentiellement infections virales: quelques jours après le début de l’infection aspect au microscope souvent évocateur: lymphocytes polymorphes, activés, hyperbasophiles (parfois il est difficile de faire la part entre un lymphocyte activé d’une MNI et un blaste surtout chez l’enfant).

Examens complémentaires 1er intention Sérologies virales: EBV, CMV, Hépatites, HIV, Rubéole, Toxo, … si réactionnelle Électrophorèse protéine, Dosage Ig Immunophénotypage lymphocytaire si l’hyperlymphocytose est plutôt monomorphe ou atypique

2e intention ponction sternale ou ponction biopsie ostéomédullaire (inutile pour la LLC) biopsie ganglionnaire imagerie 3e intention cytogénétique, biologie moléculaire

Principales étiologies des hyperlymphocytoses malignes LLC +++ Lymphome du manteau Lymphome malin non hodgkinien Leucémie prolymphocytaire Leucémie à tricholeucocytes

Classification de Binet

La LLC en résumé • La plus fréquente des hémopathies. • Maladie survenant habituellement après 50 ans • Polymorphisme clinique et évolutif apprécié au mieux par la classification de Binet. • Les stades A ont une évolution habituellement indolente et représentent 60% des cas. • Fréquence de l’ hypogammaglobulinémie. • Abstention thérapeutique pour les stades A • CHOP ou fludarabine pour les stades B et C.

Anomalies de l’EPP : les hypogammaglobulinémies

Rappel de l’électrophorèse des protéines sériques: séparation en 5 fractions principales albumine, alpha1, alpha2 globuline, beta globuline, gammaglobuline Motif de prescription est essentiellement une recherche d’Ig monoclonale, mais parfois on trouve une hypogammaglobulinémie Rajouter un dosage pondéral des Ig, une recherche de chaines légères libres

A quoi penser ? Déficit immunitaire primitif Agammaglobulinémie Agammaglobulinémie congénitale de transmission liée à l’X Agammaglobulinémie autosomique récessive Déficit immunitaire commun variable (DICV) Déficit immunitaire secondaire Myélome Leucémie lymphoïde chronique Affections diverses : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dénutrition protéique… Médicaments

Quelle démarche diagnostique ? Hémogramme Dosage pondéral Ig : IgG, IgA, IgM Phénotypage lymphocytaire Lymphocytes B circulants Absents dans les agammaglobulinémies Souvent normaux dans les autres déficits humoraux (DICV) Lymphocytes T circulants Immunophénotypage, recherche protu BJ BU

Insuffisance cardiaque et dosage des facteurs natriurétiques (BNP, NTproBNP) en pratique clinique

Les peptides natriurétiques - Deux membres principaux : ANP et BNP - Synthétisés essentiellement par les myocytes cardiaques

Dosage des peptides natriurétiques Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (Dyspnée aiguë aux urgences) BNP / NTproBNP sont des marqueurs sensibles de dysfonction ventriculaire gauche Permet de réduire le taux d’imprécision diagnostic Doivent être considérés comme une aide pertinente se surajoutant, mais ne se substituant pas au jugement clinique lorsque celui-ci présente une incertitude

Dosage des peptides natriurétiques Limites : surtout existence d’une zone grise

Dosage des peptides natriurétiques Limites : surtout existence d’une zone grise, mais pour le NTproBNP seuils en fonction de l’âge Forte probabilité d’absence IC Zone d’incertitude Forte probabilité de présence IC BNP (pg/mL) < 100 100 – 400 > 400 NTproBNP (pg/mL) <300 300 – 450 (< de 50 ans) 300 – 900 (de 50 à 75 ans) 300 – 1800 (> de 75 ans) > 450 (< de 50 ans) > 900 (de 50 à 75 ans) > 1800 (> de 75 ans) Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée aiguë aux urgences

Facteurs influençant les taux plasmatiques de Dosage des peptides natriurétiques Facteurs influençant les taux plasmatiques de BNP et de NTproBNP

1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique Dosage des peptides natriurétiques 1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (médecine de ville) Patients à facteurs de risque cardiovasculaire - HTA - Âge - Insuffisance coronaire - Diabète - Obésité - Tabac - Hypercholestérolémie Causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque < 70 ans post IDM et maladie coronaire > 70 ANS HTA

1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique Dosage des peptides natriurétiques 1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (médecine de ville) Patients dyspnéiques chroniques Signes cliniques : - essoufflement - dyspnée d’effort - toux inexpliquée - asthénie - œdèmes des membres inférieurs - prise de poids

Dosage des peptides natriurétiques 1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (médecine de ville) BNP (pg/mL) <100 NT-proBNP (pg/mL) <125 si âge <75 ans <450 si âge >75 ans Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée chronique en ambulatoire : éliminer une insuffisance cardiaque

Le laboratoire du CH de Saverne privilégie le dosage du NTproBNP par rapport à celui du BNP. Pourquoi ? Patients souffrant d’IC modérée (NYHA I et II) : sensibilité (87%) et spécificité (94%) Meilleure que celle du BNP (sensibilité : 78%; spécificité : 87%) Dosage sur héparinate de Li Plus grande stabilité de l’échantillon (3 jours à T° ambiante) ½ vie du NTproBNP (1 à 2 h) plus longue que celle du BNP ( 20 min) : concentration sanguine plus élevée Indications du dosage du NTproBNP sont les mêmes que celles du BNP (concentration NTproBNP non influencée chez patient traité par BNP recombinante)

Dosage des peptides natriurétiques 2. Stratification pronostique : marqueurs incontournables Le pronostic est en général d’autant plus mauvais que le taux de NTproBNP est élevé (> 3400 pg/mL)

Dosage des peptides natriurétiques 3. Aide au suivi et à l’ajustement thérapeutique individuel Optimisation du suivi thérapeutique Réduction du nombre d’évènements grâce à un suivi guidé par les valeurs de NTproBNP ou de BNP

Indications du NTproBNP Insuffisance cardiaque (IC) dépistage ciblé d’une IC latente ou modérée - orientation de la cause (cardiaque ou pulmonaire) d’une dyspnée aiguë - appréciation objective du stade d’IC - pronostic de morbidité et de mortalité de patients IC - suivi optimisé du traitement de l’IC Insuffisance coronaire - pronostic de morbidité et de mortalité du SCA - pronostic de morbidité et de mortalité de patients de l’insuffisance coronaire stable

Aide à l’interprétation des valeurs de NTproBNP MAIS, NE REMPLACE PAS LA CLINIQUE !!!

Peptides natriurétiques en médecine générale Intérêt diagnostique et pronostique Bon marqueur de la dysfonction diastolique BNP versus NT pro BNP Le NT pro BNP est plus facile à utiliser en ambulatoire: conditions de prélèvement moins strictes et demi vie plus longue rendant le résultat plus fiable Le test ne doit jamais être dissocié de la clinique Il ne doit pas confirmer une insuffisance cardiaque cliniquement évidente!

Intérêt dans le suivi thérapeutique Le principal intérêt est d’exclure une insuffisance cardiaque en cas de valeur basse et de limiter les explorations complémentaires: gain de temps et d’argent!! Intérêt pronostique : plus la valeur est élevée plus l’évolution clinique est mauvaise. Intérêt dans le suivi thérapeutique Le traitement fait baisser la valeur de ce paramètre: outil d’évaluation de l’efficacité du traitement

Intérêt de l’évaluation du DFG (Débit de Filtration Glomérulaire) Quelle formule utiliser en 2010 ?

Introduction Les maladies rénales touchent environ 3 millions de Françaises et de Français. Nombre d’entre eux souffrent d’une, insuffisance rénale chronique; 35000 personnes sont actuellement dialysées et plus de 25000 sont porteuses d’un greffon rénal. Parmi les 7500 patients qui entrent en dialyse chaque année, 35 % n’ont pas bénéficié à temps d’une prise en charge néphrologique, alors qu’une dépistage précoce aurait pu éviter à la maladie d’arriver au stade de l’insuffisance rénale, puisqu’un traitement et un suivi adapté, ainsi que le respect de règles hygiéno-diététiques peuvent notablement en ralentir la progression.

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE Définition = baisse du DFG persistante pendant de plus de 3 mois DFG = 1er temps du fonctionnement rénal aboutissant à l’urine primitive (ensuite retouche tubulaire = sécrétion / réabsorption) Expression du DFG doit être normalisé = mL/min/1,73m2 DFG diminue avec l’âge d’environ 1mL/min/1,73m2 par an à partir de 40 ans

IRC et maladie rénale chronique Classification Internationale DFG (mL/min/1,73m2) Définition et stade ANAES Définition et stade K/DOQI ≥ 60 Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60 Stade 1 DFG ≥ 90 : maladie rénale* avec DFG normal DFG entre 69 et 89 : maladie rénale* avec légère diminution du DFG Stade 2 30 – 59 Insuffisance rénale modérée Diminution modérée du DFG Stade 3 15 – 29 Insuffisance rénale sévère Sévère diminution du DFG Stade 4 < 15 Insuffisance rénale terminale Défaillance rénale (ou nécessité de dialyse) Stade 5

MESURE DU DFG Idéalement, la méthode de mesure doit être : - simple à réaliser - peu coûteuse - précise quelque soit le DFG (de 5 à 130 mL/min/1.73m2) Méthodes de référence : - clairance de l’inuline technique (historique de référence) - utilisation de marqueurs isotopiques (51Cr-EDTA) - clairance di Iohexol Techniques compliquées, coûteuses, recueils urinaires délicats Non applicables en pratique clinique de routine

Méthode de mesure du DFG Créatininémie : marqueur très imparfait du DFG production endogène variable(dépend du sexe, âge, masse musculaire, race) dosage non encore totalement standardisé relation non linéaire entre créatininémie et DFG Ne peut être utilisé que comme alerte Clairance de la créatinine risque d’erreur lié au recueil des urines surestimation du DFG ( créatinine urinaire = filtration glomérulaire + sécrétion tubulaire) Cystatine C ? Cl = U x V/P U = créatinine urinaire P = créatinine plasmatique V = débit urinaire sur 24 heures

Mesure du DFG avec traceur exogène nécessaire si : Régime alimentaire particulier (végétarien, supplémenté en protéines) Diminution de la masse musculaire (amputation, paralysie, malnutrition …) Donneurs de rein Grand âge, gigantisme et nanisme Femmes enceintes Changement rapide de la fonction rénale Traitement néphrotoxique

Estimation du débit de filtration glomérulaire Formule de Cockcroft et Gault DFG ( mL/min) = [(140 – âge en années) x poids (en kg) / créatinine plasmatique] x K Créatininémie (µmol/L) : K = 7.2 (homme) et 8.5 (femme) Formule du MDRD simplifié DFG (mL/min/1,73m2) = 175 x ([créatinine plasmatique / 88,5]-1.154) x [âge]-0.203 x [0.742 si sexe féminin] x [1.210 si sujet noir]

COCKCROFT 1. Prise en défaut chez le sujet âgé SOUS ESTIMATION 2. Patients obèses SURESTIMATION

MDRD simplifié 1. Plus juste chez le patient atteint de maladie rénale chronique connue 2. Avantages Ne pas nécessiter de connaître le poids du patient Rendre d’emblée le résultat en mL/min/1.73m2

Mesurer la créatininémie, c’est bien! Créatininémie = 120 µmol/L Homme de 28 ans, 110 kg Insuffisance rénale ? Créatininémie = 120 µmol/L Femme de 60 ans, 45 kg Insuffisance rénale ?

Estimer le DFG par la formule du MDRD simplifié, c’est mieux… Créatininémie = 120 µmol/L Homme de 28 ans, 110 kg Insuffisance rénale ? DFG estimé = 66 mL/min/1,73m2 Créatininémie = 120 µmol/L Femme de 60 ans, 45 kg Insuffisance rénale ? DFG estimé = 42 mL/min/1,73m2

Age : 50 ans – poids : 84 kg – homme – créatininémie 169 µmol/L MDRD COCKCROFT 37 41

Age : 80 ans – poids : 57 kg – femme – créatininémie 82 µmol/L MDRD COCKCROFT 62 43

Age : 59 ans – poids : 123 kg – femme – créatininémie 200 µmol/L MDRD COCKCROFT 25 52

Age : 52 ans – poids : 72 kg – homme – créatininémie 140 µmol/L MDRD COCKCROFT 49 55

Age : 32 ans – poids : 64 kg – femme – créatininémie 320 µmol/L MDRD COCKCROFT 15 22

Age : 70 ans – poids : 52 kg – femme – créatininémie 75 µmol/L MDRD COCKCROFT 71 50

Age : 46 ans – poids :106 kg – homme – créatininémie 490 µmol/L MDRD COCKCROFT 12 25

Dosage de la créatinine - Standardisation des méthodes de dosage nécessaire - Forte recommandation à utiliser une méthode standardisée IDMS

Créatininémie (µmol/L) Formule de Cockcroft et du MDRD simplifié appliquée à une femme de 40 ans, 1.60 m, 55 kg Technique Créatininémie (µmol/L) Cockcroft (mL/min/1,73m2) MDRD simplifié (mL/min/1,73m2) ABX 77 75 Siemens 103 56 55 Beckman 89 64 65 Biomérieux 82 70 71 Konelab 94 61 Roche Integra NC 84 68 69 Roche Integra C 79

Conclusions Détermination aussi précise que possible du DFG En routine, utilisation de formules prédictives : MDRD plutôt que CG (de précision inférieure) Fiabilité de ces formules repose sur celle du dosage de la créatinine Dosage de la créatinine doit être calibré de façon optimale en suivant les recommandations pour éviter les différences de résultats entre laboratoires Certaines situations particulières justifient encore le recours à la mesure directe du DFG A l’avenir : - place de la cystatine C dans l’estimation du DFG ? - nouvelles formules faisant intervenir la créatinine et la cystatine C ainsi que peut-être même l’albuminémie et l’urée sanguine

Cancer de la prostate et PSA

Dépistage cancer de la prostate Cancer de la prostate : dépistage de masse par dosage sanguin de PSA, malgré absence de recommandations favorables Réticences ++ Craintes de sur-diagnostics Doutes sur son efficacité réelle : impact du dépistage en termes de baisse de la mortalité ?

Problème de santé publique 1er cancer en fréquence, 2e cause de mortalité 2 rapports parlementaires de plusieurs centaines de pages 8 millions de dosage de PSA par an ! dont moitié pour des patients de plus de 70 ans Dépistage très hétérogène d’une région à l’autre

Pas de recommandation ANAES ou HAS depuis 1998 Recommandation Association Francaise d’Urologie 2009 suite à l’article du New England Journal of Medecine

Paramètres PSA total Bonne concordance entre réactifs, étalonnage international, reconnaissance équimoléculaire de toutes les formes de PSA circulant, CV interlaboratoire environ 10%, satisfaisant pour avoir une démarche identique quelque soit le laboratoire exécutant. Devrait être couplé à un toucher rectal

Valeur seuil habituellement retenue: 4 ng/ml : néglige de nombreux cancers débutants d’évolutivité indéterminée 2 ng/ml ? : faible spécificité, nombreuses explorations inutiles, résultat anxiogène Variabilité individuelle baisse de 20 à 50% après 24h d’alitement augmentation: rétention urinaire,prostatite, biopsie, échographie? Toucher rectal? éjaculation: 0,8 ng/ml retour normal 48h

Vélocité du PSA Le tissu cancéreux secrète 10 x plus de PSA que le tissu normal ou adénomateux Un cancer évolutif provoquera une synthèse accélérée de PSA Quelle valeur seuil retenir ? antérieurement 0.75 ng/ml/an proposition actuelle 0.35 ng/ml/an, Temps doublement < 4 ans, utilisation d’un logiciel ? dans ce dernier cas le CV inter laboratoire de 10% serait inacceptable d’où l’obligation de garder le même labo.

PSA libre Mauvaise concordance entre réactifs: C.V. interlaboratoire de 30% ! Difficile de transférer les résultats d’une étude clinique avec un réactif à l’ensemble des réactifs du marché. Zone grise pour le rapport PSA libre sur total entre 10 et 25% ! A adapter en fonction de la population, de la sensibilité et spécificité recherchées ?

Marqueurs futurs * PCA3 recherche d’ARN messager dans le sang circulant. Rapport entre l’ARN d’un marqueur d’agressivité et du PSA. Semblerait prédictif de l’évolution d’un cancer même infra clinique ? Coût 300 Euro ? PSA 18 Euro * Sarcosine urinaire: métabolite de la glycine qui augmente fortement en cas cancer potentiellement métastatique *Autres…

2009 : résultats sur la mortalité de protocoles randomisés de dépistage de cancer de la prostate

ERSCP : méthodologie et résultats 162 243 hommes âgés de 55 à 69 ans 72 890 groupe dépistage : Dosage PSA tous les ~ 4 ans Biopsie prostate si PSA > 4 ng/ml 89353 groupe témoin Suivi médian ~ 9 ans 6830 K prostate groupe PSA / 4781 groupe témoin 214 décès groupe PSA / 326 groupe témoin  ratio décès spécifiques = 0,80 [0,65 – 0,98]

ERSCP : conclusions Réduction significative : 20% à 9 ans du risque de décès par cancer de prostate dans le groupe dépistage versus groupe contrôle non soumis au dépistage Induction d’un taux élevé de sur-diagnostic : 30% cancers potentiellement insignifiants → risque de sur-traitement

Recommandations sur stratégies de dépistage / EBM Qui dépister ? A partir de 45 ans : populations à risque 50 / 55 - 65 ans : dépistage recommandé 65 -75 ans : dépistage individuel > 75 ans : dépistage inutile A quel rythme ? A définir, fonction PSA initial et cinétique d’évolution PSA < 1 ng/ml : tous les 3 ou 4 ans

Le nouveau variant du virus A H1N1 Qui es-tu ? D’où viens-tu ?

Virus influenzae Famille : ORTHOMYXOVIRIDAE Genre : Influenza virus 3 types : A, B (grippe) et C (rhinopharyngites)

Structure (1) Virus enveloppés (fragiles !) 80-120 nm - Glycoprotéines de surface Hémagglutinine H1, H2, H3 chez l’homme H1 et H3 chez le porc, H1 à H16 chez les oiseaux Diversité antigénique avec 5 sites variables, induit des Ac neutralisants (cible du vaccin anti-grippal) Neuraminidase N1, N2 chez l’homme et le porc N1 à N9 chez les oiseaux Induit des Ac neutralisants mais moins immunogène (cible de l’antineuraminidase Oseltamivir) H et N déterminent le sous-type viral

Structure (2) - Protéines de matrice Virus enveloppés (fragiles !) 80-120 nm - Glycoprotéines de surface Hémagglutinine Neuraminidase - Protéines de matrice Capside hélicoïdale Génome viral 8 fragments ARN

HA NA NA

Variabilité antigénique

Glissement ou dérive antigénique Virus A, B et C Phénomène constant, continu dans le temps Accumulation de mutations lors de la réplication du génome viral Pression de sélection exercée par le système immunitaire de l’hôte (élimination de la souche non mutée) 4.10-3 (virus A) substitutions nucléotidiques par site et par an pour HA = variation 1% par an de la séquence en aa de HA d’une année sur l’autre (mineure) A l’origine de la reformulation régulière du vaccin (trivalent). Hiver 2008/2009 A/Brisbane/59/2007(H1N1) A/Brisbane/10/2007(H3N2) B/Florida/4/2006

Cassure ou Saut antigénique (1) Uniquement Virus A Rare +++ Modification majeure de HA et/ou NA Réassortiment génétique possible du fait de la nature segmentée du génome Mécanisme : co-infection par un virus humain et un virus animal (volaille, porc) recombinaison in vivo émergence inopinée d’un nouveau sous-type viral Population dénuée d’Ac, vaccin inefficace (nécessité d’une reformulation rapide) Pandémie NB : intérêt de la double vaccination cette année, grippe saisonnière – grippe A(H1N1)v

Historique : variations antigéniques majeures du virus grippal A 1918 : 1ère pandémie Grippe espagnole H1N1 (20-40/100 Millions morts) 1957 : Grippe asiatique H2N2 (1-1,5 Millions morts) 1968 : Grippe de Hong-Kong H3N2 (0.75-1 Million morts) toujours en circulation en 2008 1976 : grippe porcine H1N1 1977 : Grippe russe H1N1 toujours en circulation en 2008, proche de souches H1N1 ayant circulé dans les années 1950 : réémergence. 1997 : grippe du poulet H5N1 1999 : grippe du poulet H9N2 2008 : virus grippaux saisonniers A H3N2 (70%) et A H1N1 (5%) 2009 : Grippe A H1N1v (11.000 morts au 15/12/2009)

Cassure ou Saut antigénique (2)

Origine du Virus influenza A H1N1 2009

Triple réassortant A H1N1v Gène NA : origine porcine européenne (H1N1) 1991 Gène M : origine porcine asiatique (H3N2) 1999 6 autres gènes: origine porcine nord-américaine (H1N2) 1999 3 parents ? Ou + ? Virus porcins Variation 20% séquence en aa pour HA et pour NA par rapport au virus saisonnier 2008/09 Gibbs et al., Virology Journal 2009, 6:207.

MUTATIONS Résistance au Tamiflu® Mutation D222G (15/12/2009 : 78 cas monde, 5/1600 en France) Mutation D222G 2 cas France, rare, déjà signalée dans d’autres pays. Pourrait augmenter la capacité du virus à pénétrer les cellules respiratoires basses... Cas mortels/cas bénins L’efficacité des vaccins actuellement disponibles n’est pas remise en cause.

Le dosage des anticorps anti-peptides citrullinés (CCP) : intérêt pour le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde

Physiopathologie : 3 phases Phase de déclenchement de la maladie : Différents facteurs responsables de l’initiation de la PR : hormonaux, génétiques et environnementaux Phase d’inflammation de la membrane synoviale : L’activité cellulaire au sein de la synoviale (macrophages et lymphocytes T activés ) est responsable de la libération en excès de cytokines pro-inflammatoires notamment TNFalpha ,interleukines IL1 et IL6 à l’origine des lésions ostéocartilagineuses Phase de destruction ostéo-articulaire Secondaire à la prolifération pseudotumorale et à l’action des cytokines (hyperactivité des ostéoclastes fortement influencée par le TNFalpha)

Diagnostic biologique de la PR Les marqueurs d’inflammation - Vitesse de sédimentation (VS) élevée - Protéine C-réactive (CRP) élevée - Hémogramme : anémie inflammatoire thrombocytose réactionnelle Marqueurs non spécifiques Peuvent être absents au début de la maladie

Les marqueurs d’autoimmunité Diagnostic biologique de la PR Les marqueurs d’autoimmunité Facteur Rhumatoïde (FR) - Bonne sensibilité : présent chez environ 80% des PR avérées évoluant depuis 2 ans - Absent dans près de la moitié des cas à un stade précoce ou en phase de rémission - 25 à 40% des PR restent séronégatives pour le FR Cependant …manque de spécificité - Le FR est positif chez 10 à 15% des individus sains - Le FR est présent lors d’autres maladies auto-immunes, infectieuses et hémopathies malignes

L’antigène est une protéine de l’organisme qui a subi une transformation : la citrullination PROTEINE PROTEINE Réponse auto-immune Anticorps anti-CCP Citrullination Arginine Citrulline H O H N O NH NH2 H2N+ Peptidylarginine désiminase N + NH3 + H+ + H2O Ca2+ NH O NH2

ANTICORPS ANTI-PROTEINES/PEPTIDES CITRULLINES ANTICORPS ANTI - FILAGRINE  Simon, 1993 FACTEUR ANTI-PERINUCLEAIRE Nienhuis, 1964 ANTICORPS ANTI - KERATINE  Young, 1979 ANTICORPS ANTI - RESIDUS DE CITRULLINE  Schellekens, 1998 ANTICORPS ANTI - PROTEINES CITRULLINEES  ANTICORPS ANTI - PEPTIDES CITRULLINEES  FILAGRINE RECOMB DESIMINEE Vincent, 2002 VIMENTINE DESIMINEE Vossenaar, 2004 FIBRINE DESIMINEE Masson-Bessiere, 2001 PEPTIDES CYCLIQUES SYNTHETIQUES CITRULLINES CCP1 CCP2 CCP3 Évolution des méthodes de détection des anticorps anti-protéines/peptides citrullinés

< 6 mois < 12 mois > 24 mois Sensibilité (% ± SD) 48 ± 7 Sensibilité des anti-CCP selon la durée de la maladie < 6 mois < 12 mois > 24 mois Sensibilité (% ± SD) 48 ± 7 51 ± 9 79 ± 8

Valeur des anti-CCP pour le diagnostic de PR Age (années) Durée de la maladie Nombre de PR Nombre de sujets sains Nombre de patients avec un autre rhumatisme inflammatoire Se Sp Anti-CCP1 55 ± 7 54 46-65 1.5 ± 1 1 0.3 - 3 2090 324 1465 53 ± 10 41 – 68 96 ± 3 97 90 - 99 Anti-CCP2 55 ± 5 55 46 – 66 5 ± 4.5 4 0.25 – 14.5 6116 1541 4646 68 ± 15 68.5 39 – 94 95 ± 5 81 -100 FR 55.5 ± 6 55.5 4 ± 4 2 8206 1865 5797 60 ± 18 65 25 – 95 79 ± 15 81 31 - 95

Anti-CCP positifs n(%) Anti-CCP dans les autres RI Maladie Anti-CCP1 Anti-CCP2 Patients(n) Anti-CCP positifs n(%) Lupus systémique 89 2 (2) 567 49 (9) Syndrome de Sjögren 39 1 (3) 521 27 (5) Hépatite C 16 1 (6) 219 3 (1) Granulomatose de Wegener 67 1 (1) Spondylarthropathie 147 2 (1) 181 5 (3) Rhumatisme psoriasique 48 1 (2) 424 36 (8) PPR 49 Rhumatisme palindromique 63 28 (44)

Association anti-CCP + FR Résultats contradictoires pour la sensibilité Sensibilité de la combinaison peut augmenter ou diminuer par rapport à la sensibilité des anti-CCP ou des FR Augmentation de la spécificité pour le diagnostic en cas de combinaison

Les Anti-CCP : facteur prédictif de PR en phase préclinique 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 2 4 6 8 10 Années avant les premiers symptômes Les Anti-CCP sont détectables plusieurs années avant l’apparition des premiers symptômes Réponse CCP-2 positive D’après: Rantapää-Dahlqvist et al, Arth Rheum 2003,48:2741-49

Prujin et al, Current Rheumatology Reviews 2005; 1; 1-7 Les Anti-CCP : un facteur prédictif de PR Un diagnostic précoce permet de traiter le patient pendant la fenêtre d’opportunité et de freiner l’évolution de la maladie Prujin et al, Current Rheumatology Reviews 2005; 1; 1-7

Valeur pronostique des tests biologiques Le Facteur Rhumatoïde Constitue un facteur de mauvais pronostic prédisposant à l’apparition d’une PR destructrice (prédictif de lésions radiographiques) Les Anti CCP De nombreuses études ont montré la corrélation entre la présence d’anti - CCP et l’activité clinique et la sévérité des lésions osseuses Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à l’apparition ultérieure de lésions radiologiques Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à l’apparition ultérieure de lésions radiologiques

Recommandations de l’ HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoïde Généraliste/Rhumatologue Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Congrès Français de Rhumatologie Décembre 2007 source HAS Devant un tableau clinique évocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire dès la première consultation Bilan d’imagerie pour rechercher érosion ou pincement articulaire Bilan biologique Diagnostic différentiel: explorations minimales Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique Facteur rhumatoïde IgM Anticorps anti CCP Vitesse de sédimentation Protéine C réactive Créatininémie Hémogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucléaires Radiographie du thorax Rhumatologue AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE nécessaire pour le diagnostic et l’instauration du traitement de fond

Les anti-CCP en pratique Spécificité: 89-98% Sensibilité: 41-88% toutes formes confondues PR séronégative: sensibilité de 60% des anti-CCP Facteur prédictif d’érosions Faux positifs moins fréquents avec anti-CCP qu’avec FR Raideur matinale + anti-CCP= 99% de spécificité

En conclusion les Anti - CCP Les études cliniques ont démontré l’excellente valeur diagnostique du fait d’une sensibilité équivalente au FR et d’une meilleure spécificité Leur recherche dès l’apparition des premiers symptômes permet d’évoquer précocement le diagnostic de PR Leur positivité simultanée avec celle du FR signe de façon quasi certaine le diagnostic de PR Leur taux élevé associé au FR est de mauvais pronostic : corrélés à l’évolution structurale de la PR La présence précoce à un titre élevé constitue un bon marqueur prédictif de l’évolutivité et de la sévérité de la PR sur le plan structural

Quelles recherches d’anticorps prescrire dans la maladie coeliaque ?

La face cachée de l’iceberg Prévalence sous-estimée : 1 % population occidentale Pic de fréquence : 4e- 6e décennie ; 20 % cas observés après 60 ans Prédominance ♀ Interactions facteurs génétiques (HLA-DQ2 / HLA DQ8) + environnementaux (réponse immunitaire anormale au gluten)

Formes frustes ou asymptomatiques (80 %) Diarrhées Amaigrissement inexpliqué, asthénie Carence en vitamines / oligoéléments Manifestations neurologiques : épilepsie, ataxie, neuropathie périphérique Elévation transaminases Maladies auto-immunes associées = DT1, hépatite auto-immune, thyroïdite auto-immune ATCD familiaux

Traitement Régime sans gluten strict et définitif Développement de thérapies « non alimentaires » : enzymes recombinantes digérant la fraction toxique de la gliadine dans l’estomac ou le duodénum proximal

PLACE DE LA BIOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DE LA MALADIE CŒLIAQUE

Physiopathogénie de la maladie coeliaque (1) CPA PQPQLPYPQPQLPY NH2 tTG tTG DQ2 PGPELPYPQPELPY COO- IFN-γ LT CD4+ Physiopathogénie de la maladie coeliaque (1)

Y Y Y Y Y Y Y + Physiopathogénie de la maladie coeliaque (2) LT CD4+ G tTG Complexe tTG/gliadine G Y Plasmocytes à IgA + LB G tTG Y Y tTG Y LT CD4+

Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants déficients en IgA Synthèse des valeurs de sensibilité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le diagnostic de la maladie coeliaque. Adultes Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants âge ≤ 2 ans Enfants déficients en IgA Ac anti réticuline (IgA) 50 à 90 65 & 89 35 NR Ac anti-giladine (IgA) 64 à 95 74 à 95 85 Ac anti-giladine (IgG) 73 à 100 83 à 100 45 & 100 Ac ant-endomysium OS (Iga) 74 à 100 75 à 98 Ac ant-endomysium CH (IgA) 75 à 96 95 & 100 88 Ac anti-transglutaminase C (IgA) 66 à 100 89 à 96 Ac anti-transglutaminase C (IgG) 44 Ac anti-transglutaminase RH (IgA) 100 90 à 96 94 Ac anti-transglutaminase RH (IgG) 99 & 100 Source HAS - janvier 2007

Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants déficients en IgA Synthèse des valeurs de spécificité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le diagnostic de la maladie coeliaque. Adultes Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants âge ≤ 2 ans Enfants déficients en IgA Ac anti réticuline (IgA) 93 à 100 100 NR Ac anti-giladine (IgA) 65 à 89 83 à 94 Ac anti-giladine (IgG) 70 à 78 65 à 98 80 & 81 Ac ant-endomysium OS (Iga) 97 à 100 89 à 98 Ac ant-endomysium CH (IgA) 98 à 100 77 & 100 Ac anti-transglutaminase C (IgA) 92 à 98 92 à 100 Ac anti-transglutaminase C (IgG) 88 Ac anti-transglutaminase RH (IgA) Ac anti-transglutaminase RH (IgG) 61 & 99 Source HAS - janvier 2007

Diagnostic biologique de la maladie coeliaque En 1ère intention : recherche des anticorps anti-transglutaminase IgA exception : les patients déficients en IgA En 2ème intention : recherche des anticorps anti-endomysium IgA ou IgG (enfant) Recherche des anticorps antii-gliadine IgA et IgG sans intérêt : Spécificité < à Ac anti-transglutaminase et Ac anti-endomysium Performance diagnostique des coffrets disponible très variable Recherche des anticorps anti-réticuline doit être abandonnée

Suivi de l’observance du régime sans gluten 6 à 12 mois après instauration du traitement : disparition des anticorps positifs au moment du diagnostic corrélée à l’observance du régime

+ - - + - - + + Suspicion clinique Pas de déficit connu en IgA IgG antitransglutaminase ou IgG anti-endomysium IgA antitransglutaminase + - - + Réévaluation du tableau clinique et de la présence de gluten dans l’alimentation Enfant Adulte Réévaluation du tableau clinique et de la présence de gluten dans l’alimentation Infirmation Confirmation Déficit en IgA ? Confirmation Infirmation Non Oui IgG antitransglutaminase ou IgG anti-endomysium Adulte Enfant IgA antitransglutaminase ou IgA anti-endomysium - - + + Biopsies du grêle Envisager un autre diagnostic Biopsies du grêle Envisager un autre diagnostic

Maladie de Lyme due à un spirochète : Borrelia burgdorferi prévalente dans hémisphère Nord anthropozoonose, transmise par piqûre de tiques femelles du genre Ixodes dont il existe plusieurs espèces larve femelle mâle nymphe 15 mm

La piqûre de tique notion anamnestique très importante manque dans 50% des cas point de piqûre pas toujours bien visible (cuir chevelu)

Conduite à tenir en cas de piqûre de tique Extraire la tique et désinfecter

Conduite à tenir en cas de piqûre de tique surveiller le point de piqûre pendant 4 semaines pas d’antibiothérapie systématique (à discuter chez la femme enceinte) pas de sérologie

Épidémiologie nombre de cas annuels estimé à : - 65500 en Europe - 16350 aux USA - 3450 en Asie données soumises à variations importantes incidence en France estimée à 8.2 pour 100000 habitants (variant de 0 sur le pourtour méditerranéen à 86 en Alsace)

Les 3 stades de l’infection Primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia Secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) infection tissulaire focalisée, unique ou multiple (articulaire, neurologique, cardiaque,…) Tertiaire (late Lyme borreliosis) manifestation(s) tardive(s) focalisée(s) rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Diagnostic = exposition à piqûre de tique + manifestations cliniques Stade primaire Érythème migrant : macule érythémateuse annulaire à croissance centrifuge

D. Lipsker

D. Lipsker

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Stade secondaire en l’absence de traitement Neuro-borrélioses Méningo-radiculites Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite PL (sauf paralysie faciale périphérique isolée et sérologie +) Arthrite Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou) Rarement Lymphocytome Troubles de conduction cardiaque Atteinte oculaire

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Stade tertiaire Neuro-borréliose tardive Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale Anomalies du LCR, synthèse locale Ac Acrodermatite chronique atrophiante Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques Syndrome post-Lyme ? Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution

Pour finir, un cas clinique Mme A., 82 ans appelle le 15 pour une dyspnée aiguë de survenue brutale. lors de la prise en charge initiale par le SAMU, la pression artérielle est à 210/90 mmHg, le pouls à 60/min et la fréquence respiratoire à 30/min, avec une saturation à 90% en air ambiant. Son état clinique s’améliore rapidement sous nitrés par voie IV. En dépit d’un tableau clinique et radiologique tout à fait typique d’un OAP, un dosage de NTproBNP est réalisé aux urgences et revient à 3200 pg/mL. L’évolution s’avère très rapidement favorable, permettant le sevrage en oxygène dès le lendemain.

Cas clinique (suite) Bilan hospitalier permet de rattacher cet épisode d’ICA à une cardiopathie hypertensive Mme A. est soignée depuis plus de 15 ans pour HTA (aténolol 15 mg, ramipril 10 mg et amlodipine 10 mg) + fibrillation auriculaire paroxystique (amiodarone 200 mg et acénocoumarol 4 mg) ECG (rythme sinusal et troubles secondaires de la repolarisation) + écho cardiaque (petit VG modérément hypertrophié avec une excellente fonction systolique – pas de valvulopathie significative) + coronarographie (artères athéromateuses sans sténose significative) + artériographie rénale normale Dosage NTproBNP le jour de la sortie = 650 pg/mL.

Cas clinique (suite) 2 mois plus tard adressée en consultation par son médecin traitant : se dit de plus en plus essoufflée dans les efforts de la vie quotidienne son médecin traitant se demande si cette dyspnée n’est pas liée essentiellement à son surpoids (90 kg pur 162 cm) et fait doser le NTproBNP retrouvé à 1500 pg/mL mais ne sait pas l’interpréter et se demande s’il peut le comparer aux dosages de l’hôpital Augmentation du taux par rapport au taux en période de stabilité est très en faveur d’une dyspnée d’origine cardiaque Dans ce cas une majoration du traitement diurétique entraînera une amélioration symptomatique, elle-même corrélée au retour du NT-proBNP à son taux de base.