Optimisation des achats Hospitaliers 2007 Orléans, 13 avril 2007 PAR-33382-002-11

Sommaire Durée Introduction et objectifs de la réunion 15 mn Enjeux et perspectives des achats hospitaliers 10 mn Appel à projets 10 mn Présentation des initiatives régionales 1H30 Mise en œuvre de l’appel à projets 30 mn PAR-33382-002-11

Introduction et objectifs de la réunion PAR-33382-002-11

Les enjeux et perspectives des achats hospitaliers PAR-33382-002-11

La croissance soutenue des dépenses de médicaments dans les hôpitaux en fait le premier poste d'achats – les dépenses médicales représentent ainsi ~60% de la masse achats totale Évolution des dépenses achats par catégories – Hôpitaux publics et privés PSPH [données HT en EUR Mds – 2003 à 2005] TMCA1) 03-05 + 4,7% 16,1 15,4 14,7 + 3,6% Consommables + 7,6% Dispositifs méd + 6,8% Titre 2 (charges d'exploitation à caractère médical) Médicaments + 7,1% Titre 3 (charges d'exploitation à caractère hôtelier et général) + 1,6% 1) TMCA : Taux Moyen de Croissance Annuel, sur la période 2003-2005 Source: DHOS Sous-direction F1 et analyses Roland Berger PAR-33382-002-11

Les médicaments et dispositifs médicaux peuvent être regroupés en trois macro catégories – Les produits en monopole représentent l'essentiel des dépenses Panorama des macro catégories de médicaments et dispositifs médicaux - Estimation Définitions Produits en monopole : molécule ou produit sans équivalent thérapeutique connu par l'établissement Produits ou équivalence thérapeutique : produits qui répondent à la même finalité thérapeutique, même s'ils ne sont pas strictement équivalents nécessitent une validation médicale propre à l'établissement de soins Produits génériques ou essentiellement similaires : produits dont le brevet est tombé dans le domaine public produits strictement équivalents Produits en monopole Produits en équivalence thérapeutique Produits génériques ou essentiellement similaires Note: Le total des achats (7,4Mds€) correspond aux médicaments et DM (hors consommables médicaux) en 2003 Source : Entretiens et analyses Roland Berger : analyse menée en extrapolant les données de CHU avec les pharmaciens interrogés PAR-33382-002-11

Poids économiques des dépenses en région Centre EPRD - dépenses de fonctionnement 31 12 2006 ES dont budget > 40 M € TITRE 1 TITRE 2 TITRE 3 TOTAUX 426 731 743,03 106 858 655,34 57 406 183,46 CHR/CHRU 472 460 177,85 134 143 997,36 53 890 871,67 PAR-33382-002-11

anticipés et appréhendés lors de la rédaction du CCTP BACKUP Sur la base des premières expériences achats dans les régions pilotes, des leviers stratégiques ont été identifiés et hiérarchisés dans le domaine des achats Leviers stratégiques achats : séquence de mise en œuvre des leviers (cas général) Étape 1 Étape 2 Étape 3 Amélioration des spécifications produits/ services Concentration des volumes Évaluation du meilleur prix Sourcing étendu Amélioration conjointe des processus Restructuration de la relation client-fournisseur 1 2 5 3 4 6 Facteurs explicatifs La réduction du nombre de références et l'harmonisation des spécifications sont le préalable recommandé à la concentration Levier à appliquer d'abord au niveau de l'établissement L'efficacité des leviers type concentration est supérieure sur des périmètres achats dont les références ont été harmonisées et optimisées Leviers complexes à mettre en œuvre, nécessitant des analyses poussées sur des périmètres achats préalablement optimisés L’efficacité et l’applicabilité des leviers sera d’autant plus grande qu’ils auront été anticipés et appréhendés lors de la rédaction du CCTP PAR-33382-002-11

BACKUP Cette logique de rassemblement d'établissements présente de nombreux intérêts pour assurer une mise en œuvre optimale des leviers achats Mise en œuvre des leviers achats Amélioration du rapport de force vis-à-vis des fournisseurs Amélioration des compétences techniques Amélioration de l'efficacité opérationnelle 1 2 3 Partager les connaissances et bonnes pratiques sur des thématiques communes entre plusieurs établissements Spécialiser les participants sur des thématiques données (catégories achats, structuration de contrat…) Associer les différents acteurs de l'hôpital à une démarche commune (acheteurs/prescripteurs) Favoriser la standardisation des produits et des processus Concentrer et faciliter les travaux sur l'identification de produits de substitution Réduire les coûts (achats et/ou approvisionnement) de fonctionnement du fait de la mutualisation des ressources Peser d'un poids plus important auprès des fournisseurs, notamment au niveau national Être en mesure de faire générer des baisses de prix liées aux économies d'échelle réalisées par le fournisseur An orthogonal solution for the six-factor chart Fits in better with our corporate design Caution: This version defines top and bottom, thus implying a value judgment Rechtwinklige Lösungen des 6-Faktoren Charts Passt besser zu unserem Corporate Design. Achtung: Die Variante (2) legt ein Oben und Unten fest; damit wird eine Bewertung impliziert If there is too much text that needs to be included, consider using a list that clearly groups the factors together (e.g. with a bracket) Text with few line breaks improves readability Wenig umgebrochener Text erhöht die Lesbarkeit GENERAL CONCEPT/ OBER- BEGRIFF Wenn zuviel Text einzuarbeiten ist, sollte geprüft werden, ob nicht doch eine gelistete Aufzählung denkbar ist, bei der die Faktoren deutlich geklammert werden: PAR-33382-002-11

L'inscription des principales initiatives au CPOM Le succès des projets repose sur trois leviers: masse achats traitée, implication des établissements et nombre d'initiatives lancées Définition des indicateurs constitutifs du périmètre achats traité 1 Masse achats Objectif de couverture de 70% de la masse achats traitable du monde hospitalier 1 x 2 Implication des établissements A terme, participation de 100% des établissements de chaque région à une initiative achats Masse achats The image makes a very sturdy impression, and this is further strengthened by its similarity to a pyramid. The factors appear to be immovable The triangle may be read from the inside out or vice versa 3 Nombre d'initiatives Existence d'initiatives régionales dans chaque région 1 à 2 initiatives sur les catégories médicales 1 à 2 initiatives sur les catégories non médicales Pérennité de 3 à 4 initiatives nationales / interrégionales à long terme Das Bild mutet äußerst solide an, was durch die Assoziation der Pyramide gefördert wird. Die Faktoren wirken unverrückbar Das Dreieck wird von innen nach außen, oder anders herum, gelesen Périmètre achats traité 2 3 Implication des établissements Nombre d'initiatives Here, too, use only key words If the segments are to be associated with a lot of text, it makes more sense to place only key words inside and leave details outside L'atteinte des 70% du périmètre achats sera facilitée par : L'implication du Comité de Pilotage et la DHOS Une communication proactive, soutenue et régulière L'inscription des principales initiatives au CPOM Auch hier kann nur schlagwortartig betextet werden Wenn den Segmenten viel Text zugeordnet werden muss, ist es sinnvoller, innen nur Schlagworte und Detaillierungen außen zu positionieren PAR-33382-002-11

Le Comité Stratégique Achats a retenu les grandes orientations stratégiques du chantier achats hospitaliers Orientations retenues par le Comité Stratégique Achats lors de sa session du 20 mars Composition du Comité Stratégique Achats Orientations retenues le 20/03/2006 Dhos : Annie Podeur , Luc Allaire, Eliane Apert, Cécile Guyader, Véronique Chasse, Pierre Hugues Glardon, Benoît Seronde ARH : Bernard Roehrich CNCH : Danièle Lacroix CNCHU / GCS Uni H.A. : Pascal Mariotti, Philippe Domy FEHAP : Jérôme Antonini, Benoît Dolle, Ludivine Pichot FNCLCC : Delphine Caron FHF : Yves Gaubert, Audrey Amory RESAH IdF : Dominique Legouge 1 Appui sur les professionnels hospitaliers comme porteurs opérationnels et maîtres d’œuvre des projets achats, la DHOS et les ARH jouant le rôle de facilitateur et catalyseur de projets Poursuite de l'effort de réduction du nombre de références, de concentration des achats et de spécialisation des acheteurs Mise en avant des rassemblements (territorial ou national selon le cas) comme axe de structuration des initiatives Développement de rassemblements propres aux Centres Hospitaliers au niveau territorial en s'appuyant sur l'expérience et la dynamique dont sont porteurs les groupements existants 2 3 4 Note : Compte-rendu disponible sur le site de la DHOS PAR-33382-002-11

Principes de l'appel à projets et travaux à mener PAR-33382-002-11

L'appel à projets = lancer des initiatives achats dans les régions Description de l'appel à projets L'appel à projets a pour objectif de… ... mais ce n'est pas Faire émerger des initiatives achats au sein des régions pilotes dans le cadre de rassemblements. Par rassemblement, on entend la participation de plusieurs établissements à une initiative. Les initiatives achats peuvent être classées en trois catégories: Initiatives dans le domaine des achats: Réduction du nombre de références sur une catégorie achats données (ex: compresses de gaze) par un ou plusieurs établissements Augmentation des volumes achetés auprès d'un fournisseur (dans le cadre d'un groupement, résultant d'une standardisation, etc...) Passage au conditionnement unitaire sur les médicaments afin de réduire les consommations .... Initiatives dans le domaine des approvisionnements et de la logistique: Utilisation des grossistes répartiteurs pour réduire les coûts logistiques Mise en place d'une plateforme logistique commune ... Autres initiatives: Formation des acheteurs aux techniques de négociation Élaboration d'études de marché Partage des meilleures pratiques Mutualisation de la fonction achats Faire des groupements de groupements Créer des groupements dans le seul but de massifier les achats sans appliquer les leviers stratégiques achats, et en premier lieu la standardisation PAR-33382-002-11

L'appel à projets sera structuré autour de quatre phases successives entre avril et fin juin Appel à projets : Méthodologie proposée Lancement en amont Phases de travail au sein des ARH dans le cadre de l'appel à projets 1 2 3 4 5 Lancement avec les ARH Phase A : Lancement en région Phase B : Identification des initiatives et suivi de la formalisation des feuilles de route Phase C : Présentation et choix des initiatives dans le cadre de réunions de travail ARH/Dhos/RB Phase D : Structuration des initiatives puis présentation en comité stratégique achats Réunion de lancement de l'appel à projet organisée par la Dhos avec les ARH des 9 régions de la vague 3 Présentation de la démarche aux établissements Participation des ARH, des fédérations (FHF, FEHAP..) et des composantes régionales conférences (CNDCH…) Présentation des premières pistes de réflexion identifiées pour chaque région Identification des initiatives possibles par les établissements Réflexion sur les initiatives à lancer dans la région Formalisation et explicitation des initiatives possibles Bilan intermédiaire le jeudi 31 mai Présentation des initiatives possibles en région par les établissements Discussion et hiérarchisation des initiatives possibles Définition d'un plan de travail pour la structuration des initiatives Rencontre porteurs de projet/ARH/DHOS Structuration des initiatives par les établissements Définition d'un plan de travail pour le lancement opérationnel des initiatives Présentation pour lancement opérationnel lors du comité stratégique achats début avril Le 15 Mars 13 avril 15 au 31 Juin Première quinzaine de juillet 15 avril au 15 juin PAR-33382-002-11

Les participants à cet appel à projets sont les établissements identifiés et volontaires de la région Participants Responsables impliqués au sein des établissements (liste non exhaustive) Établissements Établissements ayant une expérience achats: Établissements coordonnateurs de groupement Établissements participants aux projets Operah Sélection d'autres établissements de la région: Centres hospitaliers de 100 à 600 lits Établissements volontaires Directeur de l'établissement Directeur des services économiques / logistiques / techniques Pharmaciens Directeur des achats DSI ... PAR-33382-002-11

Présentation de l'approche et le calendrier des travaux à venir PHASE A : LANCEMENT EN REGION Présentation de l'approche et le calendrier des travaux à venir Appel à projets : Lancement en région - VENDREDI 13 Avril Objectifs des travaux et livrables Rôles et responsabilités Objectifs Présenter la démarche d'ensemble de l'appel à projets Échanger sur les premières pistes de réflexion identifiées Faire un constat sur les initiatives achats de la région : Les initiatives qui fonctionnent Les initiatives qui ne démarrent pas ou qui ont échoué Identifier / confirmer les établissements intéressés pour être moteurs dans la démarche Produits de sortie: Liste préliminaire d'initiatives à lancer Établissements hospitaliers : Participer à la réunion de lancement Partager avec l'ensemble des participants les pistes d'initiatives achats qui pourraient être lancées en région ARH : Présenter la démarche d'ensemble, les rôles et responsabilités de chacun Établissements ARH FHF ... PAR-33382-002-11

6 semaines pour identifier et formaliser les initiatives possibles PHASE B : IDENTIFICATION DES INITIATIVES 6 semaines pour identifier et formaliser les initiatives possibles Appel à projets : Identification des initiatives Objectifs des travaux et livrables Rôles et responsabilités Objectifs : Identifier les initiatives achats les plus pertinentes à lancer dans la région Couvrir un spectre relativement large dans les initiatives proposées : Catégories médicales et non médicales Utilisation des rassemblements existants Création de nouveaux rassemblements, … Produits de sortie : Descriptif d'une page de chaque initiative proposée indiquant : Présentation de l'initiative Objectifs recherchés (quantitatif et qualitatif) Établissements intéressés pour participer à l'initiative Autres (à définir par les établissements) Établissements hospitaliers : Identifier et formaliser les initiatives Recenser en première approche les établissements intéressés pour participer à l'initiative ARH : Soutenir méthodologiquement, de manière ponctuelle, les établissements Faire un point hebdomadaire avec les établissements et les porteurs de projets volontaires Équipe projet achats de la DHOS: Soutenir l'ARH d'un point de vue méthodologique PAR-33382-002-11

identification et sélection des initiatives PHASE C : PRESENTATION ET CHOIX DES INITIATIVES identification et sélection des initiatives bilan intermédiaire = JEUDI 31 MAI Objectifs des travaux et livrables Rôles et responsabilités Objectifs : Présenter aux établissements présents lors de la réunion de lancement les initiatives identifiées Choisir les 5 à 10 initiatives sur lesquelles focaliser les travaux d'approfondissement Identifier les premiers éléments nécessaires à la structuration des initiatives Produits de sortie : Liste des 5 à 10 initiatives à approfondir entre le 31 mai et le 15 juin Établissements hospitaliers : Présenter les initiatives régionales aux participants à la réunion Échanger sur l'ensemble des initiatives présentées et tester la faisabilité de l'initiative l'intérêt des participants ARH : Aider à la tenue de la réunion / support logistique Faire un point hebdomadaire avec les établissements et les porteurs de projets volontaires PAR-33382-002-11

STRUCTURER LES INITIATIVES PHASE D : TRAVAUX DE STRUCTURATION STRUCTURER LES INITIATIVES Phase D : entre le 31 mai et le 15 juin 2007 Objectifs des travaux et livrables Rôles et responsabilités Objectifs : Détailler les principales caractéristiques de chaque initiative : Périmètre de l'initiative (géographique, établissements participants, catégories traitées, …) Organisation proposée Stratégies achats envisagées Plan de travail à 6-12 mois Ressources à mobiliser Réaliser des dossiers de synthèse en vue du comité stratégique achats mi avril Produits de sortie : Dossier de synthèse pour chaque initiative Établissements hospitaliers : Réaliser les dossiers de synthèse pour les initiatives qu'ils souhaitent porter Présenter aux autres établissements les initiatives proposées ARH : Apporter un soutien méthodologique et logistique aux porteurs de projets volontaires Aider les porteurs de projets volontaires à quantifier les ressources à mobiliser Faire un point hebdomadaire avec les établissements et les porteurs de projets volontaires Équipe projet de la DHOS: Soutenir l'ARH d'un point de vue méthodologique PAR-33382-002-11

Des propositions d'initiatives visant à l'amélioration de la performance achats vont être identifiées pour les grandes catégories d'achats médicales / non médicales Recensement et description des initiatives pressenties Identification des actions prioritaires par famille d'achats Objectifs visés, et si pertinent première estimation des gains correspondants par levier / famille Définition de la facilité de mise en oeuvre Classement de très facile à très difficile (3 niveaux) Définition du planning de mise en oeuvre et des degrés d'urgence (négociation en cours, pression du fournisseur, retard dans les programmes...) pour chaque action Évaluation de la mobilisation envisageable pour chaque action inter et intra-établissements Établissements participant Porteur(s) de projet / contributeurs Modalités de travail pour finaliser la définition des initiatives (ex: création de groupes d'experts, d'un comité de pilotage, …) PAR-33382-002-11

Le financement des initiatives repose prioritairement sur l'ARH – des opportunités de co-financement par la DHOS existent Financement des initiatives 1 Principe de financement des projets : Enveloppe budgétaire débloquée par l'ARH pour financer les projets les plus innovants Objectif d'assurer le démarrage opérationnel des initiatives sélectionnées Pour les projets non sélectionnés et/ou qui n'auront été que partiellement financés par les ARH, la DHOS pourra proposer une aide complémentaire selon les critères suivants : Potentiel d'économies Périmètre achats et logistique traité (périmètre géographique et nombre de catégories achats) Participation des établissements de la région Objectifs tangibles définis par les porteurs de projets permettant d'être quantifiés et suivis Calendrier de l'aide financière : Chiffrage précis des besoins de financement par les porteurs de projets Réunion de la DHOS avec les ARH, suite au Comité de Pilotage du mois d'octobre, pour allouer les financements aux projets les plus innovants suivants les quatre critères définis précédemment. Répartition des ressources : Approche par projet et non par région décidée pour le financement de la DHOS Priorité aux projets répondants aux critères définis ci-dessus Financement par la DHOS en complément des ARH sur l'ensemble des régions pilotes. 2 3 PAR-33382-002-11

Trois types d'acteurs du monde hospitalier vont intervenir au niveau régional 1 2 3 Établissements ARH / Équipe projet DHOS Fédérations et conférences Assurer la maîtrise d'œuvre de la démarche Identifier et structurer les initiatives Mobiliser les autres établissements au sein de la région ARH: Jouer un rôle de catalyseur d'initiatives Apporter un appui logistique (organisation des réunions, aide à la structuration des équipes, etc…) Financer certains projets Faire, avec les établissements, un suivi hebdomadaire des travaux Équipe projet de la DHOS: Proposer à l'ARH un appui méthodologique Mobiliser les établissements Proposer une aide sur des thématiques précises de manière ponctuelle Favoriser l'accès au réseau d'acheteurs PAR-33382-002-11

Stratégique Achats Régional La mise en place d'un Comité de Pilotage régional pourrait permettre un suivi des initiatives et une interaction directe avec le COPIL Achats Mise en place d'un Comité de Pilotage régional (Pour discussion) Comité de Pilotage Stratégique Achats Régional Comité de Pilotage Stratégique Achats Membres : 3 fédérations hospitalières 2 conférences de Directeurs Les conférences des présidents de CME CH et CHU La conférence des DARH DHOS Présidé par Annie Podeur Membres : Établissements ARH Fédérations et conférences Autres à définir 1 2 3 4 Initiative 1 Initiative 2 Initiative 3 Missions (Illustratif) : Porter la dynamique achat Faire circuler l’information Mettre en cohérence les différentes actions menées Diffuser les bonnes pratiques recensées PAR-33382-002-11

C Approche "descendante" – Catégories médicales Des premières analyses sur les médicaments et les DM ont permis d'établir une macro sélection d'initiatives médicales (1/2) Catégories pressenties pour les médicaments Médicaments (code ATC – désignation – [rang en valeur dans les dépenses 2004]) Commentaires L01 – Antinéoplasiques – [1] B03 – Préparation antianémique – [3] B02 – Antihémorragiques – Facteurs de la coagulation sanguine – [4] B05 – Substituts du plasma, solution de perfusion J01 – Anti bactériens à usage systémique – [6] N01 – Anesthésiques – [9] J06 – Immunsérums et immunoglobulines – [10] J02 – Antimycosiques à usage systémique – [11] B01 – Antithrombotiques – [13] N05 – Psycholeptiques – [16] N02 – Analgésiques – [17] V08 – Produits de contraste – [18] J05 – Antiviraux à usage systémique – [2] L04 – Immunosuppresseurs – [7] C02 – Antihypertenseurs – [14] L03 – Immunostimulants – [12] Opportunité de génériques (difficulté probable à définir des équivalents thérapeutiques sauf sur bioéquivalents ou ASMR V) Equivalents thérapeutiques, 1 seul réf. par dosage / indication Existence de co-marketing ... mais marché à risque de pénurie (donc avec diversification des fournisseurs.) Standardisation possible, a minima à niveau régional Opportunité de génériques Opportunité de génériques (opérateur dépendant...) Réflexion possible sur les équivalents thérapeutiques et la chaîne du froid Marché sans réelle nouveauté (retrait Exanta) Equivalents thérapeutiques ... ou marché d'exclusivité Marché de génériques Gros enjeux en termes de dépenses, mais difficulté à accorder les opérateurs sur les équivalents thérapeutiques Source : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Direction de l'Évaluation de la Publicité et des Produits Cosmétiques et Biocides – Mai 2006 PAR-33382-002-11

C Approche "descendante" – Catégories médicales Des premières analyses sur les médicaments et les DM ont permis d'établir une macro sélection d'initiatives médicales (2/2) Catégories pressenties pour les DM DM / Consommables stériles Commentaires Dialyse Sutures et ligatures Aiguilles Pansements et compresses Cathéters / Cathéters ballon Perfusion / transfusion Seringues Guides Gants Drapage (champs opératoires, casaques, pyjamas de bloc) Bistouris DMI Électrodes Sondes Réflexion à avoir sur le coût complet Opportunité : réduire le nombre de références Idem Idem, avec enjeu de de qualité et de consommation Sujet sensible mais à fort enjeu (mise en concurrence, réduction des références) : travail à mener avec des opérateurs (chir., orthopédistes) Marché sans doute "captif", lié au matériel, mais avec opportunité de revue des spécifications (définition d'un "juste niveau de qualité") Complexité plus grande (opérateur et patient dépendant) Source : Europharmat, Medical Columbus, entretiens avec plusieurs établissements publics / privés PAR-33382-002-11

En complément, sept chantiers opérationnels d'optimisation des dépenses de médicaments dont plusieurs peuvent être lancés sous la forme d'initiatives régionales, ont été discutés en CSA(1) Chantiers opérationnels par stade du cycle de vie du produit – Liste préliminaire 1 2 3 4 5 Développement et Enregistrement du médicament Commercialisation Logistique Dispensation / Suivi du bon usage Fin de brevet 1 Mise en place de procédures d'enregistrement adaptées au contexte hospitalier Accélération / automatisation de la procédure d'ATU Administration des prix ("sortie laboratoire") selon le contexte concurrentiel Évolution de la composition du CEPS (permettant notamment une clarification pour les acteurs hospitaliers des mécanismes de décisions concernant le prix / les consommations) Mise en place "d'objectifs de résultats de santé" (modèle UK) 2 Calcul du coût complet du médicament à l'hôpital Mise en place d'un système d'évaluation (sur une / des références 20/80) à l'hôpital Simulation de l'impact d'un conditionnement unitaire Mutualisation des connaissances Partage d'informations / des pratiques entre établissements (publics et privés) "Industrialisation" de la formation des acheteurs (en priorité dans les "pôles" / groupements): élaboration de référentiels Analyse des marchés fournisseurs Conduite d'analyses de portefeuille : produits commercialisés à l'hôpital par un même fournisseur et liens ville / hôpital Connaissance de la structure de coûts des fournisseurs, sur les postes "actionnables" : promotion/ commercialisation, distribution/ logistique 5 Modélisation des organisations logistiques Modéliser les organisations logistiques possibles : commande, livraison, stockage (plateformes logistiques, stocks intermédiaires, automates de distribution, …) Évaluer les rôles possibles des prestataires de services (grossistes répartiteurs, dépositaires centrales d'achats, …) Évaluer les impacts de la dématérialisation (commandes, facturation) 6 Assurer le suivi des consommations Établir une nomenclature et un codage homogènes pour l'ensemble des établissements (y.c. DMS) Établir des systèmes de tracking des consommations/ dépenses : mise en place de systèmes "intégrés" au conditionnement, … Définir des processus et outils pour la définition et le suivi du bon usage 7 Anticiper la fin de vie des médicaments Système de veille pour identifier les bioéquivalents / génériques : rôle des PUI / Comedims … 3 4 (1) : Comité Stratégique Achats PAR-33382-002-11

C Approche "descendante" – Catégories non médicales Suite aux études menées par Roland Berger, une liste de catégories non médicales prioritaires a été établie Catégories pressenties Catégories non médicales Potentiel de gains habituellement constatés Téléphonie Fournitures de bureau et autre Textile et habillement Équipement hôtelier Blanchisserie Mobilier médical Équipement informatique Intérim Nettoyage et entretien des locaux Maintenance Fournitures et équipement de restauration Services informatiques Déchets Équipement médical lourd Transport sanitaire Construction immobilière Énergie Gardiennage 30-40% 20-30% 15-50% 15-20% 8-20% 10-15% (estimation) 10-15% 5-15% 3-15% 5-12% 5-10% 5-10% (estimation) 5-8% 1-5% NC Jusqu'à 40% Jusqu'à 15% Jusqu'à 12% Jusqu'à 8% PAR-33382-002-11

Présentation des initiatives régionales et organisation PAR-33382-002-11