Résultats du module « information et éducation » : Etude ENTRED 2007-2010 Résultats du module « information et éducation » : Pratiques et attentes des personnes diabétiques et de leurs des médecins Cécile Fournier, Amélie Chabert, Helen Mosnier-Pudar, Isabelle Aujoulat, Anne Fagot-Campagna, Yannick Prioux, Arnaud Gautier pour le groupe d’experts « démarche éducative » de l’Inpes décembre 2011

ENTRED 2007-2010 : Objectifs généraux Décrire les caractéristiques et l’état de santé des personnes diabétiques de type 1 et 2 histoire du diabète caractéristiques socio-économiques risque vasculaire et complications qualité de vie qualité des soins Caractériser la démarche éducative reçue et proposée, et les besoins des patients et médecins en information et éducation Evaluer le coût des soins, décrire le parcours de soins Aider à l’évaluation d’actions

ENTRED 2007-2010 : Module démarche éducative Objectifs : Caractériser la démarche éducative reçue et proposée Etudier besoins des patients et médecins en information et éducation Méthode : Tirage au sort dans les bases assurance maladie (Cnamts et RSI) : 8 926 personnes diabétiques traitées en 2007 en métropole Sources de données : Auto-questionnaire patient (module de 24 questions) Auto-questionnaire médecin-soignant (module de 24 questions) Effectifs : Questionnaire patients : 4 226 répondants dont 3 847 personnes diabétiques de type 2 (DT2) et 273 personnes diabétiques de type 1 (DT1) Questionnaire médecins-soignant : 2 232 répondants au module «démarche éducative » Diades « Personne DT2 – médecin » : 2080 diades Remarque : Parmi les patients répondants, figuraient 106 personnes atteintes d’autres types de diabète (Mody, etc.), non étudiées ici. Compléments méthodologiques disponibles dans le rapport général de l’étude concernant le module « information et éducation », disponible sur le site Internet de l’Inpes : www.inpes.sante.fr

Plan de présentation des résultats Personnes diabétiques de type 1 (DT1) II. Personnes diabétiques de type 2 (DT2) III. Personnes DT2 et leur médecin : questions croisées IV. Médecins

I. Données recueillies auprès des personnes diabétiques de type 1 (DT1) - Sentiment d’information Souhait d’informations complémentaires Thèmes d’information attendus Sources actuelles d’information Démarche d’auto-information Conseils alimentaires reçus par écrit Remise du guide « Affections de longue durée » (ALD) Éducation reçue, opinion sur ses apports Attentes en matière d’éducation Sentiment de capacité à suivre les recommandations données Acceptabilité des recommandations reçues Changements d’habitudes de vie mis en œuvre pour la santé Vision de l’avenir avec le diabète 5

Caractéristiques des personnes DT1 répondantes au module « information et éducation » Femmes 53% / hommes 473% Classes d’âge : <35 ans (32%) / 35-44 ans (30%) / ≥45 ans (38%) Age moyen : 42 ans Ancienneté moyenne du diabète : 17 ans Origine : française (78%) / étrangère (22%) Niveau d’études : lycée ou + (46%) / collège-cap-bep (40%) / primaire terminé (10%) / non scolarisé ou primaire non terminé (4%) Célibataire (26%) / marié(e) (65%) / divorcé(e) (7%) / veuf(ve) (2%) En activité profelle (58%), retraité(e) (8%), sans activité (34%) Financièrement : à l’aise (43%) / juste (26%) / difficile ou s’endette (29%) Inscrit en ALD (99,6%) Corpulence : normale (56%) / surpoids (30%) / obésité (14%) Nb de facteurs de risque : 1au+ ( 67%) / 2FDR (21%) / 3ou+ (12%) HbA1C : ≤ 6,5% (15%) / 6,5-7% (13%) / 7,1-8% (32%) / >8% (40%) Au moins une complication macro ou micro-vasculaire : 37% Traitement (4 derniers mois) : insuline (82%) / ADO+insuline (12%) Surveillance avec au moins 3 HbA1C dans l’année : 34%

Personnes DT1 : Avez-vous le sentiment d’être informé sur votre diabète ? (n=272) 85% des personnes diabétiques de type 1 se disent « bien » ou « très bien » informées sur leur diabète. 7

Personnes DT1 : Souhait d’informations supplémentaires (n=264) Bien que 85% des personnes DT1 se disent bien ou très bien informées sur leur maladie, 84% des personnes DT1 souhaiteraient des informations supplémentaires

Personnes DT1 : Quels sont les principaux sujets liés au diabète à propos desquels vous souhaiteriez être plus informés (n=264 personnes DT1) Les personnes DT1 souhaitent le plus souvent des informations sur les droits et le remboursement des soins (46% d’entre elles), puis sur les complications possibles (30%). L’alimentation, « comment bien vivre avec son diabète », la sexualité et le traitement sont cités par près d’un quart des personnes. Les « lieux où trouver de l’information » et « l’activité physique » sont plus rarement cités, tandis que l’hémoglybine glyquée ne l’est presque jamais. 9

Personnes DT1 : Qui vous a fourni de l’information sur le diabète Personnes DT1 : Qui vous a fourni de l’information sur le diabète ? (n=260) Les personnes diabétiques de type 1 trouvent des informations principalement auprès de leur médecin (83%), et dans plus d’un tiers des cas auprès des autres professionnels de santé, plus rarement dans les médias, auprès de l’entourage ou auprès des associations de patients. 10

Personnes DT1 : Vous êtes-vous, de vous-même, renseigné sur le diabète Personnes DT1 : Vous êtes-vous, de vous-même, renseigné sur le diabète ? (n=261) Plus des trois quarts (79%) des personnes diabétiques de type 1 se sont renseignées elles-mêmes sur le diabète. En cas de démarche active de recherche d’information, les personnes ont recours très majoritairement à des livres ou documents écrits ; elles utilisent plus rarement Internet, plus rarement encore une association de patients, un réseau ou une Maison du diabète et très exceptionnellement une plate-forme téléphonique. 11

Personnes DT1 : Vous a-t-on déjà donné par écrit un régime alimentaire ou des conseils pour votre alimentation à cause de votre diabète ? (n=273) Plus de 80% des diabétiques de type 1 ont déjà reçu un régime alimentaire ou des conseils par écrit pour leur alimentation, à cause de leur diabète.

Personnes DT1 Votre médecin vous a-t-il remis le guide « ALD Personnes DT1 Votre médecin vous a-t-il remis le guide « ALD* – la prise en charge de votre maladie, le diabète » ? (n=264 personnes DT1) Alors que 98% des personnes diabétiques de type 1 déclarent être en ALD, seules 22% de l’ensemble des personnes DT1 déclarent que leur médecin leur a remis le guide ALD correspondant à leur maladie. *ALD = Affection de longue durée, (maladie dont la reconnaissance par l’assurance maladie ouvre droit à une prise en charge à 100%)

Personnes DT1 : Au cours des 12 derniers mois, en complément du suivi médical habituel de votre diabète, avez-vous bénéficié … (n=273) Parmi l’ensemble des personnes diabétiques de type 1 interrogées, plus d’un tiers (36%) déclare avoir bénéficié d’un « complément au suivi médical habituel de leur diabète au cours des 12 derniers mois », un tiers (33%) répond n’en avoir pas bénéficié, 28% ne répondent pas à la question et 3% déclarent ne pas savoir. Il s’agit le plus souvent d’ « entretiens individuels approfondis avec un médecin (ou infirmier, diététicien…) consacrés à la gestion du diabète et à son traitement au quotidien » (32%). Il s’agit moins souvent de « séances collectives (cours, conférence, atelier avec plusieurs personnes diabétiques) » (13%) et exceptionnellement d’un « accompagnement téléphonique » (0,1% soit 4 personnes). Le fait que seules un tiers des personne DT1 aient reçu un complément au suivi médical habituel n’exclut pas qu’elles aient bénéficié d’une démarche éducative au cours des années précédentes. 36% ont bénéficié d’un complément éducatif (entretiens individuels approfondis, séances collectives, ou accompagnement téléphonique) , 33% n’en ont pas bénéficié, 28% ne répondent pas et 3% répondent « ne pas savoir ». 14

Personnes DT1 : Souhait pour l’avenir (n=273) Le premier souhait pour l’avenir concerne les entretiens individuels (35%, soit plus d’un tiers des personnes interrogées), devant les séances collectives (27%, soit plus d’un quart des personnes) ou l’accompagnement téléphonique (16%). Au total, près de la moitié (45%) des personnes diabétiques de type 1 souhaiteraient bénéficier à l’avenir de l’une ou l’autre de ces formes d’éducation ou d’accompagnement. Ce souhait est plus fréquent chez les personnes qui en ont déjà bénéficié (57%), semblant indiquer que celles qui n’en ont pas bénéficié ne savent pas forcément ce que c’est. Au total, 45 % des personnes DT1 souhaiteraient un complément éducatif. Cela concerne 57% des personnes ayant déjà bénéficié d’un tel complément. 15

Personnes DT1 : Vous sentez-vous capable en général, seul ou avec l’aide de votre entourage, de gérer la prise de vos médicaments (comprimés pour le diabète et/ou insuline) ? (n = 272) La grande majorité des personnes diabétiques de type 1 (96%) se sent capable de gérer la prise de ses médicaments. 16

Personnes DT1 : Vous sentez-vous capable en général, seul ou avec l’aide de votre entourage, d’adapter votre alimentation selon les conseils donnés pour votre diabète ? (n = 271) Plus des ¾ des personnes diabétiques de type 1 se sentent capables d’adapter leur alimentation selon les conseils donnés pour leur diabète. 14% ne s’en sentent pas capables (10% « pas vraiment et 4% « pas du tout »). 2% estiment qu’elles n’ont pas à adapter leur alimentation. 17

Personnes DT1 : Vous sentez-vous capable en général, seul ou avec l’aide de votre entourage, de réaliser la surveillance de votre diabète (appareil d’automesure de la glycémie) ? (n = 271) La grande majorité des personnes diabétiques de type 1 (92%)se sentent capables de réaliser la surveillance de leur diabète. Seules 7% ne s’estiment pas capables de le faire (4% « pas vraiment » et 3% « pas du tout ») 18

Personnes DT1 : Vous sentez-vous capable en général, seul ou avec l’aide de votre entourage, d’adapter votre activité physique selon les conseils donnés pour votre diabète ? (n = 271) Un peu plus des ¾ des personnes diabétiques de type 1 se sentent capables d’adapter leur activité physique selon les conseils donnés pour leur diabète. 20% ne s’estiment pas capables de le faire (14% « pas vraiment » et 6% « pas du tout »). 19

Personnes DT1 : La mise en pratique des recommandations que vous avez reçues pour votre diabète vous paraît-elle… (n = 262) 84% des personnes diabétiques de type 1 estiment que les recommandations qu’elles ont reçues pour le diabète sont acceptables, même si pour 53% elles sont gênantes. 10% des personnes estiment que ces recommandations sont trop lourdes et 4% déclarent ne pas les mettre en pratique. 20

Personnes DT1 : Au cours des 12 derniers mois, avez-vous changé certaines choses pour votre santé dans vos habitudes quotidiennes ? (n = 256) Changements effectués : (n = 66 / 71 oui ) Changements effectués : (n = 66 / 71 oui ) Changements effectués : (n = 66 / 71 oui ) Un peu plus d’un quart des personnes diabétiques de type 1 déclarent avoir changé certaines choses pour leur santé dans leurs habitudes quotidiennes. Les changements déclarés se situent le plus souvent dans le domaine de l’alimentation (52% des personnes qui ont effectué des changements), plus rarement dans le champ de l’activité physique (33%) ou de l’arrêt du tabac (8%). Un quart (26%) déclarent avoir changé d’autres choses. Parmi les personnes qui ont changé quelque chose, la majorité (84%) a changé des choses dans un seul domaine, 13% dans 2 domaines et 3% dans 3 domaines ou plus. 21

Personnes DT1 : Au cours des 12 derniers mois, avez-vous changé certaines choses pour votre santé dans vos habitudes quotidiennes ? (n = 256) Pourquoi non : (n = 167 / 185 non ) Parmi les personnes qui n’ont pas effectué de changements pour leur santé dans leurs habitudes quotidiennes, la première raison avancée est l’absence de besoin de changer (46%). Un quart des personnes disent avoir essayé de changer certaines choses mais n’y être pas parvenues. 18% indiquent qu’elles n’ont pas envie de changer leurs habitudes, et 11% déclarent qu’elles ont l’intention de changer certaines choses. 22

Personnes DT1 : Comment voyez-vous l’avenir avec votre diabète Personnes DT1 : Comment voyez-vous l’avenir avec votre diabète ? (n = 262) La moitié des personnes diabétiques de type 1 voit l’avenir avec confiance, mais seulement 6% avec une grande confiance, alors qu’il s’agit d’une population jeune. L’autre moitié voit l’avenir avec inquiétude, dont 10% avec grande inquiétude. 23

II. Données recueillies auprès des personnes diabétiques de type 2 (DT2) - Sentiment d’information Souhait d’informations complémentaires Thèmes d’information attendus Sources actuelles d’information Démarche d’auto-information Conseils alimentaires reçus par écrit Remise du guide « affection de longue durée » (ALD) Éducation reçue, opinion sur ses apports Attentes en matière d’éducation Sentiment de capacité à suivre les recommandations données Acceptabilité des recommandations reçues Changements d’habitudes de vie mis en œuvre pour la santé Vision de l’avenir avec le diabète 24

Caractéristiques des personnes DT2 répondantes au module « information et éducation » Femmes 467% / hommes 54% Age <55 ans (16%) / 55-64 ans (28%) / 65-74 ans (31%) : ≥75 ans (25%) Age moyen : 66 ans Ancienneté moyenne du diabète : 11 ans Origine : française (79%) / étrangère (21%) Niveau d’études : lycée ou + (20%) / collège-cap-bep (30%) / primaire terminé (34%) / non scolarisé ou primaire non terminé (16%) Célibataire (7%) / marié(e) (67%) / divorcé(e) (9%) / veuf(ve) (17%) En activité profelle (18%), retraité(e) (67%), sans activité (15%) Financièrement : à l’aise (46%) / juste (32%) / difficile ou s’endette (22%) Inscrit en ALD (90%) Corpulence : normale (20%) / surpoids (39%) / obésité (41%) Nb de facteurs de risque : 1au+ (20%) / 2FDR (49%) / 3ou+ (31%) HbA1C : ≤ 6,5% (35%) / 6,5-7% (21%) / 7,1-8% (27%) / >8% (17%) Au moins une complication macro ou micro-vasculaire : 42% Traitement (4 derniers mois) : 1ADO (43%) / plusieurs ADO (37%) / ADO+insuline (10%) / insuline (7%) Surveillance avec au moins 3 HbA1C dans l’année : 44%

Personnes DT2 : Avez-vous le sentiment d’être informé sur votre diabète ? (n=3 706) Les personnes DT2 se sentent plus souvent bien informées quand : niveau d’études plus élevé aisance financière (non lié au revenu déclaré) ancienneté du diabète augmente traitement plus lourd communication avec leur médecin déclarée facile la source d’information est le médecin (au contraire des médias) elles ont une démarche d’auto-information elles ont bénéficié d’une éducation complémentaire (individuelle, collective ou téléphonique) Près de 80% des personnes diabétiques de type 2 se disent « bien » ou « très bien » informées sur leur diabète. En analyse multivariée, les facteurs qui sont liés à un meilleur sentiment d’information sont les suivants : Des caractéristiques liées à la personne diabétique : un niveau d’étude plus élevé et une plus grande aisance financière. Des caractéristiques liées à la maladie : l’ancienneté du diabète et le fait d’avoir un traitement plus lourd Des caractéristiques liées au vécu de la relation avec le médecin : le fait de juger la communication facile avec son médecin Le fait d’être dans une démarche d’auto-information, et le type de sources d’information Le fait d’avoir bénéficié d’une démarche complémentaire à la prise en charge médicale habituelle (éducation individuelle, collective ou téléphonique) au cours des 12 derniers mois 26

Personnes DT2 : Souhait d’informations supplémentaires (n=3 601) Le souhait d’informations supplémentaires est plus fréquent lorsque : Âge jeune Difficultés financières Sentiment de n’être pas capable de mettre en œuvre les recommandations du médecin Existence d’une démarche personnelle de recherche d’information sur le diabète Souhait d’une démarche éducative complémentaire Même si près de 80% des personnes diabétiques de type 2 se disent bien ou très informées sur leur diabète, les trois quarts (76%) des personnes diabétiques souhaiteraient des informations supplémentaires. En analyse multivariée, le souhait d’informations supplémentaires est plus fréquent chez les personnes les plus jeunes, chez celles qui disent avoir des difficultés financières et chez celles qui ne se sentent pas capables de mettre en oeuvre les recommandations de traitement données par leur médecin. Ce souhait est également plus souvent retrouvé chez les personnes qui ont déjà une démarche d’auto-information, et celles qui souhaiteraient bénéficier d’une éducation.

Personnes DT2 : Quels sont les principaux sujets liés au diabète à propos desquels vous souhaiteriez être plus informés (n=3 602) 24% des hommes 6% des femmes Les personnes diabétiques de type 2 souhaiteraient en premier lieu des informations sur l’alimentation, sur les complications liées au diabète et sur « comment bien vivre avec son diabète ». Elles en souhaitent plus rarement sur leurs droits (santé, travail, assurances...) et le remboursement des soins, sur les lieux où trouver de l’information ou sur l’activité physique. Ainsi, parmi les deux aspects entrant dans l’hygiène de vie, si l’alimentation est bien identifiée, l’activité physique ne l’est pas du tout. Le thème de la sexualité est cité principalement par les hommes. L’intérêt pour les lieux où trouver de l’information est plus grand lorsque le diabète est récent, et chez les femmes. > si diabète récent > chez femmes 28

Personnes DT2 : Qui vous a fourni de l’information sur le diabète Personnes DT2 : Qui vous a fourni de l’information sur le diabète ? (n=3 624) Les personnes diabétiques de type 2 trouvent des informations très majoritairement auprès de leur médecin. Les médias représentent la 2ème source d’information citée, mais par seulement 16% des personnes. Les autres professionnels de santé sont cités encore plus rarement, à égalité avec l’entourage. Enfin les associations de patients, réseaux et Maisons du diabète ne sont cités que par 2% des personnes. 29

Personnes DT2 : Vous êtes-vous, de vous-même, renseigné sur le diabète Personnes DT2 : Vous êtes-vous, de vous-même, renseigné sur le diabète ? (n=3 602) Un peu plus de la moitié des personnes diabétiques de type 2 se sont renseignées elles-mêmes sur le diabète. En cas de démarche active de recherche d’information, les personnes ont recours très majoritairement à des livres ou documents écrits ; elles utilisent rarement Internet , les associations de patients, réseaux ou Maisons du diabète et exceptionnellement une plate-forme téléphonique. 30

Personnes DT2 : Vous a-t-on déjà donné par écrit un régime alimentaire ou des conseils pour votre alimentation à cause de votre diabète ? (n=3 847) Moins de trois diabétiques de type 2 sur 5 ont déjà reçu un régime alimentaire ou des conseils par écrit pour leur alimentation, à cause de leur diabète.

Chez l’ensemble des personnes DT2 (n=3 621) Personnes DT2 : Votre médecin vous a-t-il remis le guide « ALD – la prise en charge de votre maladie, le diabète » ? Chez les personnes DT2 se déclarant en ALD (diabète ou autre) (n=3 191) Chez l’ensemble des personnes DT2 (n=3 621) Alors que 90% des personnes diabétiques de type 2 déclarent être en ALD (pour le diabète ou pour une autre maladie), seules 29% de l’ensemble des personnes DT2 déclarent que leur médecin leur a remis le guide ALD correspondant au diabète. Ce pourcentage s’élève à 32% des personnes déclarant être en ALD (pour le diabète ou pour une autre maladie).

Personnes DT2 : Au cours des 12 derniers mois, avez-vous bénéficié d’un complément au suivi médical habituel de votre diabète … (n=3 847) Parmi l’ensemble des personnes diabétiques de type 2 interrogées, 17% seulement déclarent avoir bénéficié d’un « complément au suivi médical habituel de leur diabète au cours des 12 derniers mois », un tiers (34%) répond n’en avoir pas bénéficié, 43% ne répondent pas à la question et 6% déclarent ne pas savoir. 17% ont bénéficié d’un complément « éducatif » (entretiens individuels approfondis, séances collectives, ou accompagnement téléphonique), 34% n’en ont pas bénéficié, 43% ne répondent pas et 6% répondent « ne pas savoir ». 33

Personnes DT2 ayant bénéficié d’un complément au suivi médical habituel de leur diabète, au cours des 12 derniers mois (n=3 847) Variables liées à «  avoir eu un complément » : Age jeune Etre en ALD Avoir eu des complications vasculaires Etre sous traitement insulinique Avoir changé ses habitudes pour le diabète Etre inquiet face à l’avenir Avoir une communication facile avec son médecin S’ auto-informer Se sentir bien informé Parmi l’ensemble des personnes diabétiques de type 2 interrogées, 43% ne répondent pas à la question portant sur le fait d’avoir bénéficié d’un complément au suivi médical habituel à leur diabète au cours des 12 derniers mois et 6% déclarent ne pas savoir. Un tiers (34%) répondent n’en avoir pas bénéficié. Les personnes diabétiques de type 2 ayant reçu un complément à la prise en charge éducative de leur diabète au cours des 12 derniers mois présentent plus souvent les caractéristiques suivantes: un âge plus jeune l’inscription en ALD, un traitement par insuline ou un diabète déjà compliqué (complications vasculaires) une inquiétude face à l’avenir des changements d’habitude effectués pour leur diabète une communication facile avec leur médecin, une démarche d’auto-information et le sentiment d’être bien informé 34

Personnes DT2 : Au cours des 12 derniers mois, en complément du suivi médical habituel de votre diabète, avez-vous bénéficié … (n=3 847) Rappel de la diapositive précédente : 17% des personnes diabétiques de type 2 interrogées déclarent avoir bénéficié d’un « complément au suivi médical habituel de leur diabète au cours des 12 derniers mois ». Les compléments dont ont bénéficié les personnes diabétiques de type 2 sont le plus souvent des entretiens individuels approfondis avec un médecin (ou infirmier, diététicien…) consacrés à la gestion du diabète et à son traitement au quotidien (15%). Il s’agit rarement de séances collectives (cours, conférence, atelier avec plusieurs personnes diabétiques) (3%) et exceptionnellement d’un accompagnement téléphonique (0,4%). 35

Personnes DT2 : Au cours des 12 derniers mois, en complément du suivi médical habituel de votre diabète, avez-vous bénéficié … (n=3 847) Pour 418 patients ayant eu uniqt entretien ind. : Lieu : Hôpital 53% ; Cabinet méd. 49% ; Cabinet autre prof 10% ; Domicile 4% Intervenants : Médecin 81% ; Diététicien 36% ; Infirmier 19% Pour les 418 personnes DT2 qui ont bénéficié uniquement d’entretiens individuels (il n’était pas possible de séparer les lieux et les intervenants lorsque les personnes avaient bénéficié à la fois d’entretiens individuels et collectifs) : Ces entretiens ont eu lieu presque aussi souvent à l’hôpital (53%) que dans un cabinet médical (49%), plus rarement dans le cabinet d’un autre professionnel de santé (10%) ou à leur domicile (4%). Ces entretiens ont été menés par un médecin le plus souvent (81% des patients en ont eu un ou plusieurs avec un médecin), dans un tiers des cas par un diététicien (36% des patients en ont eu un ou plusieurs avec un diététicien) et plus rarement (pour 19% des patients) avec un infirmier. Attention : 43% manquant, 34% non, 6% NSP, 17% ont bénéficié de quelque chose 36

Personnes DT2 : Au cours des 12 derniers mois, en complément du suivi médical habituel de votre diabète, avez-vous bénéficié … (n=3 847) Pour 59 patient ayant eu uniqt séances coll. : Lieu : Hôpital 59% ; Cabinet méd 40% ; Cabinet autre prof. santé 8% ; local asso. 6% Intervenant : Médecin 78% ; Diététicien 47% ; Infirmier 28% Pour les 59 personnes DT2 qui ont bénéficié uniquement de séances collectives (il n’était pas possible de séparer les lieux et les intervenants lorsque les personnes avaient bénéficié à la fois d’entretiens individuels et collectifs) : Ces séances ont eu lieu plus souvent à l’hôpital (59%) que dans un cabinet médical (40%), plus rarement dans le cabinet d’un autre professionnel de santé (8%) ou dans un local associatif (6%). Ces séances ont été menées par un médecin le plus souvent (78% des patients en ont eu un ou plusieurs avec un médecin), dans près de la moitié des cas par un diététicien (47% des patients) et plus rarement (pour 28% des patients) avec un infirmier. Attention : 43% manquant, 34% non, 6% NSP, 17% ont bénéficié de quelque chose 37

Personnes DT2 : Les entretiens ou séances… … ont-ils répondu à vos attentes ? (n=669) … vous ont-ils aidé à mieux vivre avec votre diabète ? (n=669) Près des trois quarts des personnes diabétiques de type 2 ayant bénéficié d’entretiens et/ou de séances éducatives collectives estiment d’une part que ces entretiens ou séances ont répondu à leurs attentes et d’autre part que ces entretiens ou séances les ont aidés à mieux vivre avec leur diabète. 38

Personnes DT2 : Souhait pour l’avenir (n=3 847) Le premier souhait des personnes DT2 concerne les entretiens individuels (28% des personnes), loin devant les séances collectives (11%) ou l’accompagnement téléphonique (12%). Au total, un tiers des personnes diabétiques de type 2 souhaiteraient bénéficier à l’avenir de l’une ou l’autre de ces formes d’éducation ou d’accompagnement. Au total, 33 % des personnes DT2 souhaiteraient un complément éducatif 39

Personnes DT2 : Souhait pour l’avenir (n=3 847) 37 % de ceux en ayant déjà bénéficié 35% de ceux en ayant déjà bénéficié Le souhait d’un complément éducatif dans le suivi du diabète est plus fréquent lorsque les personnes sont jeunes, ont un niveau d’études élevé et se trouvent dans une situation d’aisance financière. Ce souhait est également plus fréquent chez les personnes originaires d’Afrique du Nord. Il est plus souvent retrouvé soit chez des personnes ayant un diabète récent et n’ayant pas de traitement, ou au contraire chez des personnes qui ont un traitement lourd et qui on une Hba1C élevée. Enfin, les personnes qui ont déjà bénéficié d’un complément éducatif souhaitent plus fréquemment que les autres en bénéficier à l’avenir. Souhait d’un complément éducatif plus fréquent lorsque : Personnes + jeunes, niveau d’études élevé, aisance financière Personnes originaires d’Afrique du Nord Diabète récent, aucun traitement ou au contraire traitement lourd, HbA1C élevée - Personnes ayant déjà bénéficié d’un tel apport 40

Personnes DT2 : Vous sentez-vous capable en général, seul ou avec l’aide de votre entourage, de gérer la prise de vos médicaments (comprimés pour le diabète et/ou insuline) ? (n = 3 742) La grande majorité des personnes diabétiques de type 2 (94%) se sentent capables de gérer la prise de leurs médicaments, seules ou avec l’aide de leur entourage. 41

Personnes DT2 : Vous sentez-vous capable en général, seul ou avec l’aide de votre entourage, de réaliser la surveillance de votre diabète (appareil d’auto-mesure de la glycémie) ? (n = 3 697) Parmi les personnes qui ne déclarent pas « ne pas avoir à utiliser d’appareil d’auto-mesure » (n = 3 228) Plus des ¾ de l’ensemble des personnes diabétiques de type 2 interrogées se sentent capables de réaliser la surveillance de leur diabète, seules ou avec l’aide de leur entourage. Si l’on exclut les 14% de personnes déclarant n’avoir pas à utiliser d’appareil d’auto-mesure, ce sentiment passe à 90%. Dans cet échantillon, 10% des personnes ne s’estiment pas capables de réaliser la surveillance de leur diabète (6% « pas vraiment » et 4% « pas du tout ») 42

Personnes DT2 : Vous sentez-vous capable en général, seul ou avec l’aide de votre entourage, d’adapter votre alimentation selon les conseils donnés pour votre diabète ? (n = 3 729) Plus des ¾ des personnes diabétiques de type 2 se sentent capables d’adapter leur alimentation selon les conseils donnés pour leur diabète, seules ou avec l’aide de leur entourage. 18% ne s’en sentent pas capables (15% « pas vraiment et 3% « pas du tout »). 3% estiment qu’elles n’ont pas à adapter leur alimentation. 43

Personnes DT2 : Vous sentez-vous capable en général, seul ou avec l’aide de votre entourage, d’adapter votre activité physique selon les conseils donnés pour votre diabète ? (n = 3 659) Parmi les personnes qui ne déclarent pas « ne pas avoir à adapter leur activité physique » (n = 3 228) Deux tiers des personnes diabétiques de type 2 se sentent capables d’adapter leur activité physique selon les conseils donnés pour leur diabète. 22% ne s’estiment pas capables de le faire (16% « pas vraiment » et 6% « pas du tout »). 10% déclarent qu’elles n’ont pas à adapter leur activité physique. Si l’on exclut cette fraction des répondants, plus de ¾ des personnes s’estiment capables d’adapter leur activité physique. 44

Personnes DT2 : La mise en pratique des recommandations que vous avez reçues pour votre diabète vous paraît-elle… (n = 3 605) 85% des personnes diabétiques de type 2 estiment que les recommandations qu’elles ont reçues pour le diabète sont acceptables, et le plus souvent « tout à fait acceptables », même si pour 35% elles sont « gênantes mais acceptables ». 4% des personnes estiment que ces recommandations sont trop lourdes et 3% déclarent ne pas les mettre en pratique. 8% déclarent n’avoir pas reçu de recommandations pour leur diabète. 45

Personnes DT2 : Au cours des 12 derniers mois, avez-vous changé certaines choses pour votre santé dans vos habitudes quotidiennes ? (n = 3 544) Changements effectués : (n = 899 / 963 oui ) Un peu plus d’un quart des personnes diabétiques de type 2 déclarent avoir changé certaines choses pour leur santé dans leurs habitudes quotidiennes. Les changements déclarés se situent le plus souvent dans le domaine de l’alimentation (79% des personnes qui ont effectué des changements), beaucoup plus rarement dans le champ de l’activité physique (18%) ou ont arrêté de fumer (3%). 13% déclarent avoir changé d’autres choses. Parmi les personnes qui ont changé quelque chose, la majorité (88%) n’a changé des choses que dans un domaine, 12% dans 2 domaines et 0,2% dans 3 domaines ou plus. 46

Personnes DT2 : Au cours des 12 derniers mois, avez-vous changé certaines choses pour votre santé dans vos habitudes quotidiennes ? (n = 3 544) Pourquoi non : (n = 2 412 / 2 581 non ) Parmi les personnes diabétiques de type 2 qui n’ont pas effectué de changements pour leur santé dans leurs habitudes quotidiennes, la première raison avancée est l’absence de besoin de changer (46%) et 21% indiquent qu’elles n’ont pas envie de changer leurs habitudes. 20% des personnes disent avoir essayé de changer certaines choses mais n’y être pas parvenues, et 13% déclarent qu’elles ont l’intention de changer certaines choses. 47

Personnes DT2 : Comment voyez-vous l’avenir avec votre diabète Personnes DT2 : Comment voyez-vous l’avenir avec votre diabète ? (n = 3 625) Un peu plus des deux-tiers des personnes diabétiques de type 2 (69%) voient l’avenir avec confiance, et un peu moins d’un tiers avec inquiétude. 48

III. Personnes DT2 et leur médecin: Questions croisées - Niveau d’information du patient - Type de relation médecin patient 49

Question croisée patient et médecin : Niveau d’information du patient DT2 (n=2081) Patient : Avez-vous le sentiment d’être informé sur votre diabète ? Médecin : Comment estimez-vous le niveau d’information de ce patient sur le diabète… ? Au sein de paires patient-médecin, dans lesquelles 80% des personnes diabétiques de type 2 se sentent bien informées sur leur diabète, les médecins estiment moins souvent (60%) que ces patients sont bien informés. 50

Concordance des réponses entre patients et médecins sur le niveau d’information du patient DT2 (n=2065) Perception du médecin   Très bon ou bon niveau d’information Moyen ou faible niveau d’information Perception du patient Très bien ou plutôt bien informé 50 31 Plutôt mal ou très mal informé 10 9 Concordance = 59% (Kappa = 0,0679) Facteurs liés à la concordance des réponses Patients DT2 et médecins sont d’accord dans 59% des cas sur le niveau d’information du patient (dans 50% des cas « bien » ou « très bien informé » et dans 9% des cas « plutôt mal » ou « très mal » informé. Dans 31% des cas, le patient se sent bien informé, alors que le médecin estime qu’il ne l’est pas. Dans 10% des cas, le patient se sent mal informé alors que le médecin estime qu’il est bien informé. Parmi les couples patient-médecin concordants sur la question du niveau d’information, en analyse multivariée, on observe plus fréquemment certaines caractéristiques liées au patient : être sous traitement insulinique, avoir un niveau d’études élevé et se trouver dans une situation financière confortable. On observe également plus souvent certaines caractéristiques liées au médecin : la spécialisation en diabétologie, le genre (féminin), le suivi d’un plus grand nombre de diabétiques et avoir une formation en éducation thérapeutique spécifique du diabète. Chez les patients : Traitement par insuline Niveau d’études élevé Situation financière confortable Chez les médecins : Diabétologue > Généraliste Médecin femme Plus grand nb de diabétiques suivis Formation en ETP spécif. diabète 51

Question croisée patient DT2 et médecin : la relation (n = 2065) Patient : Dans votre relation avec votre médecin, diriez vous qu’en général... Médecin : Dans votre relation avec ce patient... Le médecin décide et le patient suit les prescriptions Le médecin et le patient décident ensemble Le médecin conseille et le patient décide La relation médecin – patient a été explorée par la question suivante: « Dans votre relation avec le médecin qui prend en charge votre diabète, en général… » Les patients se sont prononcés sur 3 grands modes de fonctionnement de cette relation: - le médecin décide et le patient suit les prescriptions - le médecin et le patient décide ensemble des attitudes à avoir et des traitements - le médecin conseille et le patient décide d’adopter le conseil en fonction de ses besoins et de ses attentes. Ces 3 modes de fonctionnement décrivent dans l’ordre une autonomie et une responsabilisation de plus en plus grande du patient dans la conduite du traitement de son diabète. Moins Autonomie du patient Plus

La relation patient DT2 - médecin: concordance des réponses (n=2 081) Perception du médecin Le médecin décide Décision partagée Le patient décide Perception du patient 14,0 29,5 13,4 6,5 19,6 8,8 1,5 3,7 3,0 Concordance = 37 % (Kappa= 0,0554) Patients DT2 et médecins sont d’accord dans 37% des cas sur le type de relation qu’ils partagent : le plus souvent une relation de décision partagée (19,6%), moins souvent une relation où le médecin décide (14%) et très rarement une relation où le patient décide (3%). Lorsque la perception du type de relation ne concorde pas entre patient et médecin, c’est plus souvent dans le sens d’une perception par le patient d’une relation où le médecin décide, alors que celui-ci a l’impression que la décision est partagée ou que le patient décide. Près de la moitié (43%) des personnes diabétiques vivent la relation sur un mode prescriptif, alors que les médecins pensent partager les décisions ou laisser les décisions aux patients. La concordance entre patient et médecin augmente lorsque le médecin suit un plus grand nombre de patient : on peut émettre l’hypothèse du rôle de l’expérience du médecin dans le suivi de patients diabétiques. La concordance augmente également lorsque les patients ont bénéficié de plus de 3 mesures d’HbA1C dans l’année. Bénéficier de 3 mesures fait en effet partie des recommandations de bon suivi du diabète publiées par la HAS. Facteurs associés à la concordance des réponses + Chez les patients : + de 3 mesures HbA1c Chez les médecins : + grand nb de diabétiques suivis

IV. Données recueillies auprès des médecins Echantillon non représentatif de médecins : - ayant participé à l’enquête Entred sur indication d’un patient - les spécialistes ayant été contactés en premier Les questions concernent les pratiques habituelles des médecins dans la prise en charge de leur patientèle diabétique. Caractéristiques des médecins répondants Situations posant problème dans la prise en charge du diabète Rôle à jouer dans l’éducation des patients diabétiques Pratique de rendez-vous pour des activités éducatives Proportion de la patientèle bénéficiant d’une démarche éducative Freins à la démarche éducative Besoins en matière de formation Besoins en matière de supports 54

Caractéristiques des médecins répondants selon leur spécialité (n = 2 125 pour le module « démarche éducative) MG Diab. libéraux Diab. Hosp. Hommes 81 % 35 % 45 % Age moyen 52 ans 49 ans 47 ans Réseau diabète 16 % 46 % Formation à l’éducation du patient diabétique 25 % 48 % 39 % Nombre d’actes/jour 28 18 16 Plus de 30 patients diabétiques/mois 11 % 74 % 79 % Parmi les 2 125 médecins ayant répondu au module « démarche éducative », 80% sont médecins généralistes et 20% diabétologues (11% diabétologues libéraux et 9% diabétologues hospitaliers). Les médecins généralistes sont le plus souvent des hommes (81%), au contraire des diabétologues (35% des libéraux et 45% des hospitaliers). Les médecins généralistes ont une moyenne d’âge de 52 ans, versus 49 ans et 47 ans pour les diabétologues libéraux et hospitaliers. Près de la moitié des diabétologues (46%) font partie d’un réseau diabète, contre 16% des médecins généralistes. Un quart des médecins généralistes se déclarent formés à l’éducation thérapeutique (spécifique du diabète), comme 48% des diabétologues libéraux et 39% des diabétologues hospitaliers. Les médecins généralistes pratiquent un plus grand nombre d’actes par jour que les diabétologues. 11% des médecins généralistes suivent plus de 30 patients diabétiques par mois, ce qui est le cas pour les ¾ des diabétologues. 55

Médecins : Les situations suivantes posent-elles un problème « souvent » difficile à résoudre ? (n=2 084) Interrogés sur les situations qui peuvent poser un problème difficile à résoudre dans le suivi des personnes diabétiques, plus des deux tiers des médecins mettent en avant l’adhésion des patients aux recommandations diététiques (63% des généralistes et 71% des spécialistes du diabète) et aux recommandations d’activité physique (61% des généralistes et 77% des spécialistes), beaucoup plus rarement l’adhésion des patients au traitement (19% des généralistes et 30% des spécialistes). La « disponibilité d’une diététicienne pour assurer le suivi diététique » pose souvent problème à 43% des médecins généralistes et à 24% des spécialistes. C’est plus rarement le cas pour la disponibilité d’un service hospitalier pour hospitalisation (17% des généralistes et 3% des spécialistes) ou d’un spécialiste référent pour avis consultatif (respectivement 14% et 2%). Un peu plus d’un tiers des médecins (généralistes et spécialistes) évoque la compréhension par les patients de leur diabète. Le « soutien des patients au plan psychologique (découragement, déni) » pose souvent problème à 14% des généralistes et 25% des spécialistes. La clarté des recommandations professionnelles n’est pas mise en avant comme posant souvent un problème (à noter : l’annulation par le conseil d’Etat en 2011 des recommandations de prise en charge du diabète). 56

Médecins : Rôle à jouer dans l’éducation des patients diabétiques (n=2 103) Augmente si diabéto : - hospitalier - formé à l’ETP - réseau diabète Interrogés sur le rôle qu’ils ont à jouer dans l’éducation des patients diabétiques, plus des 2/3 des médecins généralistes et spécialistes estiment que ce rôle est variable selon les patients. Le rôle le plus souvent cité par les médecins généralistes est la coordination de l’ensemble de la démarche éducative (66% d’entre eux, au même niveau que les médecins spécialistes (68%)). Les médecins généralistes indiquent ensuite un rôle de suivi des acquis des patients (54%), de soutien au plan psychosocial (47%), de repérage des besoins éducatifs (46%), d’orientation vers les activités éducatives (41%) et seulement un médecin généraliste sur 5 indique un rôle de mise en œuvre d’activités éducatives. Les médecins spécialistes évoquent en premier lieu un rôle de repérage des besoins des patients (82%, presque deux fois plus souvent que les médecins généralistes), de suivi des acquis (79%), d’orientation vers des activités éducatives (58%), de soutien au plan psychosocial (57%) et de mise en œuvre des activités éducatives (57%, soit près de trois fois plus souvent que les médecins généralistes). Les médecins généralistes ou spécialistes qui ont été formés à l’éducation thérapeutique dans le diabète déclarent plus souvent que les autres avoir un rôle à jouer dans l’orientation des patients vers des activités éducatives. Les médecins spécialistes hospitaliers (par rapport aux libéraux) et ceux appartenant à un réseau diabète (par rapport à ceux n’appartenant pas à un réseau diabète) évoquent également plus souvent ce rôle d’orientation. augmente si MG formé ETP diabète 57

Médecins : Vous arrive-t-il de donner rendez-vous pour un temps d’éducation thérapeutique que vous assurez (n=2 082) Généralistes donnent + rdv si : - formés à l’ETP - impression que l’éducation améliore santé et qualité de vie Diabétologues femmes donnent + rdv Près des trois quarts des médecins généralistes et un quart des médecins spécialistes du diabète déclarent ne jamais donner de rendez-vous pour un temps d’éducation thérapeutique qu’ils assureraient eux-mêmes. Un quart des généralistes et la moitié des spécialistes déclare le faire pour certains patients seulement. 5% des généralistes et un quart des spécialistes (23%) déclarent donner de tels rendez-vous pour la majorité de leurs patients. Les médecins généralistes qui donnent des rendez-vous d’éducation thérapeutique à la majorité de leurs patients sont plus souvent formés à l’éducation thérapeutique et ont plus souvent l’impression que l’éducation qu’ils proposent à leurs patients améliore leur santé et leur qualité de vie, comparativement aux médecins généralistes qui ne donnent pas de rendez-vous d’ETP, ou occasionnellement. Les médecins spécialistes qui donnent des rendez-vous d’éducation thérapeutique à la majorité de leurs patients sont plus souvent des femmes que ceux qui ne donnent pas de tels rendez-vous, ou occasionnellement. 58

Médecins : Vos patients bénéficient-ils d’une éducation thérapeutique Médecins : Vos patients bénéficient-ils d’une éducation thérapeutique ? (n=2 104) % médecins dont patients bénéficient d’ETP augmente si le médecin : a suivi une formation à l’ETP spécifique du diabète connaît l’offre locale en ETP a l’impression que l’éduc. améliore santé et QDV des patients Parmi les médecins généralistes, la majorité (71%) déclare que certains de leurs patients bénéficient d’une éducation thérapeutique, 18% déclarent que leurs patients n’en bénéficient pas et seulement 11% déclarent que la majorité de leurs patients en bénéficie. Les diabétologues libéraux ont des réponses similaires : la majorité (65%) déclarent que certains de leurs patients bénéficient d’une éducation thérapeutique, 8% que leurs patients n’en bénéficient pas, et un peu plus souvent que les généralistes (27%) que la majorité de leurs patients en bénéficie. Les réponses sont très différentes pour les diabétologues hospitaliers : la majorité d’entre eux (71%) déclarent que la majorité de leurs patients bénéficient d’une éducation thérapeutique, 28% que certains patients seulement en bénéficient, et seulement 1% que leurs patients n’en bénéficient pas. En analyse multivariée, le pourcentage de médecins généralistes dont les patients bénéficient d’une éducation thérapeutique augmente si le médecin a suivi une formation à l’ETP spécifique du diabète, s’il déclare connaître l’offre locale en ETP et s’il a l’impression que l’éducation qu’il propose à ses patients améliore leur santé et leur qualité de vie.

Médecins : Les freins les plus importants à la démarche éducative (n=2 090) Hospitaliers : 54% Libéraux : 28% Hospitaliers : 47% Libéraux : 37% Des freins cités aussi souvent par les généralistes que par les spécialistes: Les deux premiers freins évoqués par les médecins dans la démarche éducative avec leurs patients diabétiques sont le manque de temps (79% des spécialistes et 76% des généralistes) et le manque de professionnels ou de structures relais pour prolonger l’éducation. Il existe toutefois une différence entre spécialistes hospitaliers et libéraux, les hospitaliers évoquant beaucoup plus souvent le manque de structures relais (54% versus 28% des libéraux). Des freins cités plus souvent par les spécialistes: L’existence d’une barrière culturelle et linguistique est évoquée plus souvent par les spécialistes (42%, notamment les hospitaliers (47% versus 37 des libéraux)) que par les médecins généralistes (26%). Cela tient probablement à des différences de patientèle. Le fait que l’activité éducative n’est pas rémunérée est aussi évoquée plus souvent par les spécialistes (53%, notamment libéraux (69% versus hospitaliers (34%)) que par les généralistes (19%). Des freins cités plus souvent par les généralistes : Le fait que les patients ne ressentent pas le besoin d’une éducation est cité par 33% des généralistes et 17% des spécialistes. Le manque de formation est cité plus rarement, par 26% des généralistes et 10% des spécialistes. Enfin le manque de matériel adapté est cité par seulement 21% des généralistes et 11% des spécialistes. Libéraux : 69% Hospitaliers : 34% 60

Médecins : Le manque de temps évoqué comme frein à la démarche éducative (n=2 090) Lié à < 10  > 25 57 % 80 % MG : nombre d’actes par jour MG : appartenance réseau 82 % 74 %  diabète  autre  non 75 % Après analyse multivariée, le manque de temps apparaît lié : - au nombre d’actes pour les médecins généralistes : en univarié, plus de de 80% évoquent le manque de temps parmi ceux déclarant plus de 25 actes/j ; ils sont 57 % parmi ceux déclarant moins de 10 actes. - à l’appartenance à un réseau : le manque de temps est évoqué par 82% des médecins appartenant à un réseau diabète, par 74% de ceux en réseau « autre » et par 75% de ceux hors réseau - à l’âge du médecin : le manque de temps est évoqué par 82% des 28-44 ans, par 78% des 45-54 ans et par 71% des 55 ans et + MG et diabéto : âge du médecin  28 –44  45 -54   55 ans 82 % 78 % 71 % 61

Médecins : Les savoir-faire dans lesquels vous souhaiteriez vous perfectionner (n=2 085) 9% des médecins généralistes et 10% des spécialistes déclarent n’avoir pas besoin de se perfectionner dans des savoir-faire utiles dans la mise en œuvre d’une démarche éducative. La majorité des médecins généralistes souhaiteraient se perfectionner dans un certain nombre de savoir-faire : plus de la moitié (52%) pour savoir « proposer et négocier avec le patient des objectifs à atteindre par une intervention éducative », près de la moitié (48%) pour savoir « apporter au patient une information adaptée », plus d’un tiers 37% pour savoir « identifier les besoins du patient en matière d’éducation, d’information et de soutien », un quart (26%) pour savoir « évaluer chez le patient les modifications liées à l’intervention éducative » (26%) et 16% pour « favoriser l’expression du patient sur santé, son vécu, ses besoins ». Les spécialistes souhaiteraient se perfectionner comme les généralistes en premier dans la proposition et la négociation d’objectifs éducatifs (45%), à égalité avec l’évaluation des modifications liées l’éducation (45%). Le 3ème type de savoir-faire évoqué est l’identification des besoins des patients (40%), proche de savoir favoriser l’expression des patients (38%). Moins d’un tiers des spécialistes (30%) souhaite se perfectionner dans la délivrance d’une information adaptée. 62

Médecins : Les supports qui manquent pour améliorer la qualité de l’éducation des patients (n=2 062) Seuls 13% des généralistes et 19% des spécialistes estiment qu’il existe suffisamment de supports pour améliorer la qualité de l’éducation des patients diabétiques. Les généralistes et spécialistes diffèrent dans leur appréciation du besoin de documents d’information : 40% des généralistes estiment qu’il en manque, alors que c’est le cas de seulement 14% des spécialistes. Parmi les supports qui seraient jugés nécessaires et où les généralistes et spécialistes se rejoignent figurent des outils d’aide à la consultation pour les professionnels (32% des généralistes et 40% des spécialistes), des outils d’aide à la préparation de la consultation pour les patients (28% des généralistes et 35% des spécialistes), et des recommandations de pratiques cliniques sur la démarche éducatives pour un quart des médecins interrogés (26% des généralistes et 25% des spécialistes). 63

Groupe d’experts « démarche éducative » animé par l’Inpes Attali C. Aujoulat I. Becchio M. Besnier M. Bocquet-Chabert A. Durain D. Charpentier G. Deccache A. Fagot-Campagna A. Druet C Fournier C. Gautier A. Halimi S. Hervouet A. Kavan C. Lecomte P. Mosnier-Pudar H. Pauchet-Traversat A.-F. Poutignat N. Prioux Y. Sandrin-Berthon B. Simon D. Traynard P.-Y. Varroud-Vial M.

Comité scientifique Entred animé par l’Invs Auleley GR Attali C Besnier M Bloch J Bourdel-Marchasson I Chantry M Detournay B Druet C Eschwège E Fagot-Campagna A Fontbonne A Fosse S Fournier C Gautier A Halimi S Lecomte P Paumier A Penfornis F Poutignat N Romon I Roudier C Rudnichi A Simon D Thammavong N Varroud-Vial M Vexiau P Weill A Soutien de : Ministère de la santé, Ordre des médecins Alfédiam, Fénarédiam, Sedmen, Ancred Remerciements : aux personnes diabétiques, à leurs médecins et aux médecins conseil ayant participé aux enquêtes, ainsi qu’au Dr Carmen Kreft-Jaïs pour sa relecture attentive et ses corrections. Diapositives : www.invs.sante.fr/surveillance/diabete/entred_2007_2010/diaporamas.htm