Hélène SENECHAL-Martine AUPEE- Marie-Alix ERTZSCHEID Risque infectieux lié aux pratiques professionnelles quelle stratégie de maîtrise en EHPAD ? Hélène SENECHAL-Martine AUPEE- Marie-Alix ERTZSCHEID 11 avril 2006- RENNES

Contexte général Vigilances sanitaires Pression réglementaire et médiatique jusqu’alors surtout centres hospitaliers Exigence sécurité progressivement étendue aux autres structures et secteur libéral Existence de disparités pour une même prestation ou prise en charge

Origines du risque infectieux en collectivité alimentation 1 équipe, 1 lieu pratiques professionnelles x équipes, x lieux Usager (patient, résident, personne aidée …) HACCP multiples recommandations normes linge 1 équipe, 1 lieu Communauté air, eau 1 équipe, toute la structure guide bonnes pratiques vaccination, suivi médical maintenance technique

Infection nosocomiale (IN): définition Infection survenant au cours ou à la suite d’une hospitalisation ou liée aux soins (hébergement ?) absente à l’admission( ?!) non en incubation (? ! ) délai d’au moins 48h après admission ou soins infection site opératoire : jusqu’à 30 j. post-op si prothèse, implant : jusqu’à 1 an après pose

Infection nosocomiale (IN): définition Infection d’origine EXOGENE Infection évitable origine nosocomiale à 100%, imputabilité directe Infection d’origine ENDOGENE origine nosocomiale à discuter, imputabilité non automatique Infection EVITABLE

I.N : fréquence enquête de prévalence 1996 enquête de prévalence 2001 patients infectés : 8 % enquête de prévalence 2001 patients infectés : 6.9 % taux IN : 7.5%

I.N : fréquence ENP 2001 : Patients infectés :8,8% Taux d’IN 9,6% SLD : taux plus bas I.N : fréquence ENP 2001 : 305 656 patients 168 354 patients > ou = 65ans ( 55,1%) 10% immunodéprimés 32% score Mac Cabe à 1 ou 2 10% sondés 20% kt vasculaire dont 15% kt sc 17% sous ATB 19% ATB prophylaxie

Siège des I.N ( patients > 65 ans ) Urinaire (31%) Pulmonaire (30%) Peau, tissus mous (18%) Site opératoire (13%) Bactériémies, septicémies (5%) Infections sur kt (3%)

Siège des I.N (patients > 65 ans ) A retenir fréquence élevée des infections à SARM 20% des IN à SA dont 64 %à SARM importance des infections du tractus urinaires Infections sur kt très rares en SLD (utilisation des kt sc )

Stratégie de maîtrise du risque infectieux lié aux pratiques professionnelles 1. Identifier et évaluer le risque en fonction du type de structure (catégorie de population prise en charge) par établissement (atouts ou déficits - notamment structurels - innés ou acquis)   Diagnostic initial Audit interne ou externe 2. Actualiser les connaissances de tous les professionnels Formation continue 3. Construire les référentiels Démarche qualité 4. Évaluer les pratiques 5. Anticiper, mobiliser Veille minimale permanente  

= Accidents d’Exposition au Sang : A.E.S Risque pour qui ? LES PERSONNES PRISES EN CHARGE ++++++ les professionnels = Accidents d’Exposition au Sang : A.E.S les personnes chargées du ménage, de la désinfection du matériel, de la collecte des déchets … (= A.E.S)

Mécanismes de transmission INFECTION Voie de transmission Réservoir de germes Porte d’entrée

Germes transmissibles bactéries : staphylocoque, streptocoque, bacille tuberculeux, légionelle virus : HIV, hépatite B, hépatite C, herpès levures, champignons : candida parasites : gale, poux autres : agent MJC ou prion (risque mal connu)

Voies de transmission LES MAINS ++++ lors des soins des produits de soin ou d’hygiène les aliments, l’eau l’air : aérosols, sécrétions respiratoires … les matériels le linge les surfaces

les malades: Ils sont infectés ou simplement colonisés. Les réservoirs de germes à l’hôpital les malades: Ils sont infectés ou simplement colonisés.

Densité de germes : 103 à 106 / cm2 de peau saine 106 / ml d’urine en cas d’infection 106 / ml de pus dans une plaie infectée 109 à 10 11 / par gramme de matières fécales.

le personnel : Il va d’un malade à l’autre le personnel : Il va d’un malade à l’autre. Il est le principal responsable de la transmission manuportée. Il peut être colonisé par des micro-organismes.

l’environnement

les visiteurs Ils sont rarement dangereux sauf pour les grands immuno-déprimés ou lors des épidémies saisonnières

COMMENT PRÉVENIR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES?

Les précautions « standard » Protéger les patients et limiter le risque professionnel Les précautions « standard » Un concept de portée sous estimée né en France en 1998 socle présent et futur des progrès de la maîtrise du risque infectieux A respecter systématiquement par tout soignant lors de tout soin pour tout patient quel que soit son statut infectieux

Les précautions « standard » servent à … Eviter la transmission croisée de micro-organismes de patient à patient de patient à soignant de soignant à patient Visent la sécurité des patients tout en assurant celle des soignants Visent l’ensemble des produits d’origine humaine et plus seulement le sang

Précautions standard Références Mesures Tous les patients, sang, liquides biologiques, toute excrétion ou secrétion, tout contact avec peau lésée ou muqueuse. Références Scientifique « Tout le monde est porteur de tous les germes possibles Réglementaires « 100 recommandations » Circulaire du 20 avril 1998 Politique d ’établissement Mesures Hygiène des mains : avant et après le soin Port de gants : contact avec liquides biologiques Ports de surblouses, masque et lunettes Matériel souillé : aiguilles (conteneur), décontamination Surfaces : nettoyage, désinfection Transports de prélèvements, linges et matériels Contact avec sang et liquides biologiques

VOTRE TENUE                         <>

TENUE VESTIMENTAIRE (Cf. Guide de l’Hygiène) Tenue de travail = élément de protection mais aussi source de contamination Pas de vêtements civils sous la blouse Demander des pyjamas et des blouses à manches courtes (Lingerie près des garages) 5 tenues minimum Blouse maintenue fermée Tenue civile exigée au restaurant des personnels (cafétérias comprises) Chaussures de travail spécifiques

TENUE VESTIMENTAIRE (Cf. Guide de l’Hygiène) Tenue de travail = élément de protection mais aussi source de contamination Pas de vêtements civils sous la blouse Demander des pyjamas et des blouses à manches courtes (Lingerie près des garages) 5 tenues minimum Blouse maintenue fermée Tenue civile exigée au restaurant des personnels (cafétérias comprises) Chaussures de travail spécifiques

RAPPELS Staphylococcus aureus Les tenues de 65% des infirmières ayant assuré les soins de malades colonisés ou infectés par un SARM étaient contaminées et 58% des gants. Même en l’absence de contact direct avec le patient, les gants de 5 infirmières étaient contaminés par simple contact avec les objets ou l’environnement. ( Boyce J.M.Infect. Contr. Hospit. Epid. 1997; 18 : 622-627)

TENUE VESTIMENTAIRE Rythme de changement : Quotidiennement et chaque fois qu ’elle est souillée. Mettre sa tenue (à l’endroit!) dans le sac rayé jaune et blanc tous les soirs

Hygiène des mains Mesure fondamentale, observance médiocre, indications lavage/désinfection, méthode Erreurs à ne pas commettre : absence ou insuffisance de suivi des indications, équipements absents ou inadéquats, erreurs de méthode (inefficacité, irritations cutanées)

l ’ Hygiène des mains

Efficacité des SHA : illustration (1) Lavage au savon doux

Efficacité des SHA : illustration (2) Friction hydro-alcoolique

Port de gants Rôle de protection professionnel et P.A.D, indications type gants / geste Erreurs à ne pas commettre : majoration du risque épidémique (réutilisation, même gants pour différents gestes, différents PAD), erreurs de méthode, sur-protection ou sous- protection du professionnel

Entretien des sols et surfaces Classification des locaux, fréquence, méthode, produits Erreurs à ne pas commettre : erreurs de méthode, sur-dosage, confusion produits, mauvaise utilisation des centrales de dosage, absence de traçabilité de l’entretien périodique

Elimination des déchets arrété du 7 septembre 1999 Réglementation, classification des déchets (DASRI, DAM), conditionnements agréés, importance du tri, stockage et circuits, sécurité des personnels chargés de la collecte > 100 kg / semaine = 72 h 5 kg / mois et 100 kg / semaine = 7 jours < 5kg/ mois = 3 mois Erreurs à ne pas commettre : insuffisance de tri, erreurs de conditionnement

Techniques de soins et de nursing Listing des gestes (soins de plaies, toilette, changes …), qualité et sécurité du geste : exigences d’hygiène ou d’asepsie, prévention des AES … Erreurs à ne pas commettre : absence de référentiels, variabilité des pratiques, erreurs d’hygiène ou d’asepsie

Utilisation des produits Listing des produits utilisés, risque de contamination, indications (quel produit pour quel geste) Erreurs à ne pas commettre : risque de constitution de réservoirs microbiens (non individualisation, excès de choix, absence date ouverture, erreurs d’asepsie lors de l’utilisation), non respect des indications

Désinfection des matériels IDE, AS, kiné., ergo., pédicure, coiffeuse Classification des matériels (hôteliers, dispositifs médicaux), exigences de désinfection Erreurs à ne pas commettre : absence ou insuffisance de désinfection entre 2 PAD, erreurs de produits de désinfection, non sécurité du professionnel

Précautions standards et particulières si infection Mesures minimales pour toute PAD, 3 catégories de mesures particulières, faisabilité de leur mise en place Erreurs à ne pas commettre : insuffisance des précautions standards, excès ou insuffisance des mesures en cas d’infection, matériels de protection inadéquats

« isolement » réfléchi Nécessaire peu souvent Concertation avec l’ensemble de l’équipe Toujours penser au coût-bénéfice pour la PAD et la collectivité

Objectifs d’un isolement Prévenir la transmission croisée Entre patients par l’intermédiaire des personnels ce sont essentiellement les mains Entre patients par l ’intermédiaire de l ’environnement Surfaces, eau, air.. Isolement : 2 catégories Isolement septique : protection des «autres» (personnels et autres patients) Isolement protecteur : protection d’un patient (oncologie, immuno-dépression..)

Décisions d’un isolement Indication médicale Raisons de l ’isolement = début Ré-examen périodique Fin ++++ Mise en œuvre Cadre, infirmières, aide-soignants,ASH Aide et conseils techniques Equipe opérationnelle d’hygiène

Isolement : ensemble de moyens destinés à … Soit à s’opposer à la transmission d ’agents infectieux d ’une personne infectée ou colonisée à une autre personne isolement septique Soit à protéger des patients immunodéprimés isolement protecteur

Précautions « particulières » «Air» [Tuberculose]+ Particules < 5 En suspension dans l’air Aux efforts de toux En permanence «Gouttelettes»++ Particules > 5 Près du malade Efforts de toux «Contact» ++++ Germes au contact du malade Selles, peau, urines, redon, drains.. Lors des soins uniquement Masques Gants, blouse

Principales mesures Matériels Informations Fiche de commande de matériels nécessaires (gants, sacs, tabliers…) Emballage étanche et fermé des déchets, du linge Vaisselle traitée en machine, ou à usage unique Matériel nécessaire pour 24h Nettoyage et désinfection de la chambre tous les jours, “à fond” à la sortie du patient. Informations Equipe, Patient, famille Signalisation Programmation des examens Informations des services receveurs. Consignes aux services de transports Fiches de liaisons

Les précautions contact Exemples d’indications : Hépatite A pour patient incontinent Herpès sévère Impetigo Infections à BMR Plaies cutanées infectées Ulcères, escarres infectés Drainage de pus, diarrhées à C. difficile Rotavirus ... Cutanées et gastro intestinales

Précautions «Contact» Chambre individuelle si possible Port de gants dès l’entrée dans la chambre pour les soins proches du malade Désinfection des mains par friction ou par lavage avant le soin et avant les gants après le soin : ôter les gants, Surblouse lors des contacts avec le patient Utilisation maximale de matériel à usage unique, à patient unique Limitation des déplacements

Les précautions Type Air Principale indication : Tuberculose pulmonaire Pour les transmissions par voie aéroportée par de fines particules inférieures à 5 microns (Droplet nucléi, poussières ) Masque protecteur pour tous avant d’entrer dans la chambre : norme EN 149 , masque type P1 Masque de type chirurgical pour le patient en cas de déplacement

Les précautions type Gouttelettes Exemples d ’indications : Infections à Heamophilus influenzae B, Méningococcies, Diphtérie, Infections à Mycoplasme, Parvovirus, Rubéole... Infections transmises par des particules supérieures à 5 microns - gouttelettes de salive, secrétions bronchiques ou rhino-pharyngées, toux dirigée -

Précautions «Gouttelettes» Masque dit « de soins » ou chirurgical Chambre individuelle si possible Masque pour le personnel (périmètre de 1m à1,5m) circulations proches (distance risque de projections) au moment des soins proches Désinfection des mains par frcition ou par lavage en fin de soins Autres Masque pour le malade lors des sorties Matériel à patient unique, à usage unique

Isolement et relation Le soin est un échange, une relation Acte spécifique des soignants contractuel technique éthique Lieu de la transmission croisée Relativité des risques Trois niveaux actes simples : relation actes invasifs : sécurité actes intermédiaires : ?

Les répercussions liées à l’isolement pour le patient : Ce que peut ressentir un patient en isolement infectieux Mise en quarantaine Restriction de la liberté individuelle Privation relationelle Sentiment de dépendance augmenté Culpabilité Sentiment d’injustice, d’être l’objet d’une faute professionnelle... Manifestations Troubles du comportement. Difficultés d’adaptation. Perte de contrôle sur les évènements. Sentiments de rejet, de persécution, d’aléniation . Atteinte de l’estime de soi ...

Les répercussions liées à l’isolement pour la famille Les répercussions liées à l’isolement pour la famille ce qui peut être observé : Comportements traduisant une détresse psychologique Fuite, attitudes phobiques, évitement. Réactions agressives… Réaction dépressive, épuisement émotionnel, indifférence... Problèmes relationnels, dans le cadre de son travail Sentiment de culpabilité. Sentiment de révolte vis-à-vis des soignants. Rapprochement de la famille, prise de conscience de la gravité de la maladie.

Les répercussions liées à l’isolement pour les soignants Existence d’impératifs médicaux d’efficacité. Intérêt collectif supérieur à l’intérêt du patient. Respect des règles médicales et de l’institution. Sentiments complexes d’impuissance, de culpabilité, d’agressivité. Risque de démotivation par surcharge de travail. Attitude phobique en cas d’information insuffisante. Risque de se limiter au soin technique au dépend de la relation et de la communication. Réflexion sur la nécessité d’isolement en terme d’éthique. Besoin d’évaluation des connaissances du soignant. Information et éducation et du patient. Evaluation de l’anxiété et de la dépression du patient.

Aides pratiques... Respect et amélioration de la qualité de vie du patient : Prendre en compte les aspects psychologiques et relationnels. Evaluation de la qualité de l’isolement : Ajouter des paramètres “psychologiques” , anxiété, dépressions… Favoriser la communication avec la famille Proposer au patient : TV, vidéo, téléphone Maintenir la présence d’effets personnels. Emplacement de la Chambre Encourager la visite des proches. Aider le patient à garder une certaine maîtrise sur les évènements.

Conclusion : Isolement Conception en évolution Isolement géographique (rare) Isolement technique (fréquent) Observance Indication médicale : début et fin Mise à disposition de moyens Respect des consignes : personnels, visiteurs Obstacles Formations des soignants Confidentialité Relation soignant-soigné Précautions standard ++++ Conditions nécessaires

Veille minimale permanente Anticiper, mobiliser Veille minimale permanente Quick audits Informations ponctuelles dans les unités Surveillance épidémiologique en lien avec le laboratoire Réactivité ++ si cas suspects Mémoire des situations infectieuses

Anticiper, mobiliser Choisir les indicateurs d’un tableau de bord « hygiène et prévention du risque infectieux » : Consommation de gants, de produits d’hygiène des mains Nombre de personnels formés Nombre d’infections …..