Examen clinique de la cheville et du pied Olivier JARDE Service Orthopédie Traumatologie CHU Amiens D.I.U. Chirurgie du pied et de la cheville - Novembre 2006

Généralités Bonne connaissance anatomique, biomécanique (cycle de la marche) Examen général car confrontation à de nombreuses pathologies (dermatologique, diabéto-endocrinologique, neurologique, vasculaire, rhumatologique) Matériel requis (podoscope, goniomètre, cales …)

Origines de la consultation Nombreux motifs Post-traumatique (entorse, fracture) Pathologie ancienne Gène au chaussage Déformation (esthétique) Troubles trophiques Troubles de la marche (boîterie : origine ?) Douleurs (horaire, siège, intensité …) Instabilité Trouble de la marche

Anamnèse Age Profession Activités sportives Habitudes de chaussage Antécédents médico-chirurgicaux Thérapeutiques en cours (corticothérapie, port d’orthèses, pédicure, infiltrations …)

Le chaussage Type de chaussage Etat de la semelle

Examen statique 1 En charge et en décharge, comparatif Inspection Téguments : coloration, pilosité, œdème, hyperkératose, signes d’insuffisance veineuse (dermite, ulcère) Cicatrice (histoire traumatique ou chirurgicale ancienne)

Examen statique 2 Canon du pied 1>2 50 % 1=2 27 % 1<2 23 %

Examen statique 3 Déformations Hallux Valgus Orteils en griffe

Examen statique 4 Déformations Quintus varus Bunionette

Examen statique 5 Voûte plantaire Affaissement arches, kératoses plantaires Cors et bursites

Examen statique 6 Profil arrière-pied Valgus physio de 5°

Examen statique 7 Particularités Pied diabétique MPP Pied neurologique

Examen statique 8 Pied d’athlète

Examen statique 9 Intertrigo

Examen statique 10 Les ongles Mycose Ongle incarné

Insuffisance veineuse 1 Varices Varicosités réticulaires

Insuffisance veineuse 2 Dermite ocre Ulcère veineux

Podoscopie Empreintes de pressions plantaires Pied creux Pied plat 1er degré 2ème 3ème 1er degré 2ème 3ème

Au dessus du pied !!! Analyse complète membre inférieur HANCHE GENOU

Au dessus du pied !!! Alignement axial

Examen palpatoire Reliefs Apprécier ostéo-articulaires ligamentaires musculo-tendineux Apprécier DOULEUR à la palpation DIFFERENCE avec le côté controlatéral

Etat vasculaire Température cutanée Temps recoloration cutanée Pouls Pédieux Tibial postérieur

Repères osseux médiaux 1ère articulation MTP Tête M1 1er cunéïforme Tubercule naviculaire Tête du talus Sustentaculum tali Malléole médiale Grosse tubérosité du calcaneus

Repères osseux latéraux 5ème articulation MTP Tête 5ème métatarsien Apophyse styloïde M5 Os cuboïde Crête péroniers Sinus du tarse Malléole latérale Bord antéro-latéral poulie du talus Grosse tubérosité du calcaneus

Repères tendineux et ligamentaires médiaux Ligament collatéral médial (fx superficiel) Gouttière rétromalléolaire médiale Tendon tibial post. Long fléchisseur orteils Long fléchisseur hallux

Repères tendineux et ligamentaires latéraux Ligament collatéral latéral Fx talo-fibulaire antérieur Fx moy. Calcanéo-fibulaire Fx talo-fibulaire postérieur Tendons fibulaires

Repères ostéo-articulaires antérieurs Articulation talo-crurale Interligne Chopart Interligne Lisfranc Articulations métatarso-phalangiennes Articulations interphalangiennes

Repères antérieurs et postérieurs tendineux En arrière : tendon achilléen En avant Tendon tibial antérieur Tendon long extenseur hallux Tendons extenseurs des orteils

Voûte plantaire Douleur déclenchée à la dorsiflexion passive de la cheville et du gros orteil Douleur à la pression directe de la région antéro-interne du talon Aponévrosite plantaire, rupture, entésopathie d’insertion …

Examen dynamique

La marche Cycle de la marche Déroulé du pas (taligrade, plantigrade, digitigrade) Angle du pas Zones d’appui Fonction neuro-musculaire

La marche Marche sur les talons L5 Marche sur la pointe des pieds S1 Jambier antérieur extenseurs des orteils (ext) Marche sur la pointe des pieds S1 Triceps Jambier postérieur Marche avec appui sur bord externe Pied en inversion : jambier antérieur Marche avec appui sur bord interne pied en éversion : fibulaires

Examen neurologique Réflexes ostéotendineux Rotulien Achilléen

Examen neurologique Sensibilité superficiel / profonde Sensibilité Chaud-Froid

Mouvements et amplitudes 1 Talo-crurale Flexion 40° - 50° Extension 20° - 30° Médio-tarsienne (Chopart) Mobilisation Avant-pied Adduction = 2 x Abduction Lisfranc Peu mobile

Mouvements et amplitudes 2 Sous-talienne Mobilisation talon Supination (varus) 20° Pronation (valgus) 10° SUPINATION = 2 à 3 x PRONATION MTP Extension 80° Flexion 45° IP Amplitude 0° à 90°

Mouvements et amplitudes 3 Inversion 25° FLEXION – SUPINATION - ADDUCTION Eversion 10° EXTENSION – PRONATION - ABDUCTION

Testing tendineux 1 Fibulaires Court fibulaire Long fibulaire Opposition rotation latérale du pied Long fibulaire Opposition à la flexion plantaire en plaçant son pouce sous la 1ère métatarso-phalangienne (recherche tendinopathie, rupture, luxation fibulaires …)

Testing tendineux 2 Tibial antérieur Tibial postérieur Opposition à la flexion et supination du pied Tibial postérieur Opposition rotation médiale du pied (recherche Tendinopathie, rupture … )

Testing tendineux 3 Long Fléchisseur Hallux Fléchisseur commun Opposition à la flexion du 1er orteil avec pied en extension Fléchisseur commun Opposition à la flexion des 4 orteils latéraux avec pied en extension Extenseur Hallux Opposition à l’extension du 1er orteil Extenseur commun Opposition à l’extension des 4 orteils latéraux

Testing tendineux 4 Muscles intrinsèques Muscles extrinsèques

Testing tendineux 5 Testing complexe suro-achilléen Flexion plantaire ou marche sur la pointe des pieds Rétraction tricipitale Limitation de la flexion dorsale du pied genou en extension

Instabilité de cheville Manœuvre de tiroir antérieur Manœuvre en varus forcé : baillement externe

Rupture tendon Achilléen Marche sur pointe des pieds difficile voire impossible Hyperdorsiflexion passive Signe de Brunet : Perte équin physio Dépression +/- perceptible Signe de Thompson négatif : pression mollet

Luxation des tendons fibulaires Vacuité tendineuse de la gouttière rétro-fibulaire Manœuvre contraction contre résistance des tendons fibulaires

Névrome de Morton Véritable défilé neurologique intermétatarsien Douleurs aigues à la marche Chaussage étroit Localisation 3ème espace intermétatarsien Clinique Tr. Sensitif inter-orteil Signe de MULDER

Parasitoses sévères Notion séjour en zone d’endémie (Afrique) Filarioses Wuchereria Bancrofti Onchocerca volvulus

Wuchereria bancrofti Elephantiasis Envahissement réseau lymphatique

Onchocercose Dépigmentation cutanée du pied et jambe Onchocercome : Nodule sur dos du pied

CONCLUSION Ne pas se limiter à l’examen du pied et cheville Considérer le pied et l’ensemble des membres inférieurs Apprécier les antécédents (âge, neuro, vascu, pathologie inflammatoire, sportif …)