Abécédaire des urgences psychiatriques Matei Marinescu

Syndrome   Manifestations aux Urgences   Approche thérapeutique

A  attaque de panique Agoraphobie éléments dépressifs  Alprazolam 0,25 à 2 mg, Propanolol Traitement antidépresseur (IRS) Agranulocytose (sous Clozapine)  fièvre, angine, ulcérations orales et périanales  arrêt immédiat clozapine facteurs stimulation croissance granulocytaire

A Akathisie  agitation, algies musculaires, incapacité de tenir en place, dysphorie  diminution dosage NL propanolol 20 à 120 mg/j benzodiazépines Phenergan Amphétamines (intoxication)   délire paranoïde, violence, éléments dépressifs (au sevrage), anxiété   neuroleptiques, isolement, hospitalisation, pas de besoin de sevrage progressif, éventuellement AD

A : Alcool a. Delirium Tremens  Intoxication aigue  confusion, désorientation, conscience fluctuante, tb végétatifs, risque vital  hospitalisation, Tiapride, halopéridol si symptômes psychotiques, hydratation comportement désinhibé, sédation si alcoolémie élevée  temps et environnement protectif. Contention si besoin

A: Alcool b. Amnésie post-alcoolique persistante  Psychose hallucinatoire alcoolique confusion, amnésie antero et rétrograde, voir oubli des données d’identité hospitalisation; hypnose; éliminer cause organique hallucinations auditives (rarement visuelles) avec affect approprié (peur)  halopéridol, risperidone

A : Alcool c. Epilepsie alcoolique  Sevrage alcoolique crises tonico-cloniques, rarement état de mal  diazépam, phenytoine, valproate; prévention irritabilité, vomissements, insomnie, signes vagaux, tremblements  apport hydroelectrolitique, sédation BZD, isolement, sensoriel, surveillance somatique, B1 B6 IM

A : Alcool d. Ivresse pathologique Syndrome de Korsakov comportement hétéro-agressif majeur isolement , contention amnésie, confabulations, stigmates d’alcoolisme pas de traitement efficace ; prise en charge institutionnelle Encéphalopathie Gayet Wernicke tb oculomoteurs, ataxie cérébelleuse, confusion Thiamine 100 mg IV ou IM avec sulfate de Mg avant charge glucosée

A Anti cholinergiques (intoxication)  Anorexie mentale  perte de plus de 25% de la masse corporelle présumée pour l’âge et le sexe hospitalisation, ECG, apport hydroelectrolitique, évaluation neuroendocrine trouble psychotique, sécheresse buccale et cutanée, mydriase, tachycardie, hallucinations visuelles  arrêt traitement, physostigmine IV 0,5 à 2 mg, BZD CI aux NL

A Antiépileptiques (surdosage) Abus sexuel enfant éléments délirants diminution dose comportement suicidaire, abus substance, modification comportementale brutale entretien famille, corroboration données, protection victime, signalement, évaluation médicale et psychiatrique, intervention de crise

B Benzodiazépines (intoxication) Borderline  sédation, somnolence, ataxie surveillance, flumazenil 7,5 à 45 mg / jour, réanimation à proximité idéation ou geste auto- ou heteroagressif, abus de substances, épisodes « micro psychotiques », automutilations évaluation risque suicidaire ou heteroagressif (si élève, hospitalisation); NL a petites doses; schéma de suivi clair et et carré

B BDA Bromures (intoxication)  labilité émotionnelle, altération réalité, stress psychosocial hospitalisation, petites doses NL, voir seulement anxiolytiques manie ou dépression, éléments délirants dosage sérique, Na Cl en quantité IV ou per os, si agitation : paraldehyde ou NL

C Caféine (intoxication) Cannabis (intoxication)  anxiété, attaque panique, manie, tb sommeil, dépression avec éléments d’agitation dysphorique BZD, arrêt des produits contenant de la caféine dysphorie, attaque de panique, tb cognitifs, éléments paranoïdes BZD, NL si besoin; évaluation risque auto- ou hétéro-agressif; les symptômes diminuent avec le temps et la réassurance

C Catatonie Clonidine (sevrage)  stupeur ou excitation extrême, épuisement, risque létal NL bonnes doses, surveillance signes vitaux, amobarbital qui peut lever la stupeur mais peut précipiter la violence; ECT rapide irritabilité, éléments délirants, violence, crises convulsives les symptômes diminuent avec le temps mais des NL peuvent être nécessaires; diminution progressive dosage

C Cimétidine (Tagamet) (psychose) Cocaïne (intoxication ou sevrage) syndrome délirant arrêt ou diminution doses réaction paranoïde, violence, anxiété majeure, manie, tb schizophreniforme, HTA, AVC, Infarctus; dépression et idéation suicidaire NL et BZD; IRS ou ECT pour la dépression de sevrage si elle persiste; hospitalisation

C Conjugopathie facteurs précipitants(relation extra-, maladie grave, désir divorce, difficultés professionnelles ou avec les enfants), pathologie psy d’un ou des deux, un qui cherche l’hospitalisation de l’autre entretien séparé sur relation extra-, avocat, désir de prise en charge; histoire psy, financière, sexuelle; peut être précipitée par l’installation insidieuse d’une pathologie médicale, thymique, démentielle: la prise en charge améliore la capacité supportive de l’autre; aide sociale et prise en charge enfants

D Deuil Délire sentiment culpabilité, irritabilité, insomnie, plaintes somatiques dg différentiel EDM; pas d’AD; hypnotique encourager sorties risque suicidaire et hétéro-agressif; altération cognitive, hallucinations bilan causal; réassurance, réflexion diagnostique (indices et pas certitude); BZD et dosage modéré NL; agitation paradoxale !

D Depression tentative suicide ou ideation suicidaire,incurie, abus substances evaluation risque suicidaire; hospitalisation si besoin; eliminer causes non-psychiatriques syndrome depressif

D Démence Dopa (intoxication) incurie, épisodes d’agitation, éléments délirants, dépressifs, idéation suicidaire, confusion NL petites doses; indices diagnostiques; évaluation médicale avec prise en compte des traitements; implication famille manie, dépression, tb schizophreniforme, peut induire des cycles rapides chez les bipolaires  baisse ou arrêt

D Dyskinésie tardive (periorale) Dystonie aigue spasme involontaire intense muscles cou, face, langue, tronc, mâchoire ou oculaire baisse dose NL; Lepticur ou phenergan IM rabbit ; après durée prolongée NL baisse dosage ou changement classe NL

E Epilepsie confusion, anxiété, déréalisation et dépersonnalisation; hallucinations gustatives ou olfactives; fugues EEG immédiat, hospitalisation avec EEG de 24 h ou avec privation sommeil; éliminer crises conversives; antiépileptiques

H Hystérie (groupe) Hallucinogènes expression douleur psychique majeure ou autre sentiment exacerbé en groupe dispersion groupe avec partage soignants, prise en charge crise, BZD petites doses tableau fonction interactions, doses, durée, personnalité pré-morbide; attaque panique, agitation, psychose atropinique dosages sériques et urinaires; éliminer pathologie médicale ou psy sous-jacente; BZD per os, réassurance; régression spontanée fréquente

H Homicide (menaces) Homosexualité (panique) agressivité, menaces verbales isolement, contention, sédation surtout en cas de déni des pulsions homosexuelles; déclenchées par discussion, sport équipe; se sent la cible de l’intérêt homosexuel structuration environnement, réassurance, BZD voir NL; ne pas le toucher sauf examen médical;

H Hypertension (crise) Hyperthermie crise HTA après ingestion aliments contenant de la tyramine chez des patients sous IMAO: céphalées, nausées, vomissements bloquants alpha-adrénergiques, nifedipine 10 mg per os; vérifier que les symptômes ne sont pas dus a hypotension excitation extrême ou catatonie; agitation extrême; t° élevée hydrater, rafraichir, arrêt tout traitement (effet secondaire ?); chercher cause infectieuse

H Hyperventilation Hypothermie anxiété, panique, altération de la vision, altération vigilance faire respirer dans un sac (modifie le pH); éducation patient; anxiolytiques éventuels confusion, léthargie, tremblement, sensation paradoxale chaleur fluides IV et réchauffement; surveillance cardiaque; éviter alcool

I Insomnie dépression et irritabilité; agitation matinale; cauchemars, asthénie somnifères sur période brève; traitement pathologie sous-jacente éventuelle; hygiène de sommeil

L Leucopénie Lithium (toxicité) effet secondaire dans les 2 mois après début NL prévenir du risque: appel dés que fièvre; NFS immédiate; arrêt traitement; hospitalisation si besoin vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, ataxie, convulsions, dysarthrie, signes neurologiques focaux lavage ; diurèse osmotique; consultation médicale; réanimation éventuelle

M Mélancolie Manie épisode dépressif majeur avec éléments délirants congruents à l’humeur; agitation; culpabilité majeure; idées de référence; risque auto ou hétéro-agressif NL + AD; évaluation risque auto- et hétéro-agressif; hospitalisation et ECT si besoin comportement impulsif, violent; desinhibition sexuelle, achats inconsidérés; délire mégalomaniaque; consommation toxiques hospitalisation; isolement si besoin; sédation neuroleptique; vérification et restauration niveau thymoregulateur

M Migraine Malin des NL (syndrome) céphalée unilatérale, pulsatile sumatriptan 6mg IM hyperthermie, rigidité musculaire; instabilité végétative; syndrome extrapyramidal; stupeur catatonique; 10-30% mortalité; élévation CPK arrêt NL; dantrolene IV; bromocriptine per os; hydratation et réfléchissement; surveillance niveaux CPK

M Mort subite (sous NL) Mitrale (prolapsus) convulsions; hypotension; dystonie laryngo-pharyngée; suppression reflexe toux  ? attaques panique, anxiété, palpitation et crises dyspnéiques ECG; alprazolam ou propanolol

O Opioïdes (intoxication et sevrage) l’overdose peut être fatale; le sevrage n’a pas de potentialité létale Naloxone IV (antagoniste opioïde); bilan sérique et urinaire; les pathologies psy ou médicales( SIDA) associées peuvent compliquer le tableau

P Paranoïde (schizophrénie) Panique (trouble) terreur, début aigu diagnostique différentiel avec les autres causes d’anxiété, psy ou médicales; ECG (prolapsus mitral); propanolol (10 à 30 mg)ou alprazolam (0,25 à 2 mg); le traitement préventif peut inclure un IRS hallucinations de commande; risque majeur auto- ou hétéro-agressif sédation rapide; hospitalisation; traitement NL retard; les personnes menacées doivent être averties et protégées

P Phencyclidine (PSP)(intoxication) Parkinsonisme rigidité, bradykinésie, tremblement, salivation, abrasion des affects, sous traitement NL traitement antiparkinsonien de 1 mois à trois mois; baisse dosage NL psychose paranoïde; risque létal; risque de passage à l’acte dosage sérique et urinaire; BZD peuvent diminuer l’excrétion, les NL peuvent aggraver la symptomatologie par les effets anti cholinergiques; surveillance médicale en hospitalisation

P Phenylpropanolamine (norephedrine) (coupe faim, decongestionants nasaux) Photosensibilité psychose paranoïde, insomnie, agitation, irritabilité, céphalées diminution du dosage voire arrêt Plus de commercialisation en France brulures légères après exposition solaire patients sous NL éviter exposition, conseiller crème haute filtration

P Psychose puerpérale PTSD l’accouchement peut servir de facteur déclenchant a une SCZ, une bipolarité ou a des psychoses réactionnelles; symptômes affectifs fréquents; risque suicidaire réduit durant la grossesse mais élève en post partum évaluation risque passage à l’acte auto et hétéro-agressif, incluant l’enfant; précautions; dg différentiel avec une pathologie médicale; prise en charge famille panique, terreur, idéation suicidaire, flashbacks réassurance; encourager la reprise des responsabilités; éviter hospitalisation si possible pour éviter l’installation d’une sinistrose; surveillance de l’idéation suicidaire

P Priapisme (sous trazodone (Desyrel)) Propanolol (intoxication) ça fait mal epinephrine en intra-caverneux; drainage mécanique ou chirurgical Très utilisé dans la fibromyalgie ailleurs, donc peut apparaitre en France dépression profonde, syndrome confusionnel diminution ou arrêt; surveillance risque suicidaire

S Schizophrénie Schizoaffectif (trouble) incurie majeure; éléments paranoïdes importants; idéation suicidaire ou hétéro-agressive; symptômes psychotiques majeurs évaluation risque suicidaire ou hétéro-agressif; diagnostic différentiel; sédation rapide dépression sévère; symptômes maniaques; éléments paranoïdes évaluation dangerosité; sédation rapide; traitement AD (les AD seuls peuvent exacerber les symptômes schizophréniques); thymoregulateurs

S Sedatifs (intoxication ou sevrage) Sympathomimethiques (sevrage) alterations humeur, comportement, pensée; delire; derealisation et depersonalisation; convulsions Naloxone pour differencier avec intoxication opioide; Anexate; diminution progressive avec phenobarbital; hospitalisation; ressurgence symptomatologie schizophrenique ou maniaque si pathologie associée elements paranoiaques, confusions, depression NL ou AD si necessaire; d’habitude les symptomes disparaissent progressivement

S: Suicide et TS Generalités Stoiques : dernier acte homme libre Peché Desir d’echapper à une situation difficile ou de se venger d’une personne ou d’une institution Mort unique porte de sortie devant douleur,maladie, situation financiere Personne suicidaire : sentiment de perte d’espoir, d’absence d’aide possible, sans possibilité de changement Epidemio : 30000 suicides / an US; TS 8 à 10 x plus Golden Gate ATCD TS : 40 % depressifs suicidaires; risque + 3 mois après TS Desir de mort : TS + severité depressive Automutilations

S : Suicide et TS Etiologie Facteurs predictifs Durckheim : egoiste (non integré), altruiste(trop integré), anomique (rupture integration ex: crise economique) Freud « Deuil et Melancolie » Menninger « homicide inversé » Beck « espoir et sa perte »; fantasmes suicidaires : nouvelle vie, sommeil, sacrifice… Poser la question Automutilations Beck 1° Age (45);2° Dependence alcoolique; 3° Irritabilité, rage, violence; 4° ATCD TS; 5° Homme; 6° Refus aide; 7° Episode depressif plus prolongé que d’habitude; 8° ATCD Psy; 9° Perte recente ou separation; 10° Depression; 11° Maladie somatique; 12° Chomage ounretraite; 13° Celibataire, veuf, divorcé

S : Suicide et TS Relation TS tb humeur suicide Qui hospitaliser ? 15% de tb humeur se suicident 45 à 70 % des suicides ont un trouble de l’humeur 10% des TS se suicident dans les 10 ans à venir 19 à 24 % des suicides on des ATCD de TS Risque Decision essentielle Absence de soutien, impulsivite, projet suicidaire = indication H° Chercher tiers Contrat Histoire, signes & symptomes du risque suicidaire : 1° ATCD TS ou fantasme suicidaire 2° Anxiete, depression, epuisement 3° Disponibilité moyens suicidaires 4° Questionnement sur l’effet de son suicide sur les membres de la famille 5° Verbalisation ideation suicidaire 6° Testament 7° Proximité d’une crise (deuil, chirurgie) 8° Histoire familiale suicide 9° Perte d’espoir Tb de l’humeur TS suicide

T Toluene / solvants (intoxication) Tyreotoxicose  tachycardie, tb transit, hyperthermie, anxiete, manie, demence, tb delirants  T3 T4 TSH cs endocrino anxiete, confusion, cephalees, tb cognitifs regressifs à l’arret si absence utilisation prolongée en ce qui concerne les troubles cognitifs

V Viol la réaction silencieuse consiste dans la perte d’appétit, tb du sommeil, anxiété, agoraphobie; longues périodes de silence, plaintes somatiques; peur de la violence, d’être enceinte, d’avoir une MST Urgence réelle; thérapie crise; conseil juridique; recherche médicale preuves agresseur; di-ethylstilbestrol pendant 5 jours pour éviter grossesse; recherche MST; consentement écrit pour le recueil preuves; histoire entre guillemets; ; chez les hommes encore plus de difficultés à parler ; garder les habits; conseil risque grossesse

V Vitamine B12 (déficit) confusion; modification humeur et comportement; ataxie dosage et traitement B12

V : Violence Violence La cause détermine le traitement Hallucinations de commande : NL H° Peur du psychiatre, peur publique Peur de leur propre impulsions d’hostilité et cherchent désespérément de l’aide pour lutter contre la perte de contrôle Stratégie Générale I. Etre en sécurité (savoir le plus possible sur le patient avant de le rencontrer, laisser les procédures de contention à ceux habiles à le faire, être en alerte, présence d’autres durant l’entretien ou à proximité, attendre d’avoir une alliance avec le patient) II. Prévenir le passage à l’acte ( prévenir suicide, avec la méthode de choix, prévenir l’hétéro-agressivité : informer le patient de l’innaceptabilité de la violence, l’approcher d’une manière non-agressive, proposer une sédation, l’informer de la possibilité de la contention et les avoir prêtes) III. Eliminer une pathologie médicale IV Traiter une psychose sous-jacente

V: Violence Eléments prédictifs: Signes d’une montée probable : actes récents de violence, menaces verbales, arme sur soi, agitation psychomotrice progressive, alcool ou autre substance psycho active, éléments paranoïdes chez un patient psychotique, , hallucinations de commande, troubles frontaux, troubles de la personnalité avec une impulsivité majeure A prendre en compte : idéation violente, plans, désir… démographie : sexe (M), âge (15 -24), statut socio-économique (bas), tissu social de soutien (peu) histoire du patient : violence, actes antisociaux non-violent, trouble du contrôle des impulsions (addictions multiples, TS, psychoses facteurs stressants (conflit de couple, perte réelle ou symbolique récente

V: Violence Psychothérapie Contentions Rétablir l’estime de soi ou la protéger Le trouble de l’adaptation, nid de la violence (conflits couple…) Noter les vulnérables familiaux et leurs positions parfois masochistes Intervenir à deux , si possible Expliquer, mais en s’adaptant à l’explication attendue, par le patient et sa famille: plutôt biologique, plutôt psychodynamique Savoir se taire et écouter Minimum 4 ou 5 Expliquer au patient Possibilité qu’il appelle : réassurance Placées ainsi pour qu’une perfusion puisse être mise Tête un peu surélevée Traiter Détacher progressivement Ecrire

Y : appendices Lésions SNC avec trouble comportement Cause médicale ? Début brutal (heures ou minutes) Premier épisode Age gériatrique Pathologie médicale concomitante Trouble addictif Signes neurologiques : désorientation, altération mémoire, attention, dyscalculie Trouble du langage, de la marche, trouble praxique (pendule, cube…) Eléments catatoniques : flexibilité cireuse, négativisme, echopraxie, écholalie, mutisme… Aphasies : motrice ou sensitive Lésions lobes frontaux : trouble comportement moteur, capacité concentration, pensée, raisonnement, contrôle impulsions Lésions lobes temporaux : éléments psychotiques, convulsions, Klüver-Bucy Lésions lobes pariétaux : surtout les lésions droites avec déni et éléments hypomaniaques Lésions lobes occipitaux : Syndrome d’Anton (cécité corticale avec déni)

C’est fini ! …et pourtant….