Le fait psychothérapique JF ALLILAIRE La Salpêtrière Paris DIU-30 Mars 2012

généralités Psychothérapies: ensemble des moyens psychologiques qui peuvent etre mis en œuvre dans un but thérapeutique Effet thérapeutique: disparition d’un état pénible, souffrance, symptomes,limitation à l ’épanouissement personnel relation à visée thérapeutique fondée sur une alliance soignant-patient (notion de contrat implicite ou explicite) Fonction, pouvoir et position psychothérapique (savoir et savoir-faire)

Le dégagement de la fonction psychothérapique (1) Au départ, la nébuleuse thérapeutique primitive (conception hippocratique) 5 types fondamentaux de traitement selon la conception de la maladie: 1.pénétration de l ’objet malade: extraction de l ’objet 2.perte de l’ Ame : recherche, retour et réintégration 3.possession démoniaque :exorcisme & autres 4.violation d ’un tabou: confession,propitiation 5.sorcellerie,magie:contre-sorcellerie ou encore: incubation, guérison cérémonielle, ou assouvissement des frustrations etc...

Dégagement du fait psychothérapique (2) Le traitement moral de PINEL puis ESQUIROL L ’hypnose(Mesmer,Puységur,Braid,Charcot,Bernheim, Janet,Chertok,Erikson) La psychanalyse de Freud:les associations,le transfert,la cure,le contre-transfert,la métapsychologie L ’approche Phénoménologique (Jaspers,Rogers et autres) Le Behaviorisme et le cognitivisme L ’approche systémique (Bateson,Watzlavick, Von Bertallanfy) L ’approche institutionnelle,le groupe,les approches corporelles.

De la Fonction au Processus psychothérapique La psychothérapie est une mise en mouvement,une activation, des interactions, un processus qui évolue Si l’on prend comme exemple le N ’DOEP . Henri Collomb) -importance de la référence au groupe -utilisation de procédés symboliques -notion de représentation, de scène -utilisation du corps -utilisation de la parole et/ou des actes notion de processus (élaboration, travail de deuil et d ’individuation, de développement, de « transfinalisation », d ’actualisation…..) La nécessité d ’un modèle de fonctionnement mental L’impossibilité d’un modèle théorique unique (intégration des apports)

La relation thérapeute-patient La relation transférentielle la relation médecin-malade La logique de la communication (informative,interactive,d ’insight) le cadre psychothérapique

Les modèles du fonctionnement mental Le modèle dit « plat »: ame = psychisme / corps L ’appareil psychique Freudien le modèle économique (Janet par exemple) Le modèle structuraliste (Levy-Strauss,Lacan) L ’absence de modèle (le comportementalisme) le modèle cognitiviste

Les niveaux psychothérapiques La relation d ’aide la relation médecin-malade les attitudes psychothérapiques la « psychothérapie de soutien » les psychothérapies dites systématisées ou codifiées La psychothérapie institutionnelle

Les buts de la psychothérapie Demande thérapeutique / d’épanouissement personnel Dénominateur commun du conflit comme objet de la psychothérapie Le changement serait donc le véritable but Changement donc évolution vers nouvel équilibre

Différents types de psychothérapies Psychothérapies individuelles / de ou en groupe Psychothérapies ciblées (selon l ’age,ou le type de pathologie) Psychothérapies selon la technique Psychothérapies selon la situation (urgence,en pratique privée,en co-thérapie )

Situations thérapeutiques limites En situation de crise Le conseil psychologique, la guidance L’attitude psychothérapique L’action éducative et pédagogique Le thérapies d’expression (l’espace transitionnel de Winnicot)

Les méthodes psychothérapiques

La Psychanalyse Méthode d’exploration et théorie de l’inconscient Notion de conflit intrapsychique Concepts-clés:transfert,pulsion… La règle fondamentale L’élaboration des conflits Le complexe d’oedipe

La psychanalyse Méthode,objectifs,et indications Le symptome,les pulsions,les défenses La cure-type,les PIP Les névroses symptomatiques,les états-limites,le problème des psychoses Le problème de la dépression Les co-thérapies Les courants..Lacanien..,Jungien…

Psychothérapies cognitivo-comportementales METHODE et OBJECTIFS Ciblé sur les symptomes et les comportements 4 PHASES: L’analyse fonctionnelle La définition du contrat thérapeutique La mise en œuvre du traitement La phase d’évaluation des résultats

T.C.C : techniques et indications L’exposition: extinction du comportement .par confrontation répétée,+/-graduelle à la situation anxiogène(en imagination puis in vivo).:PHOBIES Les techniques d’intention paradoxale;prescription du symptome ou de la « cognition » ;TOC Le modeling de participation;apprentissage suggéré +processus d’imitation L’affirmation de soi;assertivité+développement des compérences sociales

T.C.C (suite) L’arret de la pensée;laisser aller les symptomes puis les bloquer (obsessions) Le Bio-feed-back/entrainement au contrôle de paramètres physiologiques(anxiété) Les techniques cognitives:identifier les schémas cognitifs,puis modifier les systèmes de croyances irrationnelles, inférences arbitraires,et pensées automatiques TRT de choix dans les Phobies,AP,TOC,TCA,etc..

Autres psychothérapies individuelles THERAPIE DE SOUTIEN Consolide l’alliance de soin et les assises narcissiques du patient Role de l’empathie et de l’engagement Respecte défenses,transfert,conflit intra. Pas d’interprétation,mais réassurance et suggestion Élément indissociable de toute prise en charge

Autres psychothérapies (suite) THERAPIES INTERPERSONNELLES: Ciblées sur les dysfonctionements (travail,couple,social) Fondées sur l’analyse des liens interpersonnels Entrainement à la comm.et résolution de problèmes Objectif:améliorerles compétences relationnelles.

Autres (suite) RELAXATION Training autogène de Schultz Relaxation musculaire de Jakobson Les techniques d’inspiration psychanalytiques (Sapir,Berges,…) HYPNOSE Induction d’une baisse du niveau de conscience et suggestion Technique Ercksonnienne(rupture des patterns en condition hypnoide)

Psychothérapies collectives Psychothérapies familiales Psychodrame Psychothérapies de groupe Psychothérapies institutionnelles

Psychothérapies familiales Principe:le symptome individuel est analysé comme l’expression du dysfonctionnement du groupe tout entier Thérapies systémiques (Palo-Alto,Bateson) Notions de patient « désigné »,de règles,d’homéostasie,de double lien… Th.familiale psychanalytique:utilise le « transfert »,interprete les conflits ICS

psychodrame Improvisation de scènes à visée thérap. Utile quand faible introspection (enfant,ado) Moréno met l’accent sur l’abréaction Indiqué qd pauvreté expression des affects et tendance passage à l’acte Le P.psychanalytique repose sur l’interprétation des scènes et du transfert

Psychothérapies de groupe Groupes de parole (alcool,addictions) TCC de groupe(confronte entre dep,toc,tca) Groupes de réhabilitation de patients schizo. Groupe de base & psychanalytique Thérapies inspirées de l’ethnopsychiatrie ou l’anthropologie

Psychothérapies institutionnelles Le cadre et les soignants comme analyseurs et contenant pour les pat.les plus graves Le médecin en position « neutre » d’analyste des interactions et des « transferts »émotionnels entre patients et institution

Perspectives de recherche sur les psychothérapies Analyse des processus actifs et des mécanismes Évaluation de l’efficacité (quels critères de changement, quand, par qui…) Paradoxe épistémologique: comment passer de l’observable à l’implicite (réfutabilité, reproductibilité,…) Etudes de cas, méthode différentielle avec groupe contrôle, recherche planifiée..)

conclusions Impossibilité d’1 seul modèle théorique Stratégie éclectique/singularité du patient Exigence de rigueur/expertise/compétence Double nécessité d’être praticien et chercheur Pour Soigner et Découvrir