Service de radiothérapie Dr alain MARRE EPP radiothérapie cancer de PROSTATE à partir de la RMM « rectite radique » Service de radiothérapie Dr alain MARRE Février 2011

Pourquoi cette EPP ? Pourquoi EPP sur la RECTITE RADIQUE et irradiation du cancer de PROSTATE? * les évènements d’ EPINAL et les accidents de radiothérapie prostatique * la problématique de l’irradiation de la PROSTATE : AGE des patients :70% ont plus de 70 ans et 35% des patients ont plus de 75 ans Les comorbidités à cet age La fréquence : 30 % des patients traités dans le service Les indications : le traitement est curateur et fait aussi bien que la chirurgie Le protocole ( dose, fractionnement ,volume cible ): la dose minimale requise est de 70 gy la place de l’escalade de dose >74 gy la dose aux OAR : vessie rectum

Construction de EPP Étape 1 : analyse rétrospective des cas avérés de rectite radique ( dossiers 2002/2006) en février 2007 et mesures Étape 2 : application des recommandations SFRO en janvier 2008 Étape 3 : escalade dose et protocole de surveillance en janvier 2009 Étape 4 : IRM Étape 5 : analyse de dossiers et analyse des cas de rectite

Recommandations SFRO sur DVH Et fractionnement classique Janvier 2008 Cas de rectite 2002/2006 30 dossiers Adaptation doses 2007 Recommandations SFRO sur DVH Et fractionnement classique Janvier 2008 Mai 2008 Éducation patient Janvier 2009 Escalade dose et TDM de contrôle IRM et contourage Janvier 2010 Analyse rectite :RMM Protocole escalade de dose

4 analyses rétrospectives: 1- EPP sur la rectite radique de 2007 (analyse de 30 dossiers) 2- protocole escalade de dose(2009) 3- Analyse de 40 dossiers vus en cs programmée de suivi traités avant 2008 4 - Analyse des dossiers de rectite identifiée lors de ces cs depuis janvier 2010 , quelque soit date de la RTE

Mesures prises au fil du temps Mesures prises en mai 2007(1): adaptation de dose en fonction des facteurs de risque suite à l ’EPP Toujours fractionnement à 4 x2.25 Mesures prises en Novembre 2007(2) : respect « strict »dose OAR sur la DVH (recommandations SFRO) V74 <5% V70 < 25% et V60 < 50% modification du fractionnement (5x 2 gy/semaine) Mesures prises en mai 2008 (3): éducation des patients : vessie pleine et rectum vide Mesures prises en janvier 2009 : «  escalade » de doses(4)  protocole « escalade de dose » avec tdm et dvh d’évaluation sur 20 dossiers en 2009 technique de segmentation Mesures prises en 2010(5) : contourage IRM

ANALYSE N°1 : Analyse rétrospective des dossiers de « rectite radique »identifiés entre 2002 et 2006( 30 dossiers) réalisée en mai 2007 Avec recherche analyse des paramètres techniques de l’irradiation et des facteurs de risque A ce moment là : recommandations OAR V72 <25% V60 <60% pour EORTC Protocole IRESSA : V70 < 30% et V65 < 40 %

échelle de la RECTITE Échelle NCI: Échelle SOMA-LENT: Grade1: saignement occulte +transfusions occasionnelles Grade 2: saignement occasionnel >2 par semaine Grade 3 :saignement persistant ; transfusions fréquentes Grade 4 : hémorragie massive nécessitant une chirurgie Échelle NCI: Grade 1: saignement sans trt Grade 2: saignement fréquent avec trt local Grade 3: saignement fréquent avec transfusion Grade 4: perforation avec nécrose nécessitant chirurgie

EPP de 2007 facteurs de risque 1 17/30 présentaient des comorbidites (58%) 13 sous anticoagulant en continu 1 avec prothèses hanches bilatérales À noter que 4 patients ont vu la rectorragie apparaître suite à des pathologie post irradiation ( IDM ; artérite ..) 1 grade IV nécessitant dérivation digestive 1 grade III nécessitant transfusion 20 grade II séance laser 8 grade I non traités ou suppositoire ou mousse

Dossiers 2007 DVH « non conformes » V60>50% ,V70>25% ,V74>5% 1 12 dossiers /30 (40%) Age : 62 à 77ans 8/12 avec anticoagulant 1rectite grade 4 avec chirurgie de décharge 11 de grade 2 dont 7 avec laser plasma argon 11 sans toxicité >2 à ce jour 2 DVH > aux 3 niveaux de doses 1 DVH > au seul niveau 60 gray 4 DVH > au seul niveau 74 gray 5 DVH > au seul niveau 70 gray

Analyse Dossier rectite grade 4 1 72 ans ATCD vasculaires ++ PREVISCAN 72 gy en 32 x2.25 prostate seule en août 2002 Rectite à 18 mois Dérivation pour nécrose en avril 2004 DVH : V60: 37% - V70: 30% -V74: 10% Cumul des 3 facteurs: dose importante (76gy équivalent sur isodose 95%) Anticoagulant DVH

1ières mesures suite à l’analyse :

Pronostic favorable T1-2a « clinique » PSA ≤ 10 ng/ml et score Gleason < Pronostic intermédiaire T2b-c « clinique » ou 10 ng/ml < PSA ≤ 20 ng/ml ou score Gleason = 7 Pronostic défavorable T3 « clinique » ou PSA > 20 ng/ml ou score Gleason > 7

2iemes mesures Recommandations SFRO de novembre 2007 Doses aux OAR : - dose VESSIE : V60 <50% et V70<25% - dose au RECTUM :V60<50% et V70<25% et V74<5% Retour au fractionnement 2gy/séance et 5 séances /semaine ( interrogation sur l’hypofractionnement) Accélérateurs multilames depuis juillet 2006

3ièmes mesures en MAI 2008 Éducation des patients Vessie pleine et rectum vide Place de la RADIOTHERAPIE PELVIENNE plus discutée ( littérature) - groupe à risque de D’AMICO -Table de PARTIN

4ièmes mesures en janvier 2009 Escalade de dose : Effectuer 74 gy sur isodose 95% Soit 77 gy de dose moyenne au CTV Protocole de suivi par TDM régulier Technique de segmentation Objet d’une étude sur 20 premiers dossiers

Analyse N°2 « escalade de dose » 20 patients Dose prévisionnelle était de 74 gy sur isodose 95% Éducation patient++ Scanner d’évaluation à J3 J10 J20 Doses réalisées: 9/20 ont reçu 74 gy 6/20 ont reçu 72 gy (dont 2 avec RTE pelvis) 5/20 ont reçu 70 gy : * 3 patients pour DVH vessie ( vessie pleine impossible) * 1 comorbidités : anticoagulant * 1pour dysurie d’emblée Toxicité à 2 mois: 1 toxicité grade 1 digestive 2 toxicité grade 2 urologique

5ièmes mesures en janvier 2010 Utilisation de l’IRM pour le contourage Avec fusion d’images Escalade de dose dès que DVH compatible

ANALYSE N°3 Patients vus en Cs de SUIVI programmé Entre janvier et mai 2002 Patient traité avant 2008 ( fractionnement à 2gy et respect strict DVH°)

Analyse dossiers traités <2008 33 Analyse dossiers traités <2008 Analyse depuis janvier 2010 des dossiers vus en consultation programmée de suivi tous les dossiers < 08 (2001 à 2007) Avec accélérateur multi-lames depuis juillet 2006 4x 2.25 /semaine Évaluation dossier technique: cas de rectorragie Recherche des facteurs de risque associés Analyse DVH

Dossiers traités avant 2008 ( 4 x 2.25 gray/semaine) 33 40 dossiers vus en 2010 19 avec irradiation du petit bassin(48%) 5 lit prostatique 11 épisodes de rectorragies signalées 2 grade 2 traitées par laser Avec recul médian >3 ans : toxicité 0 3 avec co-morbidités 4 avec DVH « non conformes »: 1 V60 > 50% (à 60%) 1 V70 >25% ( à 32%) 2 V74 > 5% ( à 10%) 5/11 traités avec accélérateur multilames Au 18 mai 2010

Dossiers traités avant 2008 ( 4 x 2.25 gray/semaine) 33 11/39 ont eu une rectorragie - 4 DVH non conformes (36%) Dans les 28 autres dossiers sans rectorragies décrites: 10 DVH « non conformes »(36%): 4 V60 >50% 3 V74 >5% 3 avec 3 niveaux > aux recommandations

Qqs conclusions Le fractionnement à 4 x 2.25 n’était pas mauvais et amenait une escalade de dose ( Dose > 75 gy) La DVH reste un instantané…et ne peut préjuger de ce qui arrivera … Le patient sur 8 semaines varie au niveau rectal et vésical et une sorte d’équilibre s’instaure…..

ANALYSE N°4 Les cas de rectite ou de rectorragies identifiés lors de l’analyse N°3 Avec mise ne place d’une RMM

Les dossiers »rectite » 2010 MAS…Michel : 75 ans , sans comorbités Rte prostate en 2006 : 45 GY bassin + 72 Gy prostate À raison de 4x2.25gy Fin RTE février 2007 DVH / : V60 à 60% et V70 à 15% REctorragie en aout 2009 Grade 1 Vu en mars 2O1O / :grade 1 / SUPPOSitoire pentasa BEL…Philippe ( 60 ans )-vasculaire++ 66 GY POST Op en 33x2 sous plavix++ En 2009 rectorragies +Hématurie à 12 mois DVH : V60 à 40 % SAN…Jean (61 ans) . 72 GY prostate en 32 x2.25 fin RTE en février 2007 DVH : V70 à 22% ; V60 à 35% Saignements suite à une coloscopie de dépistage familial rectite confirmée en juin 2008 grade 2 traitée par suppositoire Mars 2010 : toxicité o COMM…Bernard ( 69ans) Prothèse hanche 70gy prostate en 35x2 Fin rte mars 2009 Dvh : V70 à 12% et V60 à 25% Mars 2010 : rectorragies grade1

…..dossiers 1 MUY.. Georges 78 ans PR traitée par CTC ou méthotrexate LAC.émile (71 ans) Sans comorbidités Rte prostate 72 gy en 32X2.25 DVH rectum: V70 :25%; V60 46% mais V74 > 10% Fin rte février 2007 rectorragie en sept 2009 grade ½ non traitée Mai 2010 : ras MUY.. Georges 78 ans PR traitée par CTC ou méthotrexate Rte 45gy bassin +72 gy prostate DVh: V60 : 38%; V70: 24% V74 :10% Fin rte aout 2007 Rectorragies en nov 2008 grade 1 Ras en mai 2010 FAN…pierre 66 ans Sans comorbidités RTE lit : 60.75gy en 27X2.25 Fin rte juillet 2005 DVH rectum:V60 :45% Rectorragie+hématurie en 2008 grade 1 non traitée Mai 2010: ras BES..andré 72 ans Vasculaire sous plavix Rte prostate 70gy en 35x2 DVH V70 8% et V60 à 42% Fin fev 2008 Rectorragies grade 1+ hématurie (t.vessie) à 12 mois

Analyse des paramètres 1 Age : 60 à 78 ans Rectorragie ou rectite grade 2 maximum Comorbidites - 3 cas d’anticoagulant 1 prothèse 1 facteur déclenchant : 1 coloscopie pour dépistage Technique: fractionnement : 3/8 avec 2gy semaine (après 2008) 3 dossiers avec rte bassin DVH à 74 Gy >5% dans 2 dossiers

Les facteurs retenus dans la possible origine de la rectite 1-Respect DVH et dose aux OAR 2-Identification des co-morbidités :adaptation dose ? 3-Quel contourage : tdm? IRM? Le protocole : escalade dose? Sans IMRT pas assez de recul à ce jour Éducation du patient : diminution significative de la toxicité per-RTE Technique : segmentation IMRT

Les acteurs impliqués et étapes Décision Thérapeutique RCP : médecins : « bonne décision » Cs annonce : médecin : comorbidités +éducation Ide soins support : éducation Repérage - : quel contourage? Médecin Physicien et dosimétriste Dosimétrie :quelle dose et isodose de référence? Physicien médecin Séances de traitement : Manipulateurs Physique avec les tdm de contrôle Ide : éducation patient Suivi médecin : « adaptation dose » si besoin

Les questions à se poser: Bonne indication ? RCP ? Groupe à risque de D’AMICO Courbe de PARTIN pour risque ganglionnaire Bon patient ? co-morbidités Respect des consignes (vessie pleine ..oncogériatrie?) Bon traitement ? Bonne dose ? (Respect OAR , irradiation du petit bassin…) Quelle isodose ? Contrôle « continu » avec TDM ? Place IRM? ………….En attendant IMRT

Suivi de l’EPP et de la RMM Evaluation régulière: 1-Analyse de toutes les toxicités éventuelles constatées lors des cs de surveillance programmées depuis janvier 2010 dans le cadre de la RMM 2- suivi des 20 patients « escalade de dose »

En conclusion Il est possible de faire une RC sans IMRT à ce jour à dose curative : Avec dose de 70 gy minimum sur isodose 95%( soit 73 gy moyen au CTV) Avec escalades de dose chaque fois que possible à 72 et 74 gy isodose 95% Avec des conseils au patient répétés Avec technique de segmentation pour limiter la dose au rectum En tenant compte des comorbidités Avec IRM beaucoup plus précise pour le contourage . ……………On peut se « re »poser la place de l’hypofractionnement ..qui était réalisé avant 2008

Autres « supports » Données récentes de la littérature sur les doses , techniques et les toxicités Place de la RTE pelvienne associée Hypo-fractionnement …