ENQUETE MORBIDITE/MORTALITE Service de radiothérapie CH de RODEZ juin 2007

RECTITE RADIQUE Après irradiation conformationnelle pour cancer de la prostate Patients traités en 2002-03-04-05-O6 Diagnostic confirmé et validé par rectoscopie ( courrier reçu des gastro-entérologues)

Cancer de PROSTATE 732 cancers de prostate vus dans le service de 2002 à 2006 Environ 560 traitements de radiothérapie curative conformationnelle (moyenne 115/an) Accélérateur SATURNE – photonsX18 mev Simulation SCANNER 3D Imagerie portale Sans multilames ( début accélérateur Elekta avec multilames en juin 06)

Radiothérapie : protocoles Doses carcinologiques délivrées sur la prostate > ou = 70 gray Doses < 78 gray « équivalent » au CTV Fractionnement : 4 x 2.25 gy (9 gy /semaine) en 31 ou 32 séances Étalement : 8 semaines Technique réalisée depuis 1991 ; sans notion de toxicité > aux données de la littérature.(cf. courrier de suivi des patients par les urologues)

RECTITE RADIQUE Paramètres liés au patient : Age Co-morbidités : cardiovasculaire; dyslipidémie ;DNID Médicaments : aspégic ; anti-coagulants Facteurs liés à la radiothérapie : Dose Fractionnement DVH ( % dose délivrée au rectum à 60 et 70 gray)

Histogrammes Doses volumes ctv rectum vessie

GRADE de la RECTITE Grade I: rectite non traitée Grade II: traitée par Traitement local ( type suppositoires /mousse rectale) ou Séances de laser plasma argon Grade III: Nécessité de transfusion Grade IV: Chirurgie digestive pour nécrose rectale décès

Les PATIENTS : Au 26/03/07 28 rectites après irradiation prostatique ou pelvi-prostatique 3 rectites après irradiation du lit prostatique (post-prostatectomie) Soit 6% environ de taux de rectite ; réévalué à 8% ( dossiers non connus éventuels)

RTH postopératoire (3pts): Age : (53 -63-72 ans ) 2 avec co-morbidités Dont 1 a développé une cardiopathie post - irradiation avec mise sous anticoagulant révélant la rectite Dose : 65 gy Fractionnement : 4 x 2.50 gy Date : apparition à 24 mois Ps : dossiers 2002 et 2003

RTH postopératoire : suivi patients Rectite contrôlée par laser Sans nécessité de transfusion En rémission biologique Patients en vie (courrier 2006) À noter l’apparition de la rectite à 2 ans

RTH postopératoire :conclusions Depuis 2004: dose totale de 60,75 gy Équivalent 63 gy en 27 séances de 2.25 gy Pas de nouveaux cas répertoriés avec ce protocole à ce jour

RTH PROSTATIQUE (28 pts) AGE : 8 > ou = 75 ans (maximum 77 ans - 1 patient) 8 < 70 ans COMORBIDITES : 15/28 (53 %) avec co-morbidités identifiées dans le dossier médical type diabète ; dyslipidémie Dont 5 avec problèmes CV (cardiopathie) et 11 avec médicaments type aspégic° ou sintron° ou plavix° 1 avec prothèses bilatérales de hanche (technique adaptée) EVENEMENTS MEDICAUX : - 3 patients ont développé une pathologie après irradiation: AVC ; artérite ; myélofibrose qui a favorisé la découverte de la rectite

RTH :paramètres de radiothérapie DOSE: 6 ≤ 70 gy 18 = 72 gy (32x2.25gy)(équivalent dose au CTV <78 gy) FRACTIONEMENT: 27/28 : 4 / semaines (2.25 gy) 1/28 : 5 / semaines (2 gy) DVH : 6 /28 avec DVH = 30% à 70 gy Dont 4 avec co-morbités et 3 sous anticoagulants 16 avec DVH ≥ 40% à 60 gy 5 avec les 2 paramètres

RECTITE après RTH de PROSTATE: DATE d’apparition: 5 <12 mois 4 >24 mois TRAITEMENT : 6 avec trt local (suppositoires ou mousse) 19 avec ≤ 3 séances de laser avec réponse++ - 2 nécessitant 6 séances de laser dont 1 grade 3 nécessitant une transfusion 1 grade 4 :dérivation digestive (atcd vasculaires + préviscan°) À noter: la DVH du patient transfusé : 40% rectum à 60 gy et 15% à 70 gy. La DVH du patient dérivé : 30% à 70 gy et 38% à 60 gy Médiane d’apparition à 13 mois

RECTITE après RTH de PROSTATE EVOLUTION : 1 patient (75 ans - sans comorbidité- DVH « correcte ») toujours en cours de trt par laser (6 séances) et transfusé (janvier 2007) 27 autres contrôlés sans séquelles majeures 1 dérivation digestive Aucun décès lié à la rectite connu

ANALYSE RETROSPECTIVE L’age ne semble pas être un facteur de risque : 9/31 < 70 ans et seulement 10 >75 ans La notion de co-morbidités apparaît comme un facteur+++favorisant ; retrouvée dans 18/31 (58%) DVH : dose au rectum : (>25% à 70 gray et >40 % à 60 gray ) 9/31 avec dose au rectum à 60gy > 40% 2/31 avec dose au rectum à 70 gy > 25% 1/31 avec les 2 facteurs

Propositions thérapeutiques La notion de co-morbidités justifie une dosimétrie prévisionnelle adaptée avec des doses « raisonnables » ; voire des associations « radio-hormonothérapie » pour diminuer la dose délivrée (cf référentiel ONCOMIP.) dose au rectum : V60≤ 60 % et V70 ≤ 25 % et V74 < 5% du volume recevant 70 gy est nécessaire à respecter (recommandations sfro). Toutefois le contrôle et le traitement de la rectite permet de réaliser une radiothérapie curative .

conclusions L’age n’est pas un facteur de risque et ne doit pas faire contre-indiquer une radiothérapie conformationnelle à visée curative ( c.à.d.: 74 gy minimum au CTV selon les référentiels) La notion de comorbidités (CV++) et de prise d’ anticoagulants se retrouvent dans près de 60% des cas et doit impérativement être prise en compte . Respecter la DVH : <25% du rectum à 70gy Donc intérêt du curage ganglionnaire pour éviter une irradiation large pelvienne Limiter les cas de radiothérapie pelvienne aux cas à haut risque d’atteinte ganglionnaire

Actions mises en place : Depuis sept 2006 : Étalement « normal » 10 gy/s et 5 Séances/semaine Depuis octobre 2007 : Éducation du patient « vessie pleine et rectum vide » Respect scrupuleux de la DVH Contrôles de qualité accrus si dose>72 gy sur isodose 95 % avec tdm de réévaluation