FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc EXPERT: Docteur DELCOURT Anne-Christine

OBJECTIFS SAVOIR EXAMINER UNE THYROÏDE PRESENTIR LE DIAGNOSTIC: CANCER, AUTRES PATHOLOGIES THYROIDIENNES CONNAITRE LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A DEMANDER QUAND ORIENTER AU SPECIALISTE? QUEL SUIVI AU LONG COURS? QUELS TRAITEMENTS PROPOSER?

Pratiquez et commentez l'examen clinique de la thyroïde

Examen clinique et résultats Inspection: goitre ou nodules d'emblés visibles Palpation: se placer à l'arrière du patient -goitre homogène, diffus, élastique dans Basedow -goitre irrégulier, très ferme dans Hashimoto -goitre dur douloureux contexte fébrile de grippe dans De Quervain -nodule palpé= suspect -recherche d'adénopathies associées

-tout élément thyroïdien ascensionne à la déglutition Auscultation: goitre vasculaire comme dans Basedow permet d'entendre un souffle

CAS N°1 Madame T. Laurence 41ans présente un nodule thyroïdien découvert à l'examen systématique, palpable avec notion de prise de poids 63kg (+5kg) et une asthénie .Pas d'antécédent d'irradiation. QUEL(S) EXAMEN(S) DEMANDEZ VOUS ?

REPONSE: échographie, dosage TSH. L'échographie confirme un nodule du pôle inférieur du lobe gauche isoéchogène avec une collerette hypoéchogène ( 23mm,22mm,12mm) TSH=4,05mui/l

Quels examens complémentaires proposez-vous ? Et pourquoi ?

REPONSES cas N°1 Suspicion de cancer: - Cytoponction ( anapath ) - Dosage Ac anti TPO ( marqueurs thyroïdites) - Dosage thyrocalcitonine (marqueurs cancer médulaire)

Résultats du bilan: Cytoponction =benin Ac anti TPO négatifs Thyrocalcitonine nl QUELLE EST VOTRE ATTITUDE MEDICALE?

Traitement freinateur par levothyrox, et 2eme echo de contrôle à 6 mois: - celle-ci montre une augmentation du volume du nodule. QUE DECIDEZ VOUS ?

2éme cytoponction - révèle un aspect de lésions vésiculaires irrégulières. QUELLE EST VOTRE ATTITUDE ?

lobectomie droite L’anapath révèlera la présence d’un nodule bénin.

CAS N°2 Monsieur K. denis 43ans présente depuis quelques temps une asthénie et des myalgies. Cliniquement: thyroïde palpable, nodule dt; TSH=0,23 ; T4 nl. Echographie=nodule tissulaire mediolobaire droit (18mm,10mm,12mm) hypoéchogène avec microcalcifications.

Quels autres examens complémentaires proposez-vous ? Justifiez votre choix

REPONSES CAS N°2 SCINTIGRAPHIE: contexte d’hyperthyroïdie, recherche nodule toxique. CYTOPONCTION= sans intérêt; cancer EXCEPTIONNEL dans ce cas de figure. Le dosage Ac anti TPO n'a pas été fait, pourquoi?

RESULTAT DU BILAN CAS N°2 SCINTIGRAPHIE seul exam indispensable=Nodule prétoxique. A demander dès que la TSH < 0,5 voir 0,8 - Dosage de AC anti TPO inutile: intérêt en cas d’hypothyroïdie dans les thyroïdites auto immunes.

PROPOSITION THERAPEUTIQUE CAS N°2 CHIRURGIE ou IODE 131 (retenue dans ce cas)

Cas clinique N°3 Sandrine, 36 ans, est suivie pour une hypothyroïdie découverte en 2004 avec présence de 2 nodules thyroïdien. Cette patiente vient d’emménager dans la région, vous n’avez pas d’autres informations sur son dossier médical; elle est traité par 50 ug de LEVOTHYROX; elle vient vous montrer ses résultats de biologie: TSH 1,73mUI/ml. Quel(s) examen(s) demandez vous et pourquoi ?

Réponse: ECHOGRAPHIE Thyroïde de taille No avec un micronodule dt et un nodule G de 16 x 11 x 8 contre 14 x 11 3 ans auparavant., hypoéchogène sans adénopathie.

Quelle est votre attitude médicale ? Argumentez votre décision.

scintigraphie 1 seul nodule significatif inf G, froid. quelles précautions ont été prise avant de réaliser la scintigraphie ?

Arrêt du LEVOTHYROX 30 jours avant examen. la TSH est à 0.78 et les AC anti-thyroperoxydases sont à 304, ce qui confirme la dysauto-immunité thyroidienne.

CYTOPONCTION Mais la scintigraphie n’était pas utile, l’examen clef est la CYTOPONCTION. Le résultat anapath révèle la présence de cellules présentant des irrégularités suspectes. QUELLE EST VOTRE ATTITUDE THERAPEUTIQUE?

Décision chirurgicale: LOBO-ISTHMECTOMIE G Anapath: carcinome papillaire variante vésiculaire. Totalisation de la thyroïdectomie dans un 2ème temps; Une Iodothérapie* est proposée à la patiente: dans quel but ?, quelles en sont les modalités pratiques, quelle recommandations donnez vous à la patiente?

Le but du traitement est de réaliser une irradiation cellulaire avec de l’I* des éventuelles cellules cancéreuse restantes. On va stopper la freination de ces cellules en arrêtant le levothyrox (prescrit du fait de la thyroïdectomie), pour stimuler les cellules thyroïdiennes et ainsi obtenir une fixation d’I* maximale. Le traitement se fait en chambre plombée en CHU Le patient est informé:

Arret du LEVOTHYROX pendant 4 semaines Eviter tout apport d’iode pendant cette période: médicaments, bétadine, fruit de mer .. Pendant l’hospitalisation, d’une durée de 3 jours, VISITE INTERDITE.

Pendant 30 jours après iode131: Evitez contact rapproché et prolongé avec l’entourage pendant 8 jours mettre dans un sac plastique les protections urinaires, les pansements, les mouchoirs en papier. garder le sac dans un local isolé pendant 90 jours puis le jeter dans la poubelle habituelle. Avoir une activité normale Surveillance clinique et biologique (TSH) Contrôle scintigraphique à 4 jours et 6 mois, echographique à 1 ou 2 ans. PAS DE GROSSESSE AVANT 1 AN

Nodules thyroïdien Fréquents: 5% de la population générale, 50%>60 ans La découverte d’un nodule thyroïdien implique le sous entendu suivant: cancer ou pas cancer ? Les 1er examens à demander sont l’échographie et la TSH: - TSH abaissée: contexte d’hyperthyroïdie: exceptionnellement associée à un cancer; recherche d’un nodule toxique ou pré toxique; foyer HYPERFIXANT à la SCINTIGRAPHIE. - TSH normale ou élevée: l’échographie permet d’orienter le diagnostic:

L'échographie: L'échographie reconnaît un nodule>2mm, l'écho structure, le volume, recherche les adénopathies Permet de guider la cytoponction. Oriente sur l’étiologie, le nombre, la présence d’adénopathies, envahissement de la capsule. L'écho ne peut affirmer bénin ou malin, mais oriente: -BENIN: hyper échogène, largement kystisé, Halo complet. Un nodule liquidien pur est bénin >98%. MALIN: hypo échogène, mal limité, unicité, adénopathies cervicales, présences de micro calcifications, caractère hyper vascularisé.

Le nodule cancéreux: 1) Rechercher des ARGUMENTS en faveur de la malignité : - Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule isolé, sexe masculin. - ATCD personnels d'irradiation du cou, de traitement du Hodgkin, du cancer du sein, de cancer . - ATCD familiaux de cancers thyroïdiens.   _ Signes cliniques locaux : nodule dur, douloureux, adhérent aux structures de voisinage, présence d'adénopathies cervicales.  - Signes cliniques généraux: diarrhée motrice, flush ( cancer médullaire)

2) biologie: dosage de la Thyrocalcitonine. à faire au moins une fois pour certains auteurs devant tout nodule. 3) échographie: critère de malignité: hypoechogène, mal limité… 4) Scintigraphie: non indiquée lorsque la TSH est No. révèle un nodule froid, seul 5% sont des nodules cancéreux. 5) Cytoponction à l'aiguille: fiabilité 84% à 98%, elle répond: - Bénin probable - Malin=chirurgie - Douteux(lésion vasculaire)=chirurgie - Ininterprétable=2éme Cytoponction La ponction sera renouveler facilement pour les nodules restés en place

Traitement: chirurgical: loboisthmectomie ou thyroïdectomie totale selon la cytologie. Tout nodule supérieur à 3,5 cm de diamètre est à opérer Iode R*; complémentaire à la chirurgie, selon l’histologie.

Classification des cancers de la thyroïdes C'est un cancer rare, son incidence est de 5,57/100 000/an chez les femmes et de 1,67/100000/an chez les hommes. 1) LES CANCERS D’ORIGINE VESICULAIRE LES CANCERS DIFFERENCIES DE BON PRONOSTIC : 85 % - papillaire (métastasent par voie ganglionnaire), les plus fréquents : 50 à 60 % - vésiculaire (voie sanguine) : 10 à 20 % LES CANCERS PEU DIFFERENCIES DE MAUVAIS PRONOSTIC - vésiculaire peu différencié - anaplasique : 5 à 10 % 2) LES CANCERS MEDULLAIRES SPORADIQUES OU FAMILIAUX (NEM2) 5 % 3) LES AUTRES : lymphome, métastases : 1 % Rq: Les métastases des cancers thyroïdiens sont pulmonaires et osseuses.

Classification TNM T TUMEUR Tx tumeur non mesurée La classification TNM aide à prévoir le pronostic aide à planifier le traitement T TUMEUR Tx tumeur non mesurée T0 tumeur non accessible cliniquement T1 tumeur de moins de 1 cm T2 tumeur entre 1 et 4 cm T3 tumeur de plus de 4 cm limitée à la thyroïde T4 tumeur dépassant la capsule Quand la classification repose sur l'anatomie pathologique la lettre p sera rajoutée. N GANGLIONS Nx ganglions non mis en évidence N0 pas de ganglion N1 métastases M METASTASES M0 absence de métastase M1 métastases

Métastase ganglionnaire d'un cancer thyroïdien

Les nodules toxiques Nodules « Chaud » à la scintigraphie, contexte d’hyperthyroïdie du fait de la sécrétion d’H thyroïdienne. Le traitement est chirurgical, ou curatif par administration d’iode R*

Nodules bénins Les nodules liquidiens peuvent être ponctionnés s’il sont volumineux. Il feront l’objet d’une simple surveillance.

Arbre décisionnel nodule thyroïdien

Surveillance des nodules A) nodules cancéreux opérés: - surveillance clinique locale par la palpation. - Dosage de la thyroglobuline: la thyroglobuline (Tg) est le marqueur tumoral des cancers différenciés de la thyroïde; après thyroïdectomie totale, son taux doit être indétectable. Toute élévation de ce taux indique la persistance d'un processus pathologique. Le dosage de la Tg doit toujours être couplé à la recherche d'auto-anticorps anti-thyroglobuline qui interfèrent dans le dosage de la Tg, et après injection de THYROGEN. - Les scintigraphies corps entier à l'iode 131 réalisées sous thyrogen. - Echographie: Examen de choix quand il reste du parenchyme thyroïdien, mais aussi annuellement à la recherche d’adénopathie. LA SURVEILLANCE EST MAINTENUE A VIE

B) Nodules toxiques pas de surveillance après TTT. C) Nodules bénins la surveillance des nodules doit permettre de dépister d’éventuels cancers passés inaperçus lors des 1ers examens. Elle est assurée par le généraliste. Discussion de l’intérêt d’un TTT freinateur Echo et TSH sur un rythme à déterminer au cas par cas, tous les 12 à 18 mois au début puis plus espacées en l’absence de modification.

Cas clinique N° 4 Michel, 67 ans, est porteur d’un goitre plongeant découvert en 1996. L’échographie disait: volumineux nodule thyroïdien toto lobaire dt, bien limité évoquant un adénome, isthme épaissi goitreux, le lobe G est normal. quel(s) examen(s) auriez vous demandé ?

Bilan thyroidien hormonal: TSH: 4.1; T4: 13.6 SCINTIGRAPHIE: lobe dt légèrement hyperfixant RP: vérifier l’absence de compression trachéale: RP normale quel(s) conseil(s) donnez vous au patient ?

1) Chirurgie 2) Simple surveillance En l’absence de chirurgie, comment organisez vous la surveillance ?

Cas clinique N°5 Dominique, 55 ans, est porteuse d’un goitre découvert à l’âge de 15; ATCD familiaux de goitre; la 1ère écho date de Avril 1992: la thyroïde est globalement augmenté de volume, le parenchyme est homogène, échogène. Le bilan thyroidien est normal. quelle surveillance auriez vous mis en place, et auriez vous instauré un traitement et lequel?

La dernière échographie ( Novembre 2008 ) révèle la présence de 2 nodules hypoéchogène, 13x11mm et 5mm. Qu’est ce que ça vous inspire ?

CAS N°6 Madame RA. Ginette, 55ans présente des palpitations une colite trainante un amaigrissement (- 2Kg). La biologie découvre une hyperthyroïdie avec TSH=0,02mui/l,T4=20,33ng/l. Hyperleucocytose, L'échographie=thyroïde augmentée de volume. Les TRAK initiaux à 23.4

CAS N°6 Quel diagnostic évoquez-vous?

Réponses CAS N°6 Diagnostic=BASEDOW

CAS N°7 Monsieur LA. Jonathan 31 ans présente des troubles digestifs à type de diarrhées chronique, une grande asthénie avec hypersomnie, des palpitations avec un bilan cardio normal, des picotements et larmoiement oculaire. La biologie =TSH à 0,18mui/l, T4 10,56 ng/l. Echographie thyroïdienne: volume légèrement augmentée.

CAS N°7 Quels examens complémentaires demandez-vous?

Reponse cas N°7 Ac anti récepteur de la TSH Scintigraphie

Commentaires Cas N°7 La scintigraphie montre une fixation homogène trop lente pour un Basedow, donc en faveur d'Hashimoto) L'hyperthyroïdie existe dans la phase initiale d'Hashimoto, c'est un piège= « hashi toxicose »

GOITRES Le GOITRE: AUGMENTATION DE LA THYROÏDE >Visible >entièrement palpable >taille égale à première phalange du pouce du patient (OMS) > examiner en se plaçant derrière le patient. Les anticorps anti thyroïde sont toujours indiqués (négatifs dans goitre simple, positifs dans thyroïdites chroniques).

Echographie et doppler couleur le volume est > à 18 ml chez la femme et > à 20 ml chez l’homme. Goitre simple: isoéchogène Hashimoto: hypoéchogène diffus hypo vasculaire en doppler. Basedow: hypoéchogène diffuse hyper vascularisé en doppler. Thyroïdite subaigüe: plages hypoéchogène focales bilatérales mal limitées évolutives Thyroïdite suppurée (rare existe dans déficit immunitaire): collection aux parois épaisses, liquide non transonore. Calcul du volume = 0.52 x L x l x h

La voilà

Goitre simple TSH normale Carence en iode (hyperplasie pour assurer la synthèse hormonale des T4T3) Génétique Hormonaux œstrogènes(femme, grossesse) Tabac

Complications Multi nodulaire toxique hyperthyroïdie indépendante de la TSH Compressif Goitre plongeant (Radiographie avec déviation trachéale, TDM thoracique sans injection d'iode visualise les risques) .

AUTRES PATHOLOGIES REVELEES par un GOITRE Thyroïdite chronique ex HASHIMOTO - tendance à l'hypothyroïdie - Ac anti TPO marqueur de la maladie - Echo hypoéchogène, pseudo nodulaire. BASEDOW: Hyperthyroidie, TRAK élevés DE QUERVAIN

CHOIX THERAPEUTIQUE OU SURVEILLANCE DES GOITRES

Quelles pathologies extrathyroïdiennes ( digestives) peuvent faire baisser la TSH ???? voir avec l'expert

Pb T3 Demande exceptionnelle Le goitre multi nodulaire toxique : quand les nodules néoformés sont fonctionnels (nodules chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH circulante)

AVIS Mise sur le marché en juin prochain de la DRONEDARONE, anti arythmique très voisin de l'Amiodarone mais sans effet thyroïdien. Enfin fini les dosages TSH de surveillance des traitements par l'Amiodarone!!

CONCLUSION Messages à retenir: > les nodules non cancéreux ne se transforment jamais en cancer. > l’essor de l’imagerie est à l’origine d’une pseudo « épidémie » de nodules. > La CYTOPONCTION est l’examen clef du diagnostic des nodules. > La petite taille n’est pas un caractère rassurant du nodule. > le cancer thyroïdien différencié est de bon pronostic. > Un goitre plongeant ne devient que de plus en plus plongeant.

Prise en charge et surveillance du cancer thyroïdien Supplément proposé par le Dr DELCOURT

Prise en charge et surveillance du cancer thyroïdien Nouveau consensus établi en 2006 car: Cancer rare: 1% 4 à 5000 Nvx cas / ans Très bon pronostic Actuellement découverte fortuite dans 25% cas 45% < 1 cm Nécessité de s’adapter au niveau de risque

Prise en charge et surveillance du cancer thyroïdien – très faible niveau de risque : micro carcinomes < 1 cm uni focaux intra thyroïdiens ; – faible niveau de risque : carcinomes T1-T2, N0, M0 vésiculaires et papillaires bien différenciés ; – haut niveau de risque : carcinomes T3-T4, extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T, tout N, M1), histologies défavorables

surveillance du cancer thyroïdien Place essentielle de l’échographie Utilisation de la TSH recombinante pour éviter la défreination, La scintigraphie TEP pour les formes sévères

Prise en charge et surveillance du cancer thyroïdien Traitement: chirurgie Iode radioactif Traitement freinateur

CHIRURGIE 1 ou 2 temps: interêt d’un diagnostic pré opératoire en cas de nodule suspect pour meilleure préparation du geste chirurgical Totalisation: pas d’indication à ré-intervenir pour une tumeur infra-centimétrique, unique, sans extension chez les sujets jeunes (moins de 45 ans), pour les tumeurs pT1 de 10 à 20 mm de diamètre, unifocales, l’absence de totalisation chirurgicale peut se discuter sous réserve de : – l’absence d’anomalie thyroïdienne décelable dans le lobe controlatéral ; – l’absence de suspicion d’atteinte ganglionnaire à l’échographie ; – la possibilité d’une surveillance prolongée. Pas de bénéfice prouvé du curage ganglionnaire prophylactique: permet une analyse plus précise du stade de la maladie

Indications de la totalisation isotopique. Consensus : pas de totalisation isotopique car pas de bénéfice démontré pour: Patients à très faible risque évolutif : pT ≤ 1 10 mm, unifocal, N0-Nx, M0-Mx Consensus : totalisation isotopique par au moins 3 700 MBq (100 mCi) d’iode 131 après sevrage en hormones thyroïdiennes Patients à haut risque évolutif : exérèse tumorale incomplète non ré-opérable ou exérèse tumorale complète mais risque important de récidive ou de mortalité : grosse tumeur et/ou extension extra thyroïdienne (T3 et T4), extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T, tout N, M1). Pas de consensus : nécessité de la totalisation isotopique ? quelle activité ? quelle stimulation ? Patient à faible risque: à discuter au cas par cas en RCPO

Médicaments à interrompre avant l’irathérapie. MEDICAMENTS: DELAI DE SEVRAGE RECOMMANDE Hormones thyroïdiennes 2 semaines pour L-T3 (tri-iodothyronine) 3 à 6 semaines pour L-T4 (tétra-iodo-thyronine) Sirop, vitamines, préparations nutritives contenant de l’iodure de sodium, fruits de mer: 1 à 2 semaines selon l’abondance en iode. Médicaments contenant de l’iode (amiodarone) Plusieurs mois voire quelques années Topiques iodés (bétadine, collyres…) 1 à 2 semaines PRODUITS DE CONTRASTE RADIOLOGIQUES Hydrosolubles 3-4 semaines Liposolubles per os (cholécystographie) 3 mois Produits huileux (ex. bronchographie) 6 –12 mois Myélographie 2 – 10 ans

Modalités de la totalisation isotopique. Administration après défreination hypophysaire Ou sous TSH recombinante (AMM pour formes de bon pronostic: (pT1-T2, N0-N1) (Thyrogen: 2 injections 48 et 24 h avant l’iode 131)

HORMONOTHERAPIE INITIALE But: ramener la TSH : – limite inférieure des normes(entre 0,1 et 0,5 mU/l) en cas de cancers de bon pronostic (T1 et 2, N0-Nx, M0, épithéliomas papillaires ou vésiculaires bien différenciés) ; –inférieure ou égale à 0,1 mU/l en cas de cancers de moins bon pronostic (T3 et 4, extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T,tout N, M1), histologie défavorable (épithéliomas àcellules hautes, sclérosants diffus, oncocytaires, insulaires,vésiculaires peu différenciés).

HORMONOTHERAPIE ULTERIEURE À distance de l’éventuel traitement radio-isotopique, après échographie cervicale, évaluation de la Tg sous RTSH entre le 6e et le 12e mois : – chez les patients en rémission et à faible risque de récidive, : TSH= 0,3 à 2 mU/l ; – chez les patients en rémission mais ayant un cancer de moins bon pronostic, limite inférieure des normes(0,1 à 0,5 mU/l) durant 5 à 10 ans ; – chez les patients non guéris, la TSH une valeur inférieure à 0,1 mU/l.

SURVEILLANCE CANCER Evaluation à 6 à 12 mois: TSH T3L Tg et AcTg sous RhTSH Echographie cervicale: Si le bilan est négatif, surveillance allégée annuelle palpation, TSH et Tg et traitement substitutif non freinateur

Administration du Levothyrox de 2 à 2,5 μg/kg/j en traitement freinateur, de 1,6 à 2 μg/kg/j en traitement substitutif Surveillance biologique: 6 semaines à 2 mois après modification de posologie +++ Surveillance TSH +++ (réserver la T4L à des cas particuliers (observance thérapeutique) , T3L quasiment jamais indiqué sauf surveillance de TTT freinateur dans K ou cas particulier) Si les doses sont > 2,5µg/kg: observance? Maladie coeliaque? Interférence médicamenteuse?

Administration du Levothyrox Lors de la surveillance, en cas d’anomalie de TSH en l’absence de signes cliniques savoir attendre avant de modifier le traitement: facteurs intercurrents (infections, oublis, diminution d’absorption transitoire etc…)